楊玥，連斌△，王軒，斯璐，遲志宏，盛錫楠，毛麗麗，崔傳亮,，郭軍,（北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院 北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所.黑色素瘤與肉瘤內(nèi)科；.泌尿腫瘤內(nèi)科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142）

黑色素瘤是一種侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差的惡性腫瘤，其發(fā)病率在逐年上升[1]。隨著免疫治療的不斷發(fā)展，晚期黑色素瘤患者疾病緩解率及無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）得到明顯改善[2]，抗PD-1單抗治療逐步成為晚期皮膚型黑色素瘤的一線治療方案[3]。與高加索人種不同，肢端型和黏膜型黑色素瘤在亞裔人種中更為常見[4]，且預(yù)后更差[5]。對(duì)于肢端型、黏膜型及眼部黑色素瘤，免疫單藥治療的客觀有效率（objective response rate，ORR）低，患者生存期（overall survival，OS）改善有限[6]。同時(shí)，對(duì)于免疫治療進(jìn)展的晚期黑色素瘤患者，尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案推薦[7]。因此，尋找更好的聯(lián)合治療方案迫在眉睫。化療曾廣泛應(yīng)用于黑色素瘤的治療中，且在免疫治療進(jìn)展后的晚期黑色素瘤患者中也表現(xiàn)出一定的療效[8]?；熉?lián)合抗血管生成藥物如貝伐珠單抗在肢端型、黏膜型黑色素瘤中具有一定的療效[9]；此外，化療聯(lián)合免疫治療在非小細(xì)胞肺癌、膽管癌、鼻咽癌等腫瘤中可顯著提高患者疾病緩解率及PFS[10-12]。本研究探討抗PD-1 單抗聯(lián)合化療及貝伐珠單抗治療晚期黑色素瘤的療效和安全性，為晚期黑色素瘤特別是肢端型、黏膜型黑色素瘤的聯(lián)合治療策略提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年4月至2021年6月在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院接受抗PD-1單抗聯(lián)合化療及抗血管生成藥物（貝伐珠單抗）治療的14例不可切除的晚期黑色素瘤患者的臨床資料，包括病理、既往治療、基因檢測(cè)、輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、不良反應(yīng)、生存隨訪等數(shù)據(jù)?；颊邚?fù)查評(píng)效方法主要包括：頭顱、胸部、腹盆腔CT或核磁共振等影像學(xué)檢查，影像學(xué)結(jié)果按照RECIST 1.1進(jìn)行評(píng)估；不良反應(yīng)按照CTCAE 5.0進(jìn)行評(píng)估。

患者抗PD-1 單抗治療方案為特瑞普利單抗（3 mg/kg Q2w）/帕博麗珠單抗（2 mg/kg Q3w），規(guī)律應(yīng)用直至疾病進(jìn)展?；煼桨赴ㄌ婺虬罚?00 mg/m2d1～5）±順鉑（75 mg/m2，分d1～3）/白蛋白結(jié)合型紫杉醇（260 mg/m2，分d1、d8）及貝伐珠單抗（5 mg/kg Q2w）,應(yīng)用至疾病進(jìn)展，根據(jù)化療耐受情況，一般不超過6～8 個(gè)周期，貝伐珠單抗規(guī)律應(yīng)用直至疾病進(jìn)展，每8周進(jìn)行抗腫瘤效果評(píng)估。

本研究主要研究終點(diǎn)為PFS，次要研究終點(diǎn)為ORR、疾病控制率（disease control rate,DCR）、OS和安全性。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于性別、ECOG 評(píng)分、原發(fā)部位、基因檢測(cè)、治療線數(shù)、腫瘤分期等分類變量用頻數(shù)進(jìn)行描述；對(duì)于年齡等連續(xù)變量用中位數(shù)進(jìn)行描述；利用Kaplan-Meier法進(jìn)行總體和亞組的生存曲線分析，利用Log-Rank 檢驗(yàn)對(duì)各組間生存曲線進(jìn)行顯著性分析，以P＜0.05或P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征

本研究共納入晚期黑色素瘤患者14 例，其中男性6例、女性8例；中位年齡54.5歲（33～67歲）。病理類型：皮膚型2 例，非皮膚型12 例，其中眼部脈絡(luò)膜黑色素瘤1例。2例患者攜帶NRAS基因突變。所有患者均為Ⅳ期，其中9 例合并肺轉(zhuǎn)移，9 例合并肝轉(zhuǎn)移，5例合并腦轉(zhuǎn)移。超過半數(shù)的患者為二線及以上治療，包括3 例二線治療，1 例三線治療，2 例四線治療，2 例五線治療，且既往均接受過免疫治療。本次治療化療方案中9 例患者使用了替莫唑胺，4 例使用順鉑，4例使用白蛋白結(jié)合型紫杉醇。一半患者既往接受過免疫治療，均應(yīng)用過抗PD-1單抗，其中1例患者既往應(yīng)用過抗PD-L1 單抗。9 例患者既往接受過抗血管藥物治療，包括貝伐珠單抗、阿昔替尼、阿帕替尼、恩度、安羅替尼、倫伐替尼等；9 例患者既往接受過化療。11 例存在3 個(gè)及以上器官的轉(zhuǎn)移。本次治療前8 例患者乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）超過正常范圍。見表1。

