中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，其病原體為人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)，亦稱(chēng)艾滋病病毒。AIDS是影響公眾健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組牽頭，于2005年制訂了我國(guó)《艾滋病診療指南》(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”)第一版，2011年、2015年和2018年分別進(jìn)行了更新[1]。2021年版指南是在2018年版指南的基礎(chǔ)上，參照國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展修訂而成。

1 流行病學(xué)

1.1 流行現(xiàn)況

聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署(The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS，UNAIDS)估計(jì)，截至2020年底，全球現(xiàn)存HIV/AIDS患者3770萬(wàn)，當(dāng)年新發(fā)HIV感染者150萬(wàn)，2750萬(wàn)人正在接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(anti-retroviral therapy，ART；俗稱(chēng)“雞尾酒療法”)[2]。2021年6月8日，聯(lián)合國(guó)“到2030年終結(jié)艾滋病流行的政治宣言”承諾：將預(yù)防作為優(yōu)先事項(xiàng)，確保至2025年，有效的AIDS綜合預(yù)防方案涵蓋95%存在HIV感染風(fēng)險(xiǎn)者；承諾2030年前實(shí)現(xiàn)“三個(gè)95%”目標(biāo)，即95%的HIV感染者能得到確診，95%的確診者能獲得ART，以及95%的接受治療者體內(nèi)病毒得到抑制；承諾2025年之前消除HIV母嬰傳播；承諾至2025年，將每年新增HIV感染病例控制在37萬(wàn)以下，將每年AIDS死亡病例控制在25萬(wàn)以下，并消除與HIV相關(guān)的一切形式的污名化與歧視，實(shí)現(xiàn)至2030年終結(jié)艾滋病流行的目標(biāo)[3]。

1.2 傳染源

傳染源為HIV感染者和AIDS患者。HIV主要存在于傳染源的血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液、羊水和乳汁等體液中。

1.3 感染和傳播途徑

經(jīng)性接觸(包括不安全的同性、異性和雙性性接觸)，經(jīng)血液及血制品(包括共用針具靜脈注射毒品，不安全、不規(guī)范的介入性醫(yī)療操作，紋身等)，經(jīng)母嬰傳播(包括宮內(nèi)感染、分娩時(shí)和哺乳傳播)。

高風(fēng)險(xiǎn)人群主要有男男性行為者(men who have sex with men，MSM)、靜脈注射毒品者、與HIV/AIDS患者有性接觸者、多性伴者、性傳播感染(sexually transmitted infection，STI)者。

1.4 疫情報(bào)告

推行AIDS自愿咨詢(xún)和檢測(cè)(voluntary counselling and testing，VCT)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者應(yīng)遵照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制中心報(bào)告疫情，按照乙類(lèi)傳染病管理，并采取相應(yīng)措施。

1.5 患者管理

遵循隱私保密原則，加強(qiáng)對(duì)HIV/AIDS患者的隨訪，及時(shí)給予規(guī)范的綜合治療，包括ART和對(duì)癥支持治療，提供必要的心理和醫(yī)學(xué)咨詢(xún)(包括預(yù)防HIV/AIDS患者繼續(xù)傳播HIV的知識(shí)與措施)等全程管理措施。

1.6 預(yù)防措施

正確使用安全套，采取安全的性行為；不吸毒，不共用針具；推行無(wú)償獻(xiàn)血，對(duì)獻(xiàn)血人群進(jìn)行HIV篩查；加強(qiáng)醫(yī)院感控管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，控制醫(yī)院交叉感染，預(yù)防職業(yè)暴露與感染；控制母嬰傳播；對(duì)HIV/AIDS患者的配偶和性伴、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴(lài)者，以及HIV/AIDS患者所生的子女，進(jìn)行HIV相關(guān)檢測(cè)，并提供相應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)。對(duì)于感染HIV的高風(fēng)險(xiǎn)人群，在知情同意及高依從性前提下提供抗病毒藥物以進(jìn)行相應(yīng)的暴露前預(yù)防(pre-exposure prophylaxis，PrEP)和暴露后預(yù)防(post-exposure prophylaxis，PEP)。

2 病原學(xué)特征

HIV在病毒分類(lèi)學(xué)上屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類(lèi)慢病毒組，為直徑100～120 nm的球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成。核心由衣殼蛋白(capsid protein，CA；p24)組成，衣殼內(nèi)包括兩條完全相同的病毒單股正鏈RNA、核衣殼蛋白(nucleocapsid protein，NC)和病毒復(fù)制所必需的酶類(lèi)，包括反轉(zhuǎn)錄酶(reverse transcriptase，RT；p51/p66)、整合酶(integrase，IN；p32)和蛋白酶(proteinase，PR；p10)等。病毒的最外層為包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41；包膜結(jié)構(gòu)之下為基質(zhì)蛋白(matrix protein，MA;p17)，形成病毒內(nèi)殼。

HIV分為HIV- 1和HIV- 2。HIV基因組全長(zhǎng)約9.7 kb，基因組兩端長(zhǎng)末端重復(fù)序列(long terminal repeat，LTR)發(fā)揮著調(diào)節(jié)HIV基因整合、表達(dá)和病毒復(fù)制的作用。HIV基因組含有g(shù)ag、pol和env 3個(gè)結(jié)構(gòu)基因、2個(gè)調(diào)節(jié)基因(tat反式激活因子和rev毒粒蛋白表達(dá)調(diào)節(jié)因子)和4個(gè)輔助基因(nef負(fù)調(diào)控因子、vpr病毒蛋白r、vpu病毒蛋白u(yù)和vif病毒感染因子)，其中vpu為HIV- 1型所特有，而vpx為HIV- 2型所特有。

HIV是一種變異性很強(qiáng)的病毒，各基因的變異程度不同，env基因的變異率最高。HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉(zhuǎn)錄酶無(wú)校正功能導(dǎo)致的隨機(jī)變異，病毒在體內(nèi)高頻率復(fù)制，宿主的免疫選擇壓力，病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組，以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的ART及患者依從性差是導(dǎo)致耐藥變異的重要原因。

我國(guó)以HIV- 1型為主要流行株，已發(fā)現(xiàn)有A、B(歐美B)、B’(泰國(guó)B)、C、D、F、G、H、J和K 10個(gè)亞型，還存在不同流行重組型(circulating recombinant form，CRF)和獨(dú)特重組型(unique recombinant form，URF)[4]。2015年第4次全國(guó)HIV分子流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)HIV- 1型主要流行的亞型為CRF07_BC、CRF01_AE、CRF08_BC和B亞型[5]。HIV- 2型主要集中在非洲西部區(qū)域，目前還未形成全球性擴(kuò)散，但自1999年起我國(guó)部分地區(qū)已發(fā)現(xiàn)少量HIV- 2型感染者，隨后多地報(bào)道HIV- 2型輸入性病例，值得密切關(guān)注[6]。

HIV- 1型入侵宿主的主要受體是表達(dá)于T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞，以及樹(shù)突狀細(xì)胞(dendritic cell，DC)表面的CD4分子。HIV需借助易感細(xì)胞表面的受體進(jìn)入細(xì)胞，包括第一受體(CD4，主要受體)和第二受體[趨化因子受體(CC chemokine receptor，CCR)5或趨化因子CXC亞家族受體(CXC subfamily receptor，CXCR)4等輔助受體]。根據(jù)HIV對(duì)輔助受體利用的特性將HIV分為X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受體，而X4型病毒常同時(shí)利用CXCR4、CCR5和CCR3受體。CXCR4和CCR5在不同T細(xì)胞亞群上的表達(dá)存在差異，初始T淋巴細(xì)胞(CD45RA)高表達(dá)CXCR4，而記憶性T淋巴細(xì)胞(CD45RO)高表達(dá)CCR5。巨噬細(xì)胞和DC也高表達(dá)CCR5。值得注意的是，在疾病的早期階段，HIV常利用CCR5作為輔助受體，而在疾病進(jìn)展至晚期時(shí)病毒常利用CXCR4作為輔助受體。

HIV在人體細(xì)胞內(nèi)的感染過(guò)程如下。(1)吸附、膜融合及穿入：HIV- 1感染人體后，選擇性地吸附于靶細(xì)胞的CD4受體上，在輔助受體的幫助下進(jìn)入宿主細(xì)胞。(2)反轉(zhuǎn)錄、入核及整合：細(xì)胞質(zhì)中的病毒RNA在反轉(zhuǎn)錄酶作用下，形成互補(bǔ)DNA(complementary DNA，cDNA)，在DNA聚合酶作用下形成雙鏈線性DNA。進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，在整合酶的作用下整合至宿主細(xì)胞的染色體DNA中。這種整合至宿主細(xì)胞DNA中的病毒DNA即被稱(chēng)為“前病毒”。(3)轉(zhuǎn)錄及翻譯：前病毒被活化而進(jìn)行自身轉(zhuǎn)錄時(shí)，在細(xì)胞RNA聚合酶的催化下，病毒DNA轉(zhuǎn)錄形成RNA，一些RNA經(jīng)加帽加尾成為病毒的子代基因組RNA；另一些RNA經(jīng)拼接而成為病毒mRNA，在細(xì)胞核蛋白體上轉(zhuǎn)譯成病毒的結(jié)構(gòu)蛋白(Gag、Gag-Pol和Env前體蛋白)和各種非結(jié)構(gòu)蛋白，合成的病毒蛋白在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)核糖體進(jìn)行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，產(chǎn)生子代病毒的蛋白質(zhì)和酶類(lèi)。(4)裝配、出芽及成熟：病毒的組裝是一個(gè)復(fù)雜且高度有序的過(guò)程。Gag和Gag-Pol前體蛋白與病毒子代基因組RNA在細(xì)胞膜的內(nèi)面進(jìn)行包裝，gp120和gp41轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞膜表面，與正在出芽的Gag和基質(zhì)蛋白MA相結(jié)合，通過(guò)芽生從細(xì)胞膜上獲得病毒體的包膜，形成獨(dú)立的病毒顆粒。在出芽的中期或晚期，病毒顆粒中的Gag和Gag-Pol前體蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白，包括Gag中的p17、p24、p7、p6，以及Pol中的反轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和蛋白酶。這些病毒蛋白與子代基因組RNA再進(jìn)一步組合，最后形成具有傳染性的成熟病毒顆粒。

HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對(duì)物理因素和化學(xué)因素的抵抗力較低。一般消毒劑，如碘酊、過(guò)氧乙酸、戊二醛、次氯酸鈉等對(duì)乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)有效的消毒劑，對(duì)HIV也都有良好的滅活作用。除此之外，70%的酒精也可滅活HIV，但紫外線或γ射線不能滅活HIV。HIV對(duì)熱敏感，對(duì)低溫的耐受性強(qiáng)于高溫。56 ℃處理30 min可使HIV在體外對(duì)人的T淋巴細(xì)胞失去感染性，但不能完全滅活血清中的HIV；100 ℃處理20 min可將HIV完全滅活。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查[7]

HIV/AIDS患者的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括HIV抗體檢測(cè)、HIV核酸定性和定量檢測(cè)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV耐藥檢測(cè)等。HIV- 1/2抗體檢測(cè)是HIV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，HIV核酸檢測(cè)(定性和定量)也用于HIV感染診斷。HIV抗體檢測(cè)包括篩查試驗(yàn)和補(bǔ)充試驗(yàn)，HIV補(bǔ)充試驗(yàn)包括抗體補(bǔ)充試驗(yàn)(抗體確證試驗(yàn))和核酸補(bǔ)充試驗(yàn)(核酸定性和定量檢測(cè))。HIV核酸定量和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是判斷疾病進(jìn)展、臨床用藥、療效和預(yù)后的兩項(xiàng)重要指標(biāo)；HIV耐藥檢測(cè)可為ART方案的選擇和更換提供指導(dǎo)。

3.1 HIV- 1/2抗體檢測(cè)

包括篩查試驗(yàn)和補(bǔ)充試驗(yàn)。HIV- 1/2抗體篩查方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosor-bent assay，ELISA)、化學(xué)發(fā)光或免疫熒光試驗(yàn)、快速試驗(yàn)(斑點(diǎn)ELISA和斑點(diǎn)免疫膠體金或膠體硒、免疫層析等)、簡(jiǎn)單試驗(yàn)(明膠顆粒凝集試驗(yàn))等?？贵w補(bǔ)充試驗(yàn)方法為抗體確證試驗(yàn)(免疫印跡法、條帶/線性免疫試驗(yàn)和快速試驗(yàn))。

3.1.1 篩查試驗(yàn)

陰性反應(yīng)報(bào)告HIV- 1/2抗體陰性，見(jiàn)于未被HIV感染的個(gè)體，但窗口期感染者篩查試驗(yàn)也可呈陰性反應(yīng)。若呈陽(yáng)性反應(yīng)，用原有試劑雙份(快速)/雙孔(化學(xué)發(fā)光試驗(yàn)或ELISA)或兩種試劑進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，如均呈陰性反應(yīng)，則報(bào)告為HIV抗體陰性；如一陰一陽(yáng)或均呈陽(yáng)性反應(yīng)，需進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)。

3.1.2 抗體補(bǔ)充試驗(yàn)

抗體確證試驗(yàn)無(wú)HIV特異性條帶產(chǎn)生，報(bào)告HIV- 1/2抗體陰性；出現(xiàn)條帶但不滿(mǎn)足診斷條件的報(bào)告不確定，可進(jìn)行核酸檢測(cè)或2～4周后隨訪，根據(jù)核酸檢測(cè)或隨訪結(jié)果進(jìn)行判斷。HIV- 1/2抗體確證試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，出具HIV- 1/2抗體陽(yáng)性確證報(bào)告。

3.2 CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)

CD4+T淋巴細(xì)胞是HIV感染最主要的靶細(xì)胞，HIV感染人體后，出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值倒置，細(xì)胞免疫功能受損。

目前CD4+T淋巴細(xì)胞亞群常用的檢測(cè)方法為流式細(xì)胞術(shù)，可直接獲得CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)絕對(duì)值，或通過(guò)白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)后換算為CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義：了解機(jī)體免疫狀態(tài)和病程進(jìn)展、確定疾病分期、判斷治療效果和HIV感染者的并發(fā)癥。

CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)頻率：需根據(jù)患者的具體情況由臨床醫(yī)師決定。在治療前進(jìn)行1次檢測(cè)，啟動(dòng)治療3個(gè)月后進(jìn)行1次檢測(cè)，治療后2年以?xún)?nèi)每3～6個(gè)月檢測(cè)1次(如果基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200～300個(gè)/μL，建議每3個(gè)月檢測(cè)1次；如果基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>300個(gè)/μL，建議每6個(gè)月檢測(cè)1次)。治療2年后，對(duì)于ART后體內(nèi)病毒被充分抑制，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在300～500個(gè)/μL的患者，建議每12個(gè)月檢測(cè)1次；>500個(gè)/μL的患者，可選擇性進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)。當(dāng)出現(xiàn)ART啟動(dòng)延遲、ART失敗更換藥物方案、治療過(guò)程中重復(fù)檢測(cè)病毒載量>200拷貝/mL的情況時(shí)，建議每3～6個(gè)月檢測(cè)1次。對(duì)于發(fā)生病毒學(xué)突破、出現(xiàn)AIDS相關(guān)臨床癥狀、接受可能降低CD4+T淋巴細(xì)胞治療的患者，按照臨床情況定期檢測(cè)。

CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值倒置可在長(zhǎng)期ART后出現(xiàn)不同程度的改善，與患者起始治療的時(shí)機(jī)和基礎(chǔ)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)密切相關(guān)，其變化提示患者的治療效果和免疫炎癥狀態(tài)[8]。

3.3 HIV核酸檢測(cè)

感染HIV后，病毒在體內(nèi)快速?gòu)?fù)制，血漿中可定量檢測(cè)出病毒RNA的量(病毒載量)，一般用每毫升血漿中HIV RNA的拷貝數(shù)(拷貝/mL)或國(guó)際單位(IU/mL)表示。病毒載量檢測(cè)結(jié)果低于檢測(cè)下限，表示本次試驗(yàn)未檢測(cè)出病毒載量，見(jiàn)于未感染HIV的個(gè)體、ART成功的患者或自身可有效抑制病毒復(fù)制的部分HIV感染者。病毒載量檢測(cè)結(jié)果高于檢測(cè)下限，表示本次試驗(yàn)檢測(cè)出病毒載量，可結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀及HIV抗體初篩結(jié)果作出判斷。

檢測(cè)病毒載量的常用方法有反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(reverse transcription polymerase chain reaction，RT-PCR)、核酸序列依賴(lài)性擴(kuò)增(nucleic acid sequence-based amplification，NASBA)技術(shù)和實(shí)時(shí)熒光定量PCR擴(kuò)增技術(shù)(real-time polymerase chain reaction，Real-time PCR)。病毒載量測(cè)定的臨床意義：預(yù)測(cè)疾病進(jìn)程、評(píng)估ART療效、指導(dǎo)ART方案調(diào)整；也可作為HIV感染診斷的補(bǔ)充試驗(yàn)，用于急性期/窗口期及晚期患者的診斷、HIV感染者的診斷和小于18月齡嬰幼兒HIV感染的診斷。

核酸檢測(cè)方法(定性和定量)：屬于HIV檢測(cè)中的核酸補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)，核酸定性檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性報(bào)告HIV- 1核酸陽(yáng)性，結(jié)果陰性報(bào)告HIV- 1核酸陰性。RNA載量檢測(cè)結(jié)果低于檢測(cè)下限，報(bào)告低于檢測(cè)下限；>5000拷貝/mL，報(bào)告檢測(cè)值；檢測(cè)限以上但≤5000拷貝/mL，建議重新采樣檢測(cè)。臨床醫(yī)師可結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、CD4+T與CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或HIV抗體隨訪檢測(cè)結(jié)果等進(jìn)行確診或排除診斷。DNA載量檢測(cè)結(jié)果的判定參照試劑盒說(shuō)明書(shū)。

病毒載量檢測(cè)頻率：在ART前應(yīng)進(jìn)行1次檢測(cè)，如未啟動(dòng)ART，建議定期檢測(cè)。初始治療后，建議第1次檢測(cè)應(yīng)在治療后4周左右，然后每3個(gè)月檢測(cè)1次直至病毒載量完全被抑制。治療后2年以?xún)?nèi)，建議每3～4個(gè)月檢測(cè)1次。治療2年以后，如果病毒載量被穩(wěn)定抑制，則每6個(gè)月檢測(cè)1次。如因ART失敗調(diào)整治療方案，建議第1次檢測(cè)應(yīng)在調(diào)整方案后的4周進(jìn)行，然后每3個(gè)月檢測(cè)1次直至病毒載量得到抑制。如因藥物毒性或簡(jiǎn)化藥物方案對(duì)病毒抑制的患者更換ART方案，應(yīng)在調(diào)整方案后4周進(jìn)行檢測(cè)以確認(rèn)病毒載量得到抑制。如治療過(guò)程中病毒載量>200拷貝/mL，建議每3個(gè)月檢測(cè)1次。對(duì)于新出現(xiàn)艾滋病相關(guān)臨床癥狀或使用激素或抗腫瘤化療藥物的患者，需每3個(gè)月進(jìn)行1次核酸檢測(cè)。

3.4 HIV基因型耐藥檢測(cè)

HIV耐藥檢測(cè)結(jié)果可為ART方案的制訂和調(diào)整提供參考。出現(xiàn)HIV耐藥，表示該感染者體內(nèi)病毒可能耐藥，同時(shí)需密切結(jié)合臨床情況，充分考慮患者的依從性，對(duì)藥物的耐受性及藥物的代謝吸收等因素進(jìn)行綜合評(píng)判。改變ART方案需在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。HIV耐藥檢測(cè)結(jié)果呈陰性，表示該份樣品未檢出耐藥性，但不能確定該感染者體內(nèi)HIV不存在耐藥情況。

耐藥檢測(cè)方法包括基因型和表型檢測(cè)，國(guó)內(nèi)外多以基因型檢測(cè)為主。與表型檢測(cè)相比，基因型檢測(cè)的成本更低，報(bào)告時(shí)間更快，對(duì)檢測(cè)野生型和耐藥病毒混合物的靈敏度更高。應(yīng)在以下情況進(jìn)行HIV基因型耐藥檢測(cè)：在啟動(dòng)ART前；治療后病毒載量下降不理想或病毒學(xué)失敗需改變治療方案時(shí)。對(duì)于ART失敗者，耐藥檢測(cè)應(yīng)在未停用抗病毒藥物時(shí)進(jìn)行，如已停藥，則需在停藥后4周內(nèi)進(jìn)行耐藥檢測(cè)。

4 發(fā)病機(jī)制

HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和DC等，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，最終導(dǎo)致人體細(xì)胞免疫功能缺陷，引起各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生。此外，HIV感染也會(huì)導(dǎo)致心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)、骨病、腎病和肝功能不全等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。

