何龍， 江昊， 林鵬， 莫海兵， 謝恬， 林章雅

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia, PTN)是一種以面部發(fā)作性、間歇性的劇烈疼痛為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，通常為單側(cè)面部發(fā)作，呈閃電樣或刀割樣短暫而劇烈的疼痛，以上頜支和下頜支發(fā)作為主[1]。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率為52.2/100 000，好發(fā)年齡為40～70歲，女性多于男性[2]。初期口服卡馬西平片等藥物可控制疼痛，但隨著病程進(jìn)展，藥物控制疼痛的效果不理想[3]。PTN的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有微血管壓迫學(xué)說(shuō)、神經(jīng)變性學(xué)說(shuō)、癲癇學(xué)說(shuō)等[4]?；谘軌浩葘W(xué)說(shuō)，微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)已被廣泛地運(yùn)用于PTN的外科治療[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，接受MVD的患者術(shù)后2 a內(nèi)的疼痛緩解率為60%～78%，臨床上仍存在術(shù)后疼痛無(wú)緩解或復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，且相關(guān)研究的隨訪時(shí)間較短，對(duì)遠(yuǎn)期療效的報(bào)道較少[6]。MVD術(shù)前需評(píng)估三叉神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，部分患者行三叉神經(jīng)水成像檢查未發(fā)現(xiàn)明確血管壓迫的證據(jù)，對(duì)于這部分患者行顯微外科手術(shù)的遠(yuǎn)期療效存在爭(zhēng)議[7]。本研究回顧性分析PTN水成像“陰性”患者行顯微外科手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，并對(duì)其術(shù)前相關(guān)影響因素與遠(yuǎn)期療效的關(guān)系進(jìn)行分析，為PTN患者的個(gè)體化治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月—2016年1月264例PTN行顯微外科手術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18周歲；(2)PTN的診斷嚴(yán)格按照國(guó)際頭痛疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第3版(ICHD-Ⅲ) PTN診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(3)首次行顯微外科手術(shù)；(4)藥物治療效果差或者不能耐受藥物治療；(5)術(shù)前均行顱腦CT、三叉神經(jīng)水成像檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；(2)資料不完整；(3)合并其他顱神經(jīng)疾病或其他嚴(yán)重疾??；(4)既往行三叉神經(jīng)毀損術(shù)或開(kāi)顱手術(shù)；(5)失訪；(6)雙側(cè)三叉神經(jīng)痛。通過(guò)篩選，最終納入122例患者(圖1)，其中男性44例，女性78例；年齡(58.4±11.9)歲(28～87歲)；疼痛位于左側(cè)者52例，右側(cè)者70例；術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分為4～10分，平均8(7，9)分；病程1個(gè)月～20 a，平均4.5(2.0，8.0)a。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)委員審核批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)技審〔2015〕084-2號(hào)]，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

圖1 患者入組流程圖Fig.1 Flow chart of screening enrollent

1.2 水成像影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有的患者在術(shù)前均行顱腦三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(three-dimensional time of flight magnetic resonance angiography, 3D-TOF-MRA)和三維快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)成像(three-dimensional fast imaging employing steady state acquisition, 3D-FIESTA)掃描。磁共振檢查使用美國(guó)GE公司SIGNA INFINITY TWINSPEED 1.5 T磁共振掃描儀，8通道頭-頸聯(lián)合線圈。根據(jù)血管連續(xù)性走行及血管重建技術(shù)，從不同層面和角度來(lái)判斷血管與三叉神經(jīng)的位置關(guān)系[9]：(1)壓迫關(guān)系為2個(gè)以上層面顯示神經(jīng)與鄰近的血管之間有接觸，且至少有1個(gè)方位顯示神經(jīng)血管接觸部位有神經(jīng)受壓、變形或移位。(2)接觸關(guān)系為2個(gè)以上層面顯示神經(jīng)與鄰近的血管接觸。(3)可疑接觸為僅在1個(gè)層面上顯示神經(jīng)與血管接觸。(4)無(wú)接觸為各層面均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)與鄰近血管接觸。水成像提示三叉神經(jīng)與鄰近血管為壓迫關(guān)系或接觸關(guān)系，且與癥狀側(cè)相符即為水成像“陽(yáng)性”，否則為水成像“陰性”。