表1 14例黑色素瘤患者的臨床資料

2.2 療效分析

截止至2021 年6 月28 日，中位隨訪時(shí)間為5.50個(gè)月（95%CI：0～13.12 個(gè)月）。整體患者的中位PFS為7.43 個(gè)月（95%CI：3.07～11.79 個(gè)月，圖1A），中位OS為13.50個(gè)月（95%CI：5.19～21.81個(gè)月，圖1B），中位起效時(shí)間為1.5 個(gè)月，其中腦轉(zhuǎn)移患者的中位PFS為4.07個(gè)月（95%CI：2.05～6.09個(gè)月）。

化療方案：包含替莫唑胺患者的中位PFS為4.07個(gè)月（95%CI：3.37～4.77月），包含白蛋白結(jié)合型紫杉醇患者的中位PFS尚未達(dá)到，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.752）。

一線治療患者的中位PFS尚未達(dá)到，二線及以上治療患者的中位PFS 為2.13 個(gè)月（95%CI：0～5.67 個(gè)月），從曲線上看一線治療患者的中位PFS 長(zhǎng)于二線及以上治療患者，但兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.197，圖2A）。

8 例LDH 水平升高患者的中位PFS 為4.07 個(gè)月（95%CI：1.45～6.70個(gè)月）；6例LDH水平正?；颊叩闹形籔FS 同樣未達(dá)到，其中位PFS 長(zhǎng)于LDH 異常的患者（P=0.194，圖2B）。

14例患者均可行療效評(píng)估。4 例患者達(dá)到PR，8 例患者最佳評(píng)效為SD?；颊哒wORR 為28.6%（4例），DCR為85.7%（12例）。4例最佳療效為PR的患者中，皮膚型、黏膜型和肢端型各1 例，原發(fā)不明1 例；2 例用白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療，2 例使用替莫唑胺聯(lián)合順鉑治療；合并肺轉(zhuǎn)移3 例，合并肝轉(zhuǎn)移2例，合并腦轉(zhuǎn)移1例；2例為一線治療，1例為二線治療，1例為五線治療；為免疫治療后進(jìn)展。8例最佳療效為SD 的患者中，合并肺轉(zhuǎn)移5 例，合并腦轉(zhuǎn)移3例。

2.3 安全性分析

絕大部分（12/14）患者出現(xiàn)1～2 級(jí)不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)包括：血細(xì)胞減少9 例、白細(xì)胞減少8 例、血小板減少3例、消化道反應(yīng)6 例、蛋白尿4例、膽紅素升高3 例、手足綜合征3 例以及脫發(fā)1 例。其中，1例患者出現(xiàn)了3度白細(xì)胞減少和血小板減少，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。整體而言，化療聯(lián)合抗PD-1 單抗和貝伐珠單抗安全性在可接受范圍內(nèi)，治療耐受好。無治療相關(guān)死亡事件發(fā)生。

3 討論

免疫治療已逐步成為晚期皮膚型黑色素瘤的一線治療方案[13]。中國(guó)黑色素瘤患者主要以黏膜型和肢端型為主，既往研究結(jié)果[14]表明，抗PD-1單抗單藥治療的中位PFS 為2.8 個(gè)月，中位OS 為12.1 個(gè)月，ORR 為16.7%，低于歐美國(guó)家的數(shù)據(jù)。而且，免疫治療進(jìn)展后的晚期黑色素瘤患者無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案推薦。因此，亟待尋找新的聯(lián)合方案。

免疫治療出現(xiàn)前，化療廣泛應(yīng)用于黑色素瘤患者的治療，單藥替莫唑胺治療晚期黑色素瘤患者的中位PFS為1.9個(gè)月，ORR約為15%[15]；單藥白蛋白結(jié)合型紫杉醇中位PFS為4.8個(gè)月，ORR為15%[16]，單藥化療的效果有限。有研究結(jié)果[17]表明，化療可以增加腫瘤細(xì)胞的免疫原性，誘導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)，聯(lián)合免疫治療會(huì)引起腫瘤微環(huán)境中細(xì)胞組成的改變，促進(jìn)CD8+和CD4+T 細(xì)胞浸潤(rùn)，增加CD8/Foxp3 T 細(xì)胞比率，進(jìn)一步提高晚期黑色素瘤患者的ORR；IFN-α 聯(lián)合達(dá)卡巴嗪治療方案中28%的患者獲得完全或部分緩解，28%的患者病情穩(wěn)定[18]。貝伐珠單抗是一種血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑，可以抑制DC成熟和調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞內(nèi)皮轉(zhuǎn)運(yùn)[19]。既往研究[20]表明，化療聯(lián)合靶向治療在免疫治療進(jìn)展后晚期黑色素瘤患者中也表現(xiàn)出一定的有效性和安全性。同時(shí)，抗血管生成藥物可以增加腫瘤內(nèi)CD8+T 細(xì)胞活性，增強(qiáng)細(xì)胞因子分泌能力，聯(lián)合免疫治療會(huì)提高抗腫瘤療效[21]，化療聯(lián)合抗血管生成藥物及抗PD-1單抗可能會(huì)進(jìn)一步增加抗腫瘤治療的效果。