HIV進(jìn)入人體后，在24～48 h到達(dá)局部淋巴結(jié)，5～10 d左右在外周血中可以檢測(cè)到病毒成分，繼而產(chǎn)生病毒血癥，導(dǎo)致急性感染，以CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量短期內(nèi)一過(guò)性迅速減少為特點(diǎn)。大多數(shù)感染者未經(jīng)特殊治療，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)可自行恢復(fù)至正常水平或接近正常水平。由于病毒儲(chǔ)存庫(kù)的存在，宿主免疫系統(tǒng)不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括無(wú)癥狀感染期和有癥狀感染期。國(guó)際上報(bào)道無(wú)癥狀感染期持續(xù)時(shí)間平均約8年，需注意的是，我國(guó)男男性行為感染HIV者的病情進(jìn)展較快，在感染后平均4.8年進(jìn)展至艾滋病期[9]，無(wú)癥狀期主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量持續(xù)緩慢減少；進(jìn)入有癥狀期后CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量再次快速減少，多數(shù)感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在350個(gè)/μL以下，部分晚期患者甚至降至200個(gè)/μL以下。HIV感染導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降的主要原因包括：(1)HIV引起CD4+T淋巴細(xì)胞凋亡或焦亡；(2)HIV復(fù)制所造成的直接殺傷作用，包括病毒出芽時(shí)引起細(xì)胞膜完整性的改變等；(3)HIV復(fù)制所造成的間接殺傷作用，包括炎癥因子的釋放或免疫系統(tǒng)的殺傷作用；(4)HIV感染導(dǎo)致胸腺組織的萎縮和胸腺細(xì)胞的死亡等。HIV引起的免疫異常除了CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，還包括CD4+T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和DC的功能障礙與異常免疫激活。

感染HIV后，臨床上可表現(xiàn)為典型進(jìn)展、快速進(jìn)展和長(zhǎng)期緩慢進(jìn)展三種轉(zhuǎn)歸。影響HIV感染臨床轉(zhuǎn)歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。

人體通過(guò)固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答對(duì)抗HIV感染。黏膜是HIV侵入機(jī)體的主要門(mén)戶(hù)，又是HIV增殖的場(chǎng)所，是HIV通過(guò)性途徑傳播的重要通道。HIV也可通過(guò)破損的黏膜組織進(jìn)入人體，隨即局部固有免疫細(xì)胞，如單核巨噬細(xì)胞、DC、自然殺傷細(xì)胞和γδT細(xì)胞等進(jìn)行識(shí)別、內(nèi)吞并殺傷處理后將病毒抗原提呈給適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，之后2～12周，人體即產(chǎn)生針對(duì)HIV蛋白的各種特異性抗體，其中中和抗體在控制病毒復(fù)制方面具有重要作用[10]。特異性細(xì)胞免疫主要包括HIV特異性CD4+T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)和特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)。

絕大多數(shù)HIV/AIDS患者經(jīng)過(guò)ART后，HIV所引起的免疫異常改變可恢復(fù)至正?；蚪咏Ｋ?，即免疫功能重建，包括CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量和免疫功能的恢復(fù)。然而，10%～40%的HIV/AIDS患者即使能夠長(zhǎng)期維持病毒抑制，仍不能完全實(shí)現(xiàn)免疫重建，這些患者被稱(chēng)為免疫重建不良者或免疫無(wú)應(yīng)答者。與達(dá)到完全免疫重建的患者相比，免疫重建不良患者艾滋病相關(guān)和非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率均升高[11]。

5 臨床表現(xiàn)與分期

從初始感染HIV至終末期是一個(gè)較為漫長(zhǎng)、復(fù)雜的過(guò)程，在病程的不同階段，與HIV相關(guān)的臨床表現(xiàn)也是多種多樣。根據(jù)感染后的臨床表現(xiàn)，HIV感染的全過(guò)程可分三個(gè)期，即急性期、無(wú)癥狀期和艾滋病期。

5.1 急性期

通常發(fā)生在感染HIV后的6個(gè)月內(nèi)。部分感染者在急性期出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷相關(guān)臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見(jiàn)，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。大多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1～3周后自行緩解。

此期在血液中可檢測(cè)到HIV RNA和p24抗原，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過(guò)性減少，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值倒置。部分患者可有輕度白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少或肝臟生化指標(biāo)異常。

5.2 無(wú)癥狀期

可從急性期進(jìn)入此期，或無(wú)明顯的急性期癥狀而直接進(jìn)入此期。持續(xù)時(shí)間一般為4～8年。其時(shí)間長(zhǎng)短與感染病毒的數(shù)量和型別、感染途徑、機(jī)體免疫狀況的個(gè)體差異、營(yíng)養(yǎng)條件及生活習(xí)慣等因素有關(guān)。在無(wú)癥狀期，由于HIV在感染者體內(nèi)不斷復(fù)制，免疫系統(tǒng)受損，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降，可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大等癥狀或體征。

5.3 艾滋病期

為感染HIV后的終末階段?；颊逤D4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多<200個(gè)/μL。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀、體征及各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。

6 診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]

診斷原則：HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史(包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液或血液制品、HIV抗體陽(yáng)性者所生子女或職業(yè)暴露史等)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重做出診斷。HIV抗體和病原學(xué)檢測(cè)是確診HIV感染的依據(jù)；流行病學(xué)史是診斷急性期和嬰幼兒HIV感染的重要參考；CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)和臨床表現(xiàn)是HIV感染分期診斷的主要依據(jù)；AIDS的指征性疾病是AIDS診斷的重要依據(jù)。HIV感染者是指感染HIV后尚未發(fā)展至艾滋病期的個(gè)體；AIDS患者是指感染HIV后發(fā)展至艾滋病期的患者。

成人、青少年及18月齡以上兒童，符合下列1項(xiàng)者即可診斷HIV感染：(1)HIV抗體篩查試驗(yàn)陽(yáng)性和HIV補(bǔ)充試驗(yàn)陽(yáng)性(抗體補(bǔ)充試驗(yàn)陽(yáng)性或核酸定性檢測(cè)陽(yáng)性或核酸定量>5000拷貝/mL)；(2)有流行病學(xué)史或艾滋病相關(guān)臨床表現(xiàn)，2次HIV核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性；(3)HIV分離試驗(yàn)陽(yáng)性。

18月齡及以下兒童，符合下列1項(xiàng)者即可診斷HIV感染：(1)為HIV感染母親所生和2次HIV核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性(第2次檢測(cè)需在出生4周后采樣進(jìn)行)；(2)有醫(yī)源性暴露史，HIV分離試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性或2次HIV核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性；(3)為HIV感染母親所生和HIV分離試驗(yàn)陽(yáng)性。

6.1 HIV感染早期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

早期即Ⅰ期，成人及15歲(含15歲)以上青少年HIV感染者，符合下列1項(xiàng)即可診斷：(1)3～6個(gè)月內(nèi)有流行病學(xué)史和(或)有急性HIV感染綜合征和(或)有持續(xù)性全身性淋巴腺病(persistent gener-alized lymphadenopathy，PGL)；(2)抗體篩查試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，2次核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性；(3)1年內(nèi)出現(xiàn)HIV血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)。15歲以下兒童HIV感染者Ⅰ期的診斷需根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和相關(guān)臨床表現(xiàn)進(jìn)行[12]。

6.2 HIV感染中期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

中期即Ⅱ期，成人及15歲(含15歲)以上青少年HIV感染者，符合下列1項(xiàng)即可診斷：(1)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為200～500個(gè)/μL；(2)無(wú)癥狀或符合無(wú)癥狀期相關(guān)臨床表現(xiàn)。15歲以下兒童HIV感染者Ⅱ期的診斷需根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和相關(guān)臨床表現(xiàn)進(jìn)行[12]。

6.3 艾滋病期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Ⅲ期，也稱(chēng)為艾滋病期，成人及15歲(含15歲)以上青少年，HIV感染并合并下述各項(xiàng)中的任何1項(xiàng)，即可確診為艾滋病期；或確診HIV感染，且CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL，可診斷為艾滋病期。

(1)不明原因的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38 ℃以上，>1個(gè)月；(2)腹瀉(大便次數(shù)多于3次/d)，>1個(gè)月；(3)6個(gè)月之內(nèi)體質(zhì)量下降10%以上；(4)反復(fù)發(fā)作的口腔真菌感染；(5)反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；(6)肺孢子菌肺炎(pneumo-cystis pneumonia，PCP)；(7)反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎；(8)活動(dòng)性結(jié)核病(mycobacterium tuberculosis，MTB)或非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculosis mycobac-teria，NTM)??；(9)深部真菌感染；(10)中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；(11)中青年人出現(xiàn)癡呆；(12)活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染；(13)弓形蟲(chóng)腦病；(14)馬爾尼菲籃狀菌??；(15)反復(fù)發(fā)生的敗血癥；(16)卡波西肉瘤、淋巴瘤。

15歲以下兒童符合下列1項(xiàng)者即可診斷為艾滋病期：HIV感染和CD4+T淋巴細(xì)胞百分比<25%(<12月齡)，或<20%(12～36月齡)，或<15%(37～60月齡)，或CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL(5～l4歲)；HIV感染和伴有至少1種兒童AIDS指征性疾病。

7 常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染[13- 14]

7.1 PCP

7.1.1 診斷

(1)亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發(fā)熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫；(2)肺部陽(yáng)性體征少，或可聞及少量散在的干、濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例；(3)胸部X線檢查可見(jiàn)雙肺從肺門(mén)開(kāi)始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，肺部CT檢查示雙肺毛玻璃狀改變，13%～18%的患者同時(shí)合并細(xì)菌或分枝桿菌感染，肺部影像學(xué)可有相應(yīng)表現(xiàn)；(4)血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，嚴(yán)重病例動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)明顯降低，常在60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下；(5)血乳酸脫氫酶常>500 mg/dL；血漿(1，3)-β-D葡聚糖(1，3-β-D-glucan，BDG)水平明顯高于正常值[15]；(6)確診依靠病原學(xué)檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。PCR也是一種可供選擇的診斷方法[16]。