1.3 手術(shù)方法 采用枕下外側(cè)乙狀竇后入路，術(shù)中顯露乙狀竇-橫竇夾角、乙狀竇后內(nèi)側(cè)緣、橫竇下緣，打開(kāi)小腦水平裂池，緩慢釋放腦脊液至小腦松弛，使之在“無(wú)牽拉”技術(shù)下施行顯微操作。探查三叉神經(jīng)根全程，重點(diǎn)關(guān)注三叉神經(jīng)感覺(jué)根入腦干處與周邊解剖關(guān)系密切的小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、巖靜脈屬支等血管關(guān)系，以及其可能在三叉神經(jīng)根腹前方的手術(shù)顯露死角。術(shù)中均采用Teflon棉進(jìn)行減壓，針對(duì)術(shù)中未見(jiàn)責(zé)任血管(包括僅見(jiàn)蛛網(wǎng)膜粘連)或減壓困難者，則加行三叉神經(jīng)感覺(jué)根部分切斷術(shù)(partial rhizotomy， PR)。

1.4 觀察指標(biāo)與隨訪

1.4.1 VAS評(píng)分 取一10 cm長(zhǎng)的標(biāo)尺，標(biāo)尺兩端分別標(biāo)注0和10分(0分表示沒(méi)有疼痛，10分表示最劇烈疼痛)?；颊吒鶕?jù)自身的疼痛程度在線段上做出標(biāo)記。

1.4.2 巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(barrow neurological institute， BNI)面部疼痛分級(jí) Ⅰ級(jí)：無(wú)疼痛、不用服藥；Ⅱ級(jí)：偶有疼痛、無(wú)需服藥；Ⅲ級(jí)：時(shí)有疼痛、藥物控制滿意；Ⅳ級(jí)：時(shí)有疼痛、藥物只能部分控制；Ⅴ級(jí)：疼痛劇烈、藥物無(wú)法控制[10]。

1.4.3 療效評(píng)估 (1)近期療效：評(píng)估患者術(shù)后1周的BNI分級(jí)是否為Ⅰ級(jí)；(2)遠(yuǎn)期療效：評(píng)估術(shù)后隨訪5 a以上的BNI分級(jí)，評(píng)估結(jié)果為治愈(Ⅰ級(jí))或未治愈(Ⅱ～Ⅴ級(jí))。

1.4.4 隨訪 電話隨訪，截至2021年2月。隨訪時(shí)間60～95個(gè)月，平均73(67，84)個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 一般特征 122例中，水成像“陽(yáng)性” 81例，“陰性” 41例。單純行MVD者106例，治愈79例；水成像“陽(yáng)性”組加行三叉神經(jīng)感覺(jué)根PR 5例，治愈4例，出現(xiàn)并發(fā)癥2例(均為面部麻木)；水成像“陰性”組加行三叉神經(jīng)感覺(jué)根PR 11例，治愈7例，出現(xiàn)并發(fā)癥8例(其中面癱1例，面部麻木7例)。

2.2 術(shù)中責(zé)任血管所見(jiàn) 根據(jù)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將PTN患者分為水成像“陽(yáng)性”組(n=81)和水成像“陰性”組(n=41)。術(shù)前水成像“陽(yáng)性”組中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管為單根者47例，多根者33例，未發(fā)現(xiàn)血管壓迫者1例。術(shù)前水成像“陰性”組中，術(shù)中責(zé)任血管為單根者22例，多根者9例，未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管者10例(表1)。