從本研究結(jié)果來看，化療聯(lián)合抗PD-1 單抗和貝伐珠單抗在晚期黑色素瘤患者治療的中位PFS 為7.43個(gè)月，中位OS為13.50個(gè)月，ORR為28.6%，DCR為85.7%。既往研究[22]表明，替莫唑胺聯(lián)合抗PD-1單抗治療晚期黑色素瘤的中位PFS 為4.3 個(gè)月，ORR為24.2%，DCR 為60.6%，而抗PD-1 單抗單藥治療中國(guó)晚期黑色素瘤患者中位PFS 為2.8 個(gè)月，ORR 為16.7%，均為更低[14]。本研究結(jié)果提示，化療聯(lián)合抗PD-1 單抗和貝伐珠單抗延長(zhǎng)了晚期黑色素瘤患者中位PFS 和中位OS，改善了ORR。目前，免疫治療后進(jìn)展的多線治療的晚期黑色素瘤患者通常預(yù)后較差[23]，且無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，值得注意的是，本研究中二線及以上治療患者中位PFS 為2.13 個(gè)月（95%CI：0～5.67個(gè)月），雖然兩者之間差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.197），但從曲線上看一線治療患者的中位PFS 長(zhǎng)于二線及以上治療的患者。既往研究[24-25]表明，晚期黑色素瘤患者LDH高通常意味著腫瘤負(fù)荷高、預(yù)后差。本研究還發(fā)現(xiàn)，生存曲線中LDH正?；颊叩闹形籔FS 長(zhǎng)于LDH 異常的患者，但兩者之間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.194）。原因可能是樣本量小造成了偏倚，但說明一線治療、LDH正常患者的中位PFS改善更為明顯。

本研究納入了免疫治療、抗血管生成藥物治療、化療進(jìn)展后的晚期黑色素瘤患者，患者均為Ⅳ期、且35.7%合并腦轉(zhuǎn)移，患者分期晚、腫瘤負(fù)荷大。在14例患者中，2例最佳療效為PR、4例最佳療效為SD的患者為抗PD-1 單抗治療后進(jìn)展，這提示了既往免疫治療失敗的部分患者仍能從中獲益。腦轉(zhuǎn)移在黑色素瘤患者中常見，通常提示預(yù)后較差，直接導(dǎo)致了60%～70%患者死亡，既往研究[26]中全身治療有效率約5.0%，全腦放療的中位OS 約3 個(gè)月。本研究中合并腦轉(zhuǎn)移的患者中，1 例最佳療效為PR，3 例最佳療效為SD，中位PFS 為4.07 個(gè)月（95%CI：2.05～6.09 個(gè)月），提示此聯(lián)合方案治療腦轉(zhuǎn)移患者是有效的。同時(shí)2/9 例合并肝轉(zhuǎn)移的患者的最佳療效為PR。既往研究結(jié)果[27]表明，肝轉(zhuǎn)移是晚期黑色素瘤患者預(yù)后差的一個(gè)危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果表明，化療聯(lián)合抗PD-1 單抗、貝伐珠單抗治療方案對(duì)肝轉(zhuǎn)移的患者也有一定的療效。

本研究的治療相關(guān)不良反應(yīng)和既往化療研究結(jié)果[22,28]類似，不良反應(yīng)發(fā)生率較替莫唑胺聯(lián)合抗PD-1單抗略有增加，但絕大多數(shù)均為1～2度。主要不良反應(yīng)包括白細(xì)胞減少、血小板減少、消化道反應(yīng)、膽紅素升高。1例患者出現(xiàn)了3度不良反應(yīng)為白細(xì)胞減少和血小板減少。所有的不良反應(yīng)都是可控的，且無治療相關(guān)死亡發(fā)生。

本研究樣本量少，隨訪時(shí)間短，一些安全數(shù)據(jù)并不完整，影響研究結(jié)論的效力。但本研究首次分析了化療聯(lián)合抗PD-1單抗和貝伐珠單抗在晚期黑色素瘤患者治療中的有效性和安全性，有望為肢端型和黏膜型黑色素瘤的聯(lián)合治療策略提供思路，值得進(jìn)一步臨床研究。