7.1.2 治療

(1)對(duì)癥治療：臥床休息，給予吸氧，注意水和電解質(zhì)平衡。(2)病原治療：首選復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)，輕-中度患者口服甲氧芐啶(TMP)15～20 mg/(kg·d)，磺胺甲噁唑(SMZ)75～100 mg/(kg·d)，分3～4次用，療程為21 d，必要時(shí)可延長(zhǎng)療程。重癥患者給予靜脈用藥，劑量同口服。SMZ-TMP過(guò)敏者可試行脫敏療法。替代治療：克林霉素600～900 mg，靜脈滴注，每8 h一次，或450 mg口服，每6 h一次；聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹15～30 mg，口服，1次/d，療程為21 d。氨苯砜100 mg，口服，1次/d；聯(lián)合應(yīng)用TMP 200～400 mg，口服，2～3次/d，療程為21 d?；驀娝撸?～4 mg/kg，1次/d，緩慢靜脈滴注(60 min以上)，療程為21 d。(3)激素治療：中重度患者(PaO2<70 mm Hg或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差>35 mm Hg)，早期(72 h內(nèi))可應(yīng)用激素治療，潑尼松40 mg，2次/d，口服5 d，改為20 mg，2次/d，口服5 d，改為20 mg，1次/d，至療程結(jié)束；靜脈用甲基潑尼松龍劑量為上述潑尼松的75%。(4)輔助通氣：如患者進(jìn)行性呼吸困難明顯，可給予輔助通氣。(5)ART：盡早進(jìn)行ART，通常在啟動(dòng)抗PCP治療后2周內(nèi)進(jìn)行。

7.1.3 預(yù)防

(1)預(yù)防指征：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL的成人和青少年，包括孕婦及接受ART者。(2)藥物選擇：首選SMZ-TMP，一級(jí)預(yù)防為1片/d，二級(jí)預(yù)防為2片/d。若患者對(duì)該藥不能耐受或過(guò)敏，替代藥品為氨苯砜。PCP患者經(jīng)ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加至>200個(gè)/μL并持續(xù)≥6個(gè)月時(shí)，可停止預(yù)防用藥；接受ART，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在100～200個(gè)/μL，病毒載量持續(xù)低于檢測(cè)下限3～6個(gè)月，也可考慮停止預(yù)防用藥。如CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)再次降低至<200個(gè)/μL時(shí)，應(yīng)重啟預(yù)防用藥。

7.2 結(jié)核病

7.2.1 診斷[17]

結(jié)核病可出現(xiàn)在任何CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的HIV/AIDS患者中。HIV/AIDS合并結(jié)核病的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理學(xué)檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，尤其需注意發(fā)生于HIV/AIDS患者的結(jié)核病在臨床表現(xiàn)及診斷方面有其自身特點(diǎn)，不能將非HIV/AIDS患者人群結(jié)核病的診斷方法簡(jiǎn)單地套用于HIV/AIDS患者合并結(jié)核病的診斷中，在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)注意患者的免疫功能狀態(tài)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較高患者的臨床表現(xiàn)與普通結(jié)核病患者類(lèi)似，而CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者常表現(xiàn)為肺外結(jié)核病或播散性結(jié)核病。對(duì)于結(jié)核病的診斷，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)指南[18]推薦快速分子診斷方法如Xpert MTB/RIF和Xpert MTB/RIF Ultra作為初始診斷檢測(cè)技術(shù)；研究顯示，在HIV/AIDS患者中采用Xpert MTB/RIF技術(shù)診斷肺結(jié)核的靈敏度和特異度均較高，且可快速區(qū)分MTB和NTM，具有較好的應(yīng)用價(jià)值[19]?？顾崛旧科⑴囵B(yǎng)和快速分子檢測(cè)技術(shù)如Xpert MTB/RIF以及組織病理檢查是目前確診結(jié)核病的主要方法。

7.2.2 治療

HIV/AIDS患者結(jié)核病的治療原則與普通患者相同，但抗結(jié)核藥物使用時(shí)應(yīng)注意與抗病毒藥物之間的相互作用和配伍禁忌。

抗結(jié)核治療藥物主要有異煙肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。如果MTB對(duì)一線抗結(jié)核藥物敏感，則使用異煙肼+利福平(或利福布汀)+乙胺丁醇+吡嗪酰胺進(jìn)行2個(gè)月的強(qiáng)化期治療，然后使用異煙肼+利福平(或利福布汀)進(jìn)行4個(gè)月的鞏固期治療。對(duì)抗結(jié)核治療反應(yīng)延遲(即在抗結(jié)核治療2個(gè)月后仍有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)或MTB培養(yǎng)仍為陽(yáng)性)、骨和關(guān)節(jié)結(jié)核病患者，抗結(jié)核治療療程應(yīng)延長(zhǎng)至9個(gè)月。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者，療程應(yīng)延長(zhǎng)至9～12個(gè)月。

所有合并結(jié)核病的HIV/AIDS患者，無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的高低，均應(yīng)接受ART。鑒于免疫重建炎癥綜合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)即便出現(xiàn)，也很少導(dǎo)致死亡，目前主張合并結(jié)核病的患者盡早啟動(dòng)ART[13，20- 22]，推薦在抗結(jié)核治療后2周內(nèi)盡早啟動(dòng)ART。對(duì)于合并活動(dòng)性結(jié)核病的兒童，無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞水平的高低，均建議在抗結(jié)核后2周內(nèi)盡早啟動(dòng)ART。HIV感染孕婦合并活動(dòng)性結(jié)核病，為了母親健康和阻斷HIV母嬰傳播，ART也應(yīng)盡早進(jìn)行。如合并耐藥結(jié)核病[包括耐多藥結(jié)核病(multidrug resistant tuberculosis，MDR-TB)或廣泛耐藥結(jié)核病(extensive drug resistant tuberculosis，XDR-TB)]，在使用二線抗結(jié)核藥物后8周內(nèi)開(kāi)始ART。對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者，早期啟動(dòng)ART發(fā)生IRIS的風(fēng)險(xiǎn)較高，此類(lèi)患者啟動(dòng)ART的最佳時(shí)機(jī)尚未明確，通常建議在抗結(jié)核后的4～8周啟動(dòng)ART。

對(duì)于合并結(jié)核病的患者，需密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，并注意藥物間相互作用，必要時(shí)調(diào)整抗病毒或抗結(jié)核藥物劑量，或進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)(therapeutic drug monitoring，TDM)以指導(dǎo)治療。

7.2.3 預(yù)防[13，17，23]

HIV/AIDS患者(包括已接受ART的患者、孕婦和曾經(jīng)接受過(guò)抗結(jié)核病治療者)如排除了活動(dòng)性結(jié)核病，無(wú)論免疫抑制的程度，即使未進(jìn)行潛伏結(jié)核相關(guān)檢測(cè)(如干擾素-γ釋放試驗(yàn))，也均應(yīng)接受結(jié)核預(yù)防性治療(tuberculosis preventive treatment，TPT)，但在啟動(dòng)TPT之前應(yīng)注意排除活動(dòng)性結(jié)核病。TPT的優(yōu)選方案為：異煙肼5 mg/(kg·d)，口服，1次/d，共9個(gè)月。聯(lián)合使用維生素B6可減少周?chē)窠?jīng)炎的發(fā)生(25 mg/d，口服，用至預(yù)防用藥療程結(jié)束)。替代方案：利福平10 mg/(kg·d)，口服，1次/d，共4個(gè)月。

7.3 非結(jié)核分枝桿菌感染

HIV/AIDS患者可并發(fā)NTM感染，其中主要為鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群(mycobacterium avium complex，MAC)感染。

7.3.1 診斷

MAC感染的臨床癥狀同活動(dòng)性結(jié)核病相似，但全身播散性病變更為常見(jiàn)，可累及多臟器，表現(xiàn)為貧血、肝脾大及全身淋巴結(jié)腫大。確診有賴(lài)于從血液、淋巴結(jié)、骨髓及其他無(wú)菌組織或體液中培養(yǎng)出NTM，并通過(guò)DNA探針、高效液相色譜、質(zhì)譜技術(shù)或生物化學(xué)反應(yīng)進(jìn)行菌種鑒定。膠體金法可用于NTM的初步鑒定，采用PCR加基因測(cè)序的方法可對(duì)臨床分離的常見(jiàn)分枝桿菌進(jìn)行鑒定。糞便或活檢組織的抗酸染色涂片與培養(yǎng)及影像學(xué)檢查等可協(xié)助診斷。

7.3.2 治療

MAC感染治療的首選方案[24]：克拉霉素500 mg/次，2次/d(或阿奇毒素500 mg/d) +乙胺丁醇15 mg/(kg·d)，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利福布汀(300～600 mg/d)。嚴(yán)重感染及嚴(yán)重免疫抑制(CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/μL)的患者可加用阿米卡星[10 mg/(kg·d)，肌內(nèi)注射，1次/d]或喹諾酮類(lèi)抗菌藥物如左氧氟沙星或莫西沙星。療程通常至少12個(gè)月。其他NTM感染的治療需根據(jù)具體鑒定的菌種及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施[21]。在抗MAC治療開(kāi)始2周后盡快啟動(dòng)ART。

7.3.3 預(yù)防

(1)一級(jí)預(yù)防：立即啟動(dòng)ART的患者，不推薦一級(jí)預(yù)防；如未接受ART或已接受ART，但HIV RNA未被完全抑制，且目前還無(wú)有效的ART，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/μL，排除播散性MAC的患者，應(yīng)予以一級(jí)預(yù)防[13]。一級(jí)預(yù)防的方案為克拉霉素500 mg/次，2次/d；或阿奇霉素，1200 mg/周。如患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，排除活動(dòng)性結(jié)核病后可選擇利福布汀進(jìn)行預(yù)防治療，常規(guī)劑量為300 mg/次，1次/d。未啟動(dòng)ART的患者一旦啟動(dòng)了有效的ART，即可停止預(yù)防用藥。(2)二級(jí)預(yù)防：MAC感染者在完成規(guī)范的治療后，需長(zhǎng)期維持治療(二級(jí)預(yù)防)直至患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μL，并持續(xù)>6個(gè)月時(shí)為止。二級(jí)預(yù)防的方案與初始治療方案一致。

7.4 巨細(xì)胞病毒感染

CMV感染是HIV/AIDS患者最常見(jiàn)的皰疹病毒感染，可分為CMV血癥和器官受累的CMV病。CMV可侵犯患者多個(gè)器官系統(tǒng)，包括眼、肺、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，其中CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎最常見(jiàn)。

7.4.1 CMV視網(wǎng)膜炎的診斷和治療

診斷：典型的癥狀包括飛蚊癥、漂浮物、盲點(diǎn)或外周視野缺損，患者常表現(xiàn)為快速視力下降，眼底檢查表現(xiàn)為“番茄炒雞蛋樣”改變，沿血管分布的濃厚的黃白色視網(wǎng)膜損傷，伴或不伴視網(wǎng)膜內(nèi)出血；80%的CMV視網(wǎng)膜炎患者玻璃體液中可檢測(cè)到CMV DNA；確診有賴(lài)于檢眼鏡檢查。