表1 水成像“陽(yáng)性”組與“陰性”組術(shù)中所見(jiàn)責(zé)任血管

2.3 療效和并發(fā)癥比較 水成像“陽(yáng)性”組與水成像“陰性”組在性別、年齡、側(cè)別、病程、術(shù)前VAS評(píng)分、高血壓病及糖尿病史等因素的分布比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。水成像“陽(yáng)性”組治愈率高于“陰性”組，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。水成像“陽(yáng)性”組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥13例(聽(tīng)力減退1例、切口感染3例、腦脊液漏 1例、顱內(nèi)感染3例、口周皰疹3例、面部麻木2例)，聽(tīng)力減退患者及1例面部麻木患者在隨訪時(shí)癥狀仍未明顯改善，其余11例治療后均好轉(zhuǎn)。水成像“陰性”組中出現(xiàn)并發(fā)癥14例(面癱1例、切口感染1例、顱內(nèi)感染1例、面部麻木11例)，隨訪時(shí)仍有10例遺留不同程度面部麻木，其余4例治療后均改善。所有遺留面部麻木的患者均表示對(duì)術(shù)后遺留癥狀可以接受。考慮加行三叉神經(jīng)感覺(jué)根PR對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，采用分層χ2檢驗(yàn)，結(jié)果提示：?jiǎn)渭冃蠱VD者，水成像“陰性”組的術(shù)后并發(fā)癥高于“陽(yáng)性”組，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(20.0%vs14.5%，P=0.559)；加行三叉神經(jīng)感覺(jué)根PR者，水成像“陰性”組術(shù)后并發(fā)癥高于“陽(yáng)性”組，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(72.7%vs40.0%，P=0.299)。

2.4 水成像“陰性”組遠(yuǎn)期療效的術(shù)前獨(dú)立影響因素分析 水成像“陰性”組遠(yuǎn)期無(wú)痛率為 65.9%，根據(jù)患者治愈情況將水成像“陰性”PTN患者分成治愈組和未治愈組。治愈組與未治愈組的年齡、術(shù)前VAS評(píng)分因素比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余術(shù)前因素比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。將兩組間P<0.1的術(shù)前因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡<55歲、VAS評(píng)分≤8分是遠(yuǎn)期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值(95% CI)分別為10.022(1.604～62.603)和10.953(2.059～320.060)(表4)。

表2 水成像“陽(yáng)性”組和“陰性”組患者術(shù)前一般資料、療效比較

表3 水成像“陰性”組中治愈組和未治愈組患者術(shù)前一般資料比較

表4 水成像“陰性”組患者遠(yuǎn)期療效的術(shù)前影響因素二元logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

目前PTN的手術(shù)治療主要有顯微外科手術(shù)、球囊壓迫、射頻熱凝、伽瑪?shù)斗派浼八幬锶嫔窠?jīng)毀損術(shù)等[11-12]。顯微外科手術(shù)是目前治療PTN最有效的方法，具有感覺(jué)障礙風(fēng)險(xiǎn)低、療效確切、持久等優(yōu)點(diǎn)[13]。但同時(shí)也因其為開(kāi)顱手術(shù)，更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，例如死亡、腦出血或腦梗死、腦膜炎、顱神經(jīng)麻痹、聽(tīng)力下降等，因此，術(shù)前患者手術(shù)適應(yīng)證的選擇尤為重要[14]。顯微外科手術(shù)治療PTN的短期有效率可高達(dá)90%以上，隨著近年來(lái)顯微外科手術(shù)的普及及相關(guān)研究增多，三叉神經(jīng)顯微外科手術(shù)后遠(yuǎn)期療效仍存在爭(zhēng)議[15-17]。BENDTSEN等[18]的大樣本研究顯示，MVD后62%～89%的患者在隨訪中(3～11 a)無(wú)疼痛；而DANYLUK等[19]的研究提到，MVD治療PTN仍有約25%患者2 a內(nèi)復(fù)發(fā)，而后每年的復(fù)發(fā)率為4%，即使在手術(shù)很成功的情況下，術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)仍較為常見(jiàn)。本研究術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)5 a，遠(yuǎn)期隨訪時(shí)治愈率為 65.9%，水成像“陰性”組的治愈率雖較“陽(yáng)性”組(77.8%)低，但兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前水成像“陰性”患者行顯微外科手術(shù)仍可取得較好的遠(yuǎn)期療效。而既往研究[20]認(rèn)為，術(shù)前MR檢查陰性結(jié)果是MVD遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，術(shù)前MR檢查未發(fā)現(xiàn)血管神經(jīng)壓迫的患者，其遠(yuǎn)期療效較差。這可能是由于本研究中對(duì)術(shù)中未見(jiàn)責(zé)任血管或減壓困難的患者加行三叉神經(jīng)感覺(jué)根PR，從而提高了水成像“陰性”組術(shù)后的遠(yuǎn)期療效。