治療：(1)推薦的全身治療方案：① 更昔洛韋5 mg/kg靜脈滴注，1次/12 h，連續(xù)14～21 d，然后5 mg/kg靜脈滴注，1次/d；② 更昔洛韋5 mg/kg靜脈滴注，1次/12 h，連續(xù)14～21 d，然后纈更昔洛韋900 mg，口服，1次/d，或更昔洛韋1.0 g，口服，3次/d；③ 纈更昔洛韋900 mg，口服，1次/12 h，治療14～21 d，然后900 mg，1次/d，或更昔洛韋1.0 g，口服，3次/d。替代治療方案可選擇：膦磷鉀酸鈉60 mg/kg靜脈滴注，1次/8 h或90 mg/kg靜脈滴注，1次/12 h，14～21 d，而后改為90～120 mg/kg靜脈滴注，1次/d，或更昔洛韋1.0 g，口服，3次/d。(2)局部治療：需眼科醫(yī)師參與，玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋(2 mg/針)或膦甲酸(2.4 mg/針)，每周重復(fù)1次，療程至視網(wǎng)膜病變被控制、病變不活動(dòng)為止。

7.4.2 其他部位CMV感染的診斷和治療

(1)CMV肺炎：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，胸部X線表現(xiàn)為間質(zhì)性改變。CMV肺炎的診斷較為困難，主要依靠臨床癥狀、影像學(xué)改變和病理結(jié)果(肺組織或細(xì)胞中見(jiàn)CMV包涵體)，同時(shí)需排除其他常見(jiàn)病原體感染。治療：建議靜脈使用更昔洛韋、膦甲酸鈉或聯(lián)合治療，療程尚不明確。(2)CMV食管炎或腸炎：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、吞咽困難或吞咽疼痛、腹瀉、水樣便或血水樣便，伴有腹痛。胃鏡或腸鏡可見(jiàn)黏膜潰瘍，組織病理學(xué)可見(jiàn)CMV包涵體。治療：同CMV視網(wǎng)膜炎治療藥物相同，療程3～4周或癥狀體征消失后維持用藥。(3)CMV腦炎：臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神改變，昏睡、精神錯(cuò)亂、意識(shí)模糊、遲鈍、失語(yǔ)、視力障礙、無(wú)力、癲癇發(fā)作、面癱等。診斷依賴(lài)于腦脊液或腦組織PCR進(jìn)行CMV DNA的檢測(cè)，靈敏度為80%，特異度為90%。治療：采用更昔洛韋聯(lián)合膦甲酸鈉治療3～6周，劑量同CMV視網(wǎng)膜炎治療劑量，后維持治療至腦脊液CMV定量轉(zhuǎn)陰，具體應(yīng)個(gè)體化治療。

7.4.3 ART

在抗CMV治療開(kāi)始2周內(nèi)盡快啟動(dòng)ART。

7.4.4 預(yù)防

CMV感染不主張進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL的患者，可定期檢查眼底。一旦出現(xiàn)CMV病，應(yīng)積極治療，在CMV視網(wǎng)膜炎疾病控制、病變不活動(dòng)之后需繼續(xù)預(yù)防用藥，通常采用更昔洛韋(1.0 g，3次/d，口服)以預(yù)防復(fù)發(fā)。經(jīng)ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μL且持續(xù)3～6個(gè)月時(shí)，可考慮停止預(yù)防用藥，而CMV腸炎、CMV肺炎和CMV神經(jīng)病變不主張二級(jí)預(yù)防。

7.5 單純皰疹和水痘-帶狀皰疹病毒感染[25]

7.5.1 診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，單純皰疹和帶狀皰疹的診斷并不困難?？赏ㄟ^(guò)收集皰液，采用PCR檢測(cè)、病毒培養(yǎng)進(jìn)行確診。

7.5.2 治療

主要治療藥物包括阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋和膦甲酸鈉。HIV合并水痘-帶狀皰疹病毒感染，推薦使用阿昔洛韋或膦甲酸鈉治療。(1)口唇單純皰疹療程5～10 d，生殖器單純皰疹療程5～14 d；方案：阿昔洛韋口服，每次400 mg，3次/d。(2)重型黏膜單純皰疹：阿昔洛韋靜脈滴注，每次5 mg/kg，1次/8 h，待黏膜損傷開(kāi)始愈合后更換阿昔洛韋口服，每次400 mg，3次/d，損傷完全愈合后停藥。(3)阿昔洛韋治療抵抗(耐藥)的單純皰疹患者：推薦膦甲酸鈉靜脈滴注，每次40 mg/kg，1次/8 h或1次/12 h，直至治愈。(4)局部皮膚帶狀皰疹：阿昔洛韋靜脈滴注，每次5～10 mg/kg，1次/8 h，療程7 d。(5)嚴(yán)重的皮膚黏膜帶狀皰疹：膦甲酸鈉靜脈滴注，每次40 mg/kg，1次/8 h或1次/12 h或阿昔洛韋靜脈滴注，每次10 mg/kg，1次/8 h，病情穩(wěn)定后更換伐昔洛韋口服，每次1.0 g，3次/d，直至病變消失。(6)急性視網(wǎng)膜壞死：阿昔洛韋10 mg/kg，1次/8 h，靜脈滴注，病情穩(wěn)定后更換伐昔洛韋口服，每次1.0 g，3次/d。

7.6 弓形蟲(chóng)腦病

7.6.1 診斷

臨床表現(xiàn)為發(fā)熱伴局灶或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。頭顱CT呈單個(gè)或多個(gè)低密度病灶，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，周?chē)话阌兴[帶。MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)。正電子發(fā)射斷層顯像(positron emission tomography，PET)檢查有助于臨床診斷。免疫學(xué)方法主要檢測(cè)血清或組織液等標(biāo)本中的弓形蟲(chóng)抗體，可作為弓形蟲(chóng)病的輔助診斷。確診依賴(lài)腦活檢。

7.6.2 治療

(1)病原治療：首選乙胺嘧啶(負(fù)荷量100 mg，2次/d，口服，此后50～75 mg/d維持)+磺胺嘧啶(1～1.5 g，4次/d，口服)。(2)替代治療：SMZ-TMP(3片，3次/d，口服)聯(lián)合克林霉素(600 mg/次，靜脈給藥，1次/6 h)或阿奇霉素(0.5 g/d)。療程至少為6周。(3)對(duì)癥治療：降顱壓、抗驚厥、抗癲癇等。

7.6.3 預(yù)防

對(duì)于無(wú)弓形蟲(chóng)腦病病史但CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL且弓形蟲(chóng)IgG抗體陽(yáng)性者應(yīng)給予預(yù)防用藥，一般采用SMZ-TMP，2片/次，1次/d。接受ART后，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在100～200個(gè)/μL，病毒載量持續(xù)低于檢測(cè)下限3～6個(gè)月，可考慮停止預(yù)防用藥。對(duì)既往患過(guò)弓形蟲(chóng)腦病者需長(zhǎng)期使用乙胺嘧啶(25～50 mg/d)聯(lián)合磺胺嘧啶(2～4 g/d)預(yù)防，直至CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加至>200個(gè)/μL并持續(xù)≥6個(gè)月。一旦CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降至<200個(gè)/μL，需重啟預(yù)防用藥。

7.7 真菌感染

7.7.1 診斷

臨床上常見(jiàn)的是念珠菌感染和新生隱球菌感染，除此之外，在南方或潮濕多雨地區(qū)馬爾尼菲籃狀菌也較常見(jiàn)，診斷依靠臨床表現(xiàn)或感染部位培養(yǎng)或病理發(fā)現(xiàn)病原體。新生隱球菌感染主要發(fā)生于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<100個(gè)/μL的患者中，血或腦脊液隱球菌乳膠凝膠試驗(yàn)可輔助診斷新生隱球菌感染。隱球菌腦膜炎或腦膜腦炎臨床上的主要表現(xiàn)包括發(fā)熱、漸進(jìn)性頭痛、精神和神經(jīng)癥狀；顱內(nèi)壓增高比較常見(jiàn)，患者頭痛及惡心、嘔吐較劇烈；腦脊液涂片墨汁染色鏡檢可查見(jiàn)隱球菌。馬爾尼菲籃狀菌病主要發(fā)生于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/μL，表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、咳嗽、皮疹、全身淋巴結(jié)腫大及肝脾大，臍凹樣皮疹，檢測(cè)馬爾尼菲籃狀菌特異性甘露糖蛋白Mp1p和半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)可輔助快速診斷[26]；確診依靠血液、骨髓及其他無(wú)菌體液中培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌。

7.7.2 治療

7.7.2.1 念珠菌感染[27]

(1)口腔念珠菌感染：首選口服氟康唑100～200 mg/d，共7～14 d；替代療法為伊曲康唑口服液200 mg，1次/d，共7～14 d；或制霉菌素局部涂抹加碳酸氫鈉漱口水漱口。

(2)食道念珠菌感染：口服或靜脈注射氟康唑100～400 mg/d，或伊曲康唑口服液200 mg，1次/d，或伏立康唑200 mg，2次/d，口服；療程14～21 d。對(duì)于合并口咽或食管真菌感染的患者應(yīng)盡快進(jìn)行ART，可在抗真菌感染的同時(shí)進(jìn)行ART。

7.7.2.2 新生隱球菌感染

(1)隱球菌腦膜炎或腦膜腦炎[13，28]

病原治療原則：分誘導(dǎo)期、鞏固期、維持期3個(gè)階段進(jìn)行治療(參考《隱球菌性腦膜炎診治專(zhuān)家共識(shí)》[28])(表1)。誘導(dǎo)期治療的經(jīng)典方案為兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。兩性霉素B從0.02～0.1 mg/(kg·d)開(kāi)始，逐漸增加劑量至0.5～0.7 mg/(kg·d)，兩性霉素B不良反應(yīng)較多，需嚴(yán)密觀察。誘導(dǎo)治療期至少4周，在臨床癥狀改善與腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改為氟康唑(600～800 mg/d)進(jìn)行鞏固期治療，鞏固治療期至少6周，而后改為氟康唑(200 mg/d)進(jìn)行維持治療，維持期至少1年，持續(xù)至患者行ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μL并持續(xù)至少6個(gè)月時(shí)可停藥。

降顱壓治療：顱內(nèi)壓增高者需積極降壓治療，常用降顱內(nèi)壓方法有藥物降壓、腰椎穿刺引流、腰大池置管引流、側(cè)腦室外引流、腦室-腹腔分流術(shù)、留置Ommaya囊(貯液囊)等。置管持續(xù)外引流降顱壓需嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。

(2)肺隱球菌感染：彌漫性肺隱球菌感染的推薦治療方案與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療方案一致。局灶性肺隱球菌感染：氟康唑400～800 mg/d，口服10周，而后改為200 mg/d口服維持，抗真菌治療的總療程為6個(gè)月。

(3)隱球菌抗原血癥[13，22]：血隱球菌抗原定性檢測(cè)陽(yáng)性，建議給予氟康唑400～800 mg/d，口服10周，而后改為200 mg/d口服維持，總療程6～12個(gè)月。

(4)ART：艾滋病合并隱球菌肺炎的患者應(yīng)在抗隱球菌治療2周后進(jìn)行ART。對(duì)于合并隱球菌腦膜炎的患者過(guò)早進(jìn)行ART可能會(huì)增加病死率，故ART應(yīng)考慮適當(dāng)延遲，一般以正規(guī)抗隱球菌治療4～6周后啟動(dòng)[22，29]；一些個(gè)體需提前啟動(dòng)ART，但保證腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后啟動(dòng)為宜[30]。

7.7.2.3 馬爾尼菲籃狀菌病

抗真菌治療。誘導(dǎo)期：無(wú)論疾病嚴(yán)重程度，首選兩性霉素B 0.5～0.7 mg/(kg·d)或兩性霉素B脂質(zhì)體3～5 mg/(kg·d)，靜脈滴注2周，需嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)[31- 33]；當(dāng)患者不能耐受兩性霉素B時(shí)，可采用替代方案，第1天伏立康唑靜脈滴注或口服6 mg/kg(負(fù)荷劑量)，1次/12 h，然后改為4 mg/kg，1次/12 h，不少于2周[31]。鞏固期：口服伊曲康唑或伏立康唑200 mg，1次/12 h，共10周[32]。隨后進(jìn)行二級(jí)預(yù)防：口服伊曲康唑200 mg，1次/d，至患者通過(guò)ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μL，并持續(xù)至少6個(gè)月可停藥[34]。一旦CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<100個(gè)/μL，需重啟預(yù)防治療[32]。ART：在有效抗真菌治療后1～2周內(nèi)，可啟動(dòng)ART，注意避免抗真菌藥物和抗病毒藥物之間的相互作用及監(jiān)測(cè)和防治IRIS。

8 抗病毒治療

8.1 治療目標(biāo)

最大限度地抑制病毒復(fù)制，使病毒載量降低至檢測(cè)下限并減少病毒變異；重建免疫功能；降低異常的免疫激活；減少病毒傳播、預(yù)防母嬰傳播；降低HIV感染的發(fā)病率和病死率，減少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率，使患者獲得正常的預(yù)期壽命，提高生活質(zhì)量。

8.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物介紹

目前國(guó)際上共有六大類(lèi)30多種藥物，分別為核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(nucleotide reverse transcriptase inhibitors，NRTIs)、非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTIs)、蛋白酶抑制劑(protease inhibitors，PIs)、整合酶抑制劑(integrase strand transfer inhibitors ，INSTIs)、融合抑制劑(fusion inhibitors，F(xiàn)Is)及CCR5抑制劑。國(guó)內(nèi)抗反轉(zhuǎn)錄病毒的治療藥物有NRTIs、NNRTIs、PIs、INSTIs及FIs五大類(lèi)(包括復(fù)合制劑)，見(jiàn)表2。

表 1 隱球菌腦膜炎或腦膜腦炎抗真菌藥物治療方案

表 2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有主要抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物介紹

表 2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有主要抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物介紹

表 2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有主要抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物介紹

8.3 成人及青少年抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案[20- 22,35]

8.3.1 成人及青少年啟動(dòng)ART的時(shí)機(jī)

一旦確診HIV感染，無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高低，均建議立即開(kāi)始治療。出現(xiàn)下列情況者需加快啟動(dòng)治療：妊娠、診斷為AIDS、急性機(jī)會(huì)性感染、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL、HIV相關(guān)腎臟疾病、急性期感染、合并活動(dòng)性HBV或丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染。在開(kāi)始ART前，一定要取得患者的配合和同意，教育患者提高服藥的依從性；有條件的患者可考慮快速啟動(dòng)ART或確診當(dāng)天啟動(dòng)ART。如患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和處于慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)參考前述機(jī)會(huì)性感染控制病情，待穩(wěn)定后開(kāi)始治療。啟動(dòng)ART后，需終身治療。

8.3.2 成人及青少年初始ART方案

初治患者推薦方案為2種NRTIs類(lèi)骨干藥物聯(lián)合第三類(lèi)藥物治療。第三類(lèi)藥物可以為NNRTIs或增強(qiáng)型PIs(含利托那韋或考比司他)或INSTIs；也可選用復(fù)方單片制劑(single-tablet regimens，STR)。基于我國(guó)可獲得的抗病毒藥物，成人及青少年初治患者ART的推薦及替代方案見(jiàn)表3。

表 3 成人及青少年初治患者抗病毒治療方案

8.4 特殊人群抗病毒治療

8.4.1 兒童[22,36]

HIV感染兒童應(yīng)盡早開(kāi)始ART，如未及時(shí)進(jìn)行ART，艾滋病相關(guān)病死率在出生后第1年可達(dá)20%～30%，第二年可超過(guò)50%。

8.4.1.1 HIV感染兒童抗病毒治療的時(shí)機(jī)與方案

兒童一旦確診HIV感染，無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高低，均建議立即開(kāi)始ART。如某種原因不能啟動(dòng)ART，則需密切觀察患者的病毒學(xué)、免疫學(xué)和臨床狀況，建議每3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。

兒童患者初治推薦方案為2種NRTIs類(lèi)骨干藥物聯(lián)合第三類(lèi)藥物治療。第三類(lèi)藥物可以為INSTIs或NNRTIs或增強(qiáng)型PIs(含利托那韋或考比司他)，基于我國(guó)目前的臨床實(shí)踐，推薦的具體治療方案見(jiàn)表4。

8.4.1.2 HIV感染兒童的抗病毒治療效果監(jiān)測(cè)

(1)病毒載量是衡量ART效果的首要檢測(cè)指標(biāo)，治療6個(gè)月后，每年或懷疑治療失敗時(shí)檢測(cè)；(2)CD4+T淋巴細(xì)胞可作為監(jiān)測(cè)ART效果的另一項(xiàng)有益的指標(biāo)，每3～6個(gè)月檢測(cè)1次，但其本身不能確定治療成功或失?。?3)臨床監(jiān)測(cè)是兒童監(jiān)測(cè)的必要部分，每次隨訪均應(yīng)進(jìn)行身高、體質(zhì)量、生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)志及依從性監(jiān)測(cè)。

8.4.1.3 兒童初治失敗的處理

治療失敗后，最好根據(jù)耐藥結(jié)果進(jìn)行治療方案的調(diào)整。(1)初治NNRTIs方案失敗，換用DTG或增強(qiáng)型PIs+2 NRTIs，PIs首選LPV/r；(2)初治LPV/r方案失敗，一般不是LPV/r耐藥，可改善服藥依從性，3個(gè)月后復(fù)查病毒載量。如病毒仍未控制，則換用DTG+2 NRTIs，如DTG不可及，則換用RAL+2 NRTIs；如DTG和RAL均不可及， 3歲以下兒童則維持原方案并進(jìn)行依從性指導(dǎo)，3歲以上兒童可改為NNTRIs+2 NRTIs，NNTRIs首選EFV；(3)治療失敗后NRTIs的替換，ABC或TDF更換為AZT，AZT更換為T(mén)DF或ABC。

8.4.2 孕婦

參見(jiàn)“HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽(yáng)家庭生育”部分。

8.4.3 哺乳期婦女

母乳喂養(yǎng)具有傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)，感染HIV的母親應(yīng)盡可能避免母乳喂養(yǎng)，尤其是病毒載量仍可以檢測(cè)到的母親，不推薦母乳喂養(yǎng)。如果堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，則整個(gè)哺乳期應(yīng)繼續(xù)ART，方案與懷孕期間的ART方案一致，且在新生兒6月齡之后立即停止母乳喂養(yǎng)。

表 4 HIV感染兒童抗病毒治療方案

8.4.4 合并結(jié)核分枝桿菌感染者

有關(guān)ART的時(shí)機(jī)參見(jiàn)“常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防”中“結(jié)核病”相關(guān)內(nèi)容。HIV/AIDS合并結(jié)核病患者推薦的一線ART方案為：AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV，也可選擇含INSTIs的ART方案[20- 22]。研究顯示，含DTG的ART方案可用于HIV感染合并結(jié)核病的患者，但DTG與利福平合用時(shí)，則需要增加其劑量(50 mg，2次/d)[37]；由于在HIV感染合并結(jié)核病患者中的臨床研究未能顯示含RAL的ART方案的抗病毒療效非劣效于含EFV的方案，故RAL通常僅用于部分艾滋病合并結(jié)核病的患者中[38- 39]。RAL與利福平合用時(shí)，推薦增加其劑量(800 mg，2次/d)。利福布汀對(duì)肝酶的誘導(dǎo)作用較弱，接受DTG或RAL治療的HIV合并結(jié)核病患者可考慮使用利福布汀替代利福平，無(wú)需調(diào)整劑量。以上ART方案無(wú)法應(yīng)用時(shí)，可使用含F(xiàn)Is的ART方案。不推薦EVG/c和新一代整合酶抑制劑BIC與利福霉素類(lèi)藥物合用。如患者使用利福布汀抗結(jié)核治療，也可選擇含PIs的ART方案。

8.4.5 靜脈藥物依賴(lài)者美沙酮維持

靜脈藥物依賴(lài)者開(kāi)始ART的時(shí)機(jī)與普通患者相同，但應(yīng)注意毒品成癮性會(huì)影響患者的服藥依從性，故在啟動(dòng)ART前應(yīng)充分向患者說(shuō)明依從性對(duì)治療成敗的重要性，并盡量采用簡(jiǎn)單的治療方案、固定劑量聯(lián)合方案，有條件者可考慮首選含RAL或DTG或BIC的ART方案。持續(xù)監(jiān)督藥物分發(fā)可有效提高依從性。另外，應(yīng)注意抗病毒藥物與美沙酮之間的相互作用。