本研究中，兩組最常見(jiàn)的動(dòng)脈和靜脈責(zé)任血管分別是小腦上動(dòng)脈和巖靜脈，與文獻(xiàn)[21]一致。值得一提的是，術(shù)前水成像“陰性”組術(shù)中僅24.4%的患者未見(jiàn)責(zé)任血管。一方面,可能是由于本研究將術(shù)前水成像三叉神經(jīng)與血管可疑接觸者納入“陰性”組；另一方面，在水成像“陰性”組術(shù)中發(fā)現(xiàn)的責(zé)任血管中以巖靜脈居多，而水成像技術(shù)在識(shí)別靜脈壓迫方面存在局限性。在張瓊等[22]的研究中也提到，MR作為PTN術(shù)前唯一的特異性檢查，對(duì)靜脈壓迫檢出的特異度有待進(jìn)一步提高。在術(shù)后并發(fā)癥方面，考慮加行三叉神經(jīng)感覺(jué)根PR必然增加術(shù)后遺留面部麻木并發(fā)癥的發(fā)生，因此對(duì)其進(jìn)行分層χ2檢驗(yàn)。結(jié)果提示：在單行MVD 與加行三叉神經(jīng)感覺(jué)根PR患者中,水成像“陰性”組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均與“陽(yáng)性”組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。水成像“陰性”組術(shù)后并發(fā)癥主要為面部麻木，通過(guò)5 a以上的隨訪，所有的患者均表示，相比于術(shù)前的疼痛，術(shù)后遺留的麻木癥狀可以接受，且不影響日常生活，三叉神經(jīng)感覺(jué)根PR仍為一種有效且安全的外科治療方法[23]。牛紀(jì)杰等[24]的研究也認(rèn)為，對(duì)于術(shù)中無(wú)明顯責(zé)任血管壓迫者，盡管存在遺留術(shù)后面部麻木的風(fēng)險(xiǎn)，仍建議行三叉神經(jīng)感覺(jué)根PR。

水成像“陰性”組的單因素研究中顯示，性別、發(fā)病側(cè)別和病程可能與遠(yuǎn)期療效無(wú)關(guān)，與郭賢放等[25]的研究結(jié)果一致。而張文斗等[6]的研究認(rèn)為，病程>5 a復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是病程<5 a患者的6倍，早期手術(shù)治療效果滿意。在多因素二元logistic回歸分析中，手術(shù)時(shí)年齡<55歲、術(shù)前VAS評(píng)分≤8分是PTN術(shù)后遠(yuǎn)期療效不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡大者遠(yuǎn)期療效好，可能與老年患者更容易獲得良好的手術(shù)視野和充足的手術(shù)空間，實(shí)現(xiàn)更加充分的減壓有關(guān)；也可能是由于老年人進(jìn)行性的腦萎縮使后顱窩空間增大，從而減輕了血管和神經(jīng)的壓迫。秦磊等[26]的研究也發(fā)現(xiàn)，高齡患者M(jìn)VD術(shù)后可獲得更好的療效。既往的研究較少評(píng)估患者術(shù)前VAS評(píng)分，對(duì)于術(shù)前疼痛癥狀的分類，主要將其分為典型與不典型，而VAS評(píng)分低的患者可能更多具有不典型的疼痛癥狀。不典型PTN患者行MVD療效較典型者差[27]。

必須指出的是，本研究仍存在許多局限性：首先術(shù)前水成像“陰性”的PTN選擇沒(méi)有客觀、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。其次，患者的資料來(lái)自單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尚缺乏多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。再次，本研究病例數(shù)較少，需要更多樣本以增加結(jié)果的可靠性。最后，本研究主要對(duì)PTN顯微外科手術(shù)后的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪，未動(dòng)態(tài)觀察術(shù)后療效。