8.4.6 合并HBV感染者

無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平如何，只要無(wú)抗HIV暫緩治療的指征，均建議盡早啟動(dòng)ART。(1)HIV/HBV合并感染者應(yīng)同時(shí)治療兩種病毒感染，包括兩種抗HBV活性的藥物，ART方案核苷類(lèi)藥物選擇推薦TDF(或TAF)+3TC(或FTC)(其中TDF+FTC、TDF+3TC、TAF+FTC均有合劑劑型)，但TAF所致腎毒性和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率低于TDF[40]。(2)治療過(guò)程中需對(duì)HBV相關(guān)指標(biāo)，如HBV DNA定量、肝臟生物化學(xué)、肝臟影像學(xué)、HBV耐藥等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，警惕肝硬化、肝細(xì)胞癌的發(fā)生。(3)對(duì)于HIV/HBV合并感染者，不建議選擇僅含有1種對(duì)HBV有活性的核苷類(lèi)藥物(TDF、3TC、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋)的方案治療乙型肝炎，以避免誘導(dǎo)HIV對(duì)核苷類(lèi)藥物耐藥性的產(chǎn)生。

需要注意[41]：(1)腎功能不全患者：如腎小球?yàn)V過(guò)率估算值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)，不能選擇TDF或應(yīng)調(diào)整TDF劑量；如30 mL/(min·1.73 m2)

8.4.7 合并HCV感染者

HIV/HCV合并感染患者ART的治療方案可參考單純HIV感染者。但需注意以下幾點(diǎn)：(1)ART藥物宜選擇肝臟毒性較小的藥物，有條件者可考慮首選含有INSTIs或FIs的ART方案。(2)合并HCV感染均建議抗HCV治療，治療方案參考丙型肝炎治療相關(guān)指南，藥物選擇方面需考慮藥物不良反應(yīng)的累加及藥物代謝的相互影響；應(yīng)根據(jù)丙型肝炎治療藥物更換無(wú)藥物相互作用的ART方案，可考慮短期更換INSTIs或FIs；為避免部分長(zhǎng)半衰期藥物的相互作用，建議在更改ART方案后推遲2周啟動(dòng)抗HCV治療，結(jié)束抗HCV治療后，如需重新?lián)Q回原ART方案，也應(yīng)推遲2周更換；因HCV治療原因更改原ART方案時(shí)，建議2～8周內(nèi)監(jiān)測(cè)HIV RNA，以評(píng)估新的治療是否能夠有效抑制HIV。(3)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL，推薦先啟動(dòng)ART，待免疫功能得到一定程度恢復(fù)后再適時(shí)開(kāi)始抗HCV治療。

抗HCV治療方案和療程與單純HCV感染者治療方案相同，總體治療效果相當(dāng)。推薦使用直接抗病毒藥物(direct-acting antiviral agents，DAAs)方案，應(yīng)根據(jù)選擇DAAs的不同，注意與ART藥物間的相互作用。EFV和LPV/r因與一些DAAs藥物存在相互作用，應(yīng)用DAAs前需詳細(xì)評(píng)估藥物相互作用對(duì)DAAs的影響。如DAAs需與ART藥物同時(shí)使用，建議查詢(xún)相關(guān)藥物相互作用說(shuō)明，以合理選擇用藥。

需要注意，HIV/HBV/HCV三重感染的患者，在DAAs治療過(guò)程中有誘發(fā)HBV活動(dòng)進(jìn)而導(dǎo)致肝功能衰竭的報(bào)道。因此，三重感染患者必須在包含抗HBV活性藥物的ART方案治療穩(wěn)定后再開(kāi)始抗HCV的DAAs治療；HCV/HIV合并感染者應(yīng)用DAAs治療前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行HBV標(biāo)志物篩查[43]。

8.5 抗病毒治療監(jiān)測(cè)

在ART過(guò)程中應(yīng)定期進(jìn)行臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以評(píng)價(jià)ART的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應(yīng)，以及是否產(chǎn)生病毒耐藥性等，及時(shí)更換藥物以保證ART成功。

8.5.1 療效評(píng)估

ART的有效性主要通過(guò)病毒學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)和臨床癥狀三方面進(jìn)行評(píng)估，其中病毒學(xué)的改變是最重要的指標(biāo)。(1)病毒學(xué)指標(biāo)：大多數(shù)患者ART后血漿病毒載量4周內(nèi)應(yīng)下降1個(gè)log以上，在治療后的3～6個(gè)月病毒載量應(yīng)低于檢測(cè)下限。(2)免疫學(xué)指標(biāo)：?jiǎn)?dòng)ART后1年內(nèi)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前相比增加30%或增長(zhǎng)100個(gè)/μL，提示治療有效。(3)臨床癥狀：ART后患者機(jī)會(huì)性感染的發(fā)病率和艾滋病的病死率可以大大降低。對(duì)于兒童，可觀察其身高、營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育改善情況。

8.5.2 病毒耐藥性檢測(cè)

病毒耐藥是導(dǎo)致ART失敗的主要原因之一，對(duì)ART療效不佳或失敗者可行基因型耐藥檢測(cè)。

8.5.3 藥物不良反應(yīng)觀察

抗病毒藥物的不良反應(yīng)包括短期不良反應(yīng)和長(zhǎng)期不良反應(yīng)，尤其是一些抗病毒藥物導(dǎo)致的代謝紊亂、體質(zhì)量增加、骨質(zhì)疏松、肝腎損傷等不良反應(yīng)需密切觀察，及時(shí)識(shí)別并給予相應(yīng)處理，必要時(shí)更換ART方案?？共《舅幬锏牟涣挤磻?yīng)及耐受性影響患者的服藥依從性，進(jìn)而影響ART療效，所以密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理對(duì)于提高治療效果至關(guān)重要。

8.5.4 藥物濃度檢測(cè)

在條件允許的情況下，可進(jìn)行特殊人群的TDM，如兒童、妊娠婦女和腎功能不全患者等。

8.6 換藥標(biāo)準(zhǔn)和治療失敗患者的抗病毒治療[20- 22,35]

8.6.1 病毒學(xué)抑制患者的ART

病毒學(xué)抑制是指經(jīng)規(guī)律抗病毒治療24周以上，HIV載量小于檢測(cè)下限(<20或<50拷貝/mL)。對(duì)于持續(xù)病毒學(xué)抑制的患者，可考慮根據(jù)需求進(jìn)行方案的調(diào)整或優(yōu)化，具體參考“HIV感染的全程管理”部分。

8.6.2 治療失敗患者的ART

病毒學(xué)失敗是指在持續(xù)進(jìn)行ART的患者中，開(kāi)始治療(啟動(dòng)或調(diào)整)24周后血漿病毒載量持續(xù)≥200拷貝/mL；或病毒學(xué)反彈，即在達(dá)到病毒學(xué)完全抑制后又出現(xiàn)病毒載量≥200拷貝/mL的情況。

出現(xiàn)病毒學(xué)失敗時(shí)，應(yīng)首先評(píng)估患者的治療依從性、藥物-藥物或藥物-食物相互作用，尤其服藥依從性為治療成敗的決定因素。ART失敗的患者應(yīng)根據(jù)HIV耐藥檢測(cè)結(jié)果調(diào)整ART方案，用藥方案選擇的原則是更換至少2種ART藥物，最好選擇3種具有抗病毒活性的藥物(可以是之前使用的藥物種類(lèi)中具有抗病毒活性的藥物如3TC)；新的ART方案通常應(yīng)包括一個(gè)具有完全抗病毒活性的增強(qiáng)PIs或INSTIs或未曾使用過(guò)的新的作用機(jī)制藥物如FIs，或上述藥物聯(lián)合應(yīng)用。

8.7 藥物間相互作用

常見(jiàn)ART藥物因?yàn)槠渌幬锎x途徑、不良反應(yīng)等特點(diǎn)，與很多其他種類(lèi)藥物產(chǎn)生藥物相互作用。臨床中要密切關(guān)注患者合并用藥情況，并參考其他相關(guān)指南或藥物說(shuō)明書(shū)及時(shí)調(diào)整藥物方案或調(diào)整藥物劑量。

9 免疫重建炎癥綜合征

9.1 診斷

IRIS是指艾滋病患者在ART后免疫功能恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重或惡化。多種潛伏或活動(dòng)的機(jī)會(huì)性感染在ART后均可發(fā)生IRIS，如結(jié)核病和NTM感染、PCP、CMV感染、水痘-帶狀皰疹病毒感染、弓形蟲(chóng)病、隱球菌感染等。在合并HBV和HCV感染時(shí)，IRIS可表現(xiàn)為病毒性肝炎的活動(dòng)或加重。IRIS多出現(xiàn)在ART后3個(gè)月內(nèi)，需與原發(fā)或新發(fā)的機(jī)會(huì)性感染相鑒別。除機(jī)會(huì)性感染外，其他疾病如結(jié)節(jié)病和卡波西肉瘤也可出現(xiàn)IRIS。IRIS診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)[13,17]：(1)患者接受ART后，結(jié)核病或隱球菌腦膜炎等機(jī)會(huì)性感染的臨床癥狀出現(xiàn)惡化。在患者對(duì)ART產(chǎn)生應(yīng)答的同時(shí)，伴隨著過(guò)度炎癥反應(yīng)，結(jié)核病病情加重及病灶擴(kuò)大或新出現(xiàn)病灶，隱球菌腦膜炎患者出現(xiàn)頭痛加重、顱內(nèi)壓升高等。(2)臨床癥狀加重與新的機(jī)會(huì)性感染、HIV相關(guān)腫瘤、藥物不良反應(yīng)、耐藥或與治療失敗無(wú)關(guān)。(3)ART后病毒載量下降和/或CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。

9.2 治療[13]

IRIS出現(xiàn)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行ART。表現(xiàn)為原有感染惡化的IRIS通常為自限性，不用特殊處理而自愈；而表現(xiàn)為潛伏感染出現(xiàn)的IRIS，需進(jìn)行針對(duì)性的抗病原治療；嚴(yán)重者可短期應(yīng)用激素或非甾體類(lèi)抗炎藥控制。激素應(yīng)避免用于卡波西肉瘤患者及不確定的TB-IRIS患者(即不能排除治療無(wú)效的情況)。CMV感染患者應(yīng)慎用激素，如需使用，應(yīng)采取短程口服治療。

9.3 發(fā)生的危險(xiǎn)因素

IRIS發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括首次進(jìn)行ART、基線病毒載量高及基線CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)較低者[13]。有效控制急性期機(jī)會(huì)感染后再進(jìn)行ART或ART前積極發(fā)現(xiàn)和治療潛在機(jī)會(huì)性感染，可降低IRIS的發(fā)生率。

10 艾滋病相關(guān)腫瘤[21,44]

艾滋病相關(guān)腫瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤，也需關(guān)注非HIV定義性腫瘤如肝癌、肺癌、肛周腫瘤等的篩查、診治和處理。腫瘤的確診依賴(lài)病理活檢。治療需根據(jù)病情給予個(gè)體化綜合治療，包括手術(shù)、化療、靶向治療、免疫治療、介入和放射治療(具體請(qǐng)參考相關(guān)指南)。所有艾滋病合并腫瘤的患者均建議盡早啟動(dòng)ART，需注意抗病毒藥物和抗腫瘤藥物之間的相互作用，盡量選用骨髓抑制作用和藥物間相互作用小的ART方案，如含INSTs或FIs的方案。腫瘤的診治不應(yīng)因感染HIV而降低要求，提倡多學(xué)科協(xié)作診療(multi-disciplinary treatment，MDT)模式的應(yīng)用，應(yīng)與腫瘤科、介入科、病理科、外科等專(zhuān)家共同制訂診治方案。治療過(guò)程中注意預(yù)防各種并發(fā)癥，尤其是感染的發(fā)生。

11 HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽(yáng)家庭生育

預(yù)防艾滋病母嬰傳播應(yīng)綜合考慮3個(gè)原則：(1)降低HIV母嬰傳播率；(2)提高嬰兒健康水平和嬰兒存活率；(3)關(guān)注母親及所生兒童的健康。預(yù)防艾滋病母嬰傳播的有效措施為：盡早使用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)+安全助產(chǎn)+產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)。

11.1 抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)

所有感染HIV的孕婦無(wú)論其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多少或疾病臨床分期如何，均應(yīng)盡早終身接受ART。首選方案：TDF/FTC(或TDF+3TC或ABC/3TC或ABC+3TC)+RAL或DTG。推薦含RAL或DTG的方案作為孕婦和育齡期有懷孕意愿女性的首選治療方案。孕期應(yīng)用BIC的數(shù)據(jù)不足，目前不推薦其應(yīng)用于懷孕人群。由于在妊娠中期和晚期藥物濃度不足，EVG/c應(yīng)避免在孕婦中應(yīng)用[20]。

替代方案：TDF/FTC(或TDF+3TC，或ABC/3TC，或ABC+3TC，或AZT/3TC，或AZT+3TC，或TAF/FTC)+EFV(或RPV，或LPV/r)。

EFV可用于妊娠各個(gè)階段。LPV/r臨床用藥經(jīng)驗(yàn)多，但消化道反應(yīng)比較明顯，且有增加早產(chǎn)和低體質(zhì)量?jī)旱娘L(fēng)險(xiǎn)[45]。TAF/FTC作為備選方案，可用于懷孕14周以后。

HIV感染母親所生嬰兒應(yīng)在出生后盡早(6 h內(nèi))預(yù)防性服用抗病毒藥物，具體服藥方案根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)確定[46]。(1)普通暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童：對(duì)于母親已接受ART，依從性較好，且達(dá)到長(zhǎng)期病毒學(xué)抑制者，可給予4周AZT或NVP進(jìn)行預(yù)防，如選擇母乳喂養(yǎng)，應(yīng)首選NVP。(2)高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童：對(duì)于孕期ART未達(dá)到長(zhǎng)期病毒學(xué)抑制、治療不滿(mǎn)12周或產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV感染的孕產(chǎn)婦所生嬰兒應(yīng)使用三聯(lián)藥物AZT+3TC+NVP(或LPV/r)至出生后6周：出生后2周內(nèi)使用AZT+3TC+NVP，出生2周后至6周使用AZT+3TC+LPV/r。有條件的情況下，出生至6周可以使用AZT+3TC+RAL[45]。

為預(yù)防PCP，所有HIV感染母親所生嬰兒在完成4～6周HIV預(yù)防治療后應(yīng)進(jìn)行PCP預(yù)防，除非已排除HIV感染。

11.2 安全助產(chǎn)

對(duì)于已確定HIV感染的孕婦，主動(dòng)提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播咨詢(xún)與評(píng)估，由孕產(chǎn)婦及其家人在知情同意的基礎(chǔ)上做出終止妊娠或繼續(xù)妊娠的決定。

對(duì)于選擇終止妊娠的HIV感染孕婦，應(yīng)給予安全的人工終止妊娠服務(wù)，應(yīng)盡早手術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于選擇繼續(xù)妊娠的孕婦，應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)的孕期保健、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)等問(wèn)題的咨詢(xún)，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

應(yīng)為HIV感染孕婦及其家人提供充分的咨詢(xún)，告知住院分娩對(duì)保護(hù)母嬰安全和實(shí)施預(yù)防HIV母嬰傳播措施的重要作用，幫助其及早確定分娩醫(yī)院，盡早到醫(yī)院待產(chǎn)。HIV感染不作為實(shí)施剖宮產(chǎn)的指征。對(duì)于孕早、中期已經(jīng)開(kāi)始ART、規(guī)律服用藥物、無(wú)艾滋病臨床癥狀，或孕晚期病毒載量<1000拷貝/mL，或已經(jīng)臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，不建議施行剖宮產(chǎn)，避免緊急剖宮產(chǎn)[46]。當(dāng)病毒載量>1000拷貝/mL或分娩時(shí)病毒載量未知時(shí)，建議在妊娠38周計(jì)劃剖宮產(chǎn)，以盡量減少?lài)a(chǎn)期HIV傳播[21]。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)為HIV感染孕產(chǎn)婦提供安全的助產(chǎn)服務(wù)，盡量避免可能增加HIV母嬰傳播危險(xiǎn)的會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)等損傷性操作，減少分娩過(guò)程中HIV傳播的概率。

11.3 產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)

對(duì)于HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童，提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與HIV感染孕產(chǎn)婦及其家人就人工喂養(yǎng)的接受性、知識(shí)和技能、負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，是否能持續(xù)獲得足量、營(yíng)養(yǎng)和安全的代乳品，及時(shí)接受醫(yī)務(wù)人員的綜合指導(dǎo)和支持等條件進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于具備人工喂養(yǎng)條件者盡量提供人工喂養(yǎng)，并給予指導(dǎo)和支持；對(duì)于因不具備人工喂養(yǎng)條件而選擇母乳喂養(yǎng)的感染產(chǎn)婦及其家人，要做好充分的咨詢(xún)，指導(dǎo)其堅(jiān)持正確的純母乳喂養(yǎng)，且在整個(gè)哺乳期間必須堅(jiān)持ART，喂養(yǎng)時(shí)間最好不超過(guò)6個(gè)月。同時(shí)，應(yīng)為HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供常規(guī)保健、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、感染狀況監(jiān)測(cè)、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良指導(dǎo)、免疫接種、艾滋病檢測(cè)(包括抗體檢測(cè)和早期核酸檢測(cè))等服務(wù)。

11.4 HIV陽(yáng)性孕婦所生兒童的隨訪

在出生后48 h內(nèi)、6周及3個(gè)月提供HIV核酸檢測(cè)以進(jìn)行HIV感染早期診斷。HIV抗體檢測(cè)在出生后12個(gè)月和18個(gè)月進(jìn)行[46]。核酸檢測(cè)陰性而18個(gè)月時(shí)抗體陽(yáng)性的HIV暴露兒童需在出生后24個(gè)月再進(jìn)行1次HIV抗體檢測(cè)。為監(jiān)測(cè)服用預(yù)防感染藥物的安全性，出生后需進(jìn)行血常規(guī)及肝功能檢查作為基線評(píng)估的依據(jù)，之后監(jiān)測(cè)的時(shí)間間隔取決于基線時(shí)肝功能和血常規(guī)的數(shù)值、孕齡、新生兒的臨床狀況、AZT或NVP的劑量，以及其他藥物的使用情況。

11.5 單陽(yáng)家庭的生育選擇

對(duì)于男陰女陽(yáng)家庭，在女方接受ART且病毒持續(xù)控制的情況下可選擇排卵期自然受孕或體外授精。在男陽(yáng)女陰家庭，也可在男方進(jìn)行ART且病毒持續(xù)控制后，在排卵期進(jìn)行自然受孕。目前認(rèn)為這種情況下不會(huì)發(fā)生配偶間的HIV傳播[45]。特定情況下，如HIV陽(yáng)性的男方未達(dá)到病毒抑制而試圖自然受孕時(shí)，HIV陰性的女方應(yīng)在排卵期無(wú)套性交之前20 d至之后1個(gè)月連續(xù)服用TDF/FTC(或TDF+3TC)進(jìn)行暴露預(yù)防。自然受孕情況下，HIV陰性一方無(wú)保護(hù)性交后必須進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，以排除HIV在配偶間傳播。

HIV陽(yáng)性一方接受ART且病毒達(dá)到持續(xù)抑制是HIV單陽(yáng)家庭備孕的關(guān)鍵。另外，為提高受孕成功率，準(zhǔn)確計(jì)算排卵期非常重要，可以尋求婦產(chǎn)科醫(yī)師的幫助。

如果病毒載量檢測(cè)受限或不可及的情況下，建議進(jìn)行ART半年以上再進(jìn)行受孕。這種情況下，建議尋求HIV領(lǐng)域?qū)＜抑笇?dǎo)，陰性一方需服用暴露預(yù)防藥物。

12 HIV暴露處理與預(yù)防阻斷[22,47- 49]

PEP指尚未感染HIV的人群，在暴露于高感染風(fēng)險(xiǎn)后，如與HIV感染者或感染狀態(tài)不明者發(fā)生明確的體液交換行為，盡早(不超過(guò)72 h)服用特定的抗HIV藥物，是降低HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)方法。

HIV暴露分為職業(yè)暴露和非職業(yè)暴露。

12.1 職業(yè)暴露

HIV職業(yè)暴露是指衛(wèi)生保健人員或人民警察或其他人員在職業(yè)工作中與HIV感染者的血液、組織或其他體液等接觸而具有感染HIV的危險(xiǎn)[50- 51]。

12.1.1 暴露途徑及其危險(xiǎn)度

發(fā)生職業(yè)暴露的途徑包括暴露源損傷皮膚(刺傷或割傷等)和暴露源沾染不完整皮膚或黏膜。如暴露源為HIV感染者的血液，那么經(jīng)皮膚損傷暴露感染HIV的危險(xiǎn)性為0.3%，經(jīng)黏膜暴露為0.09%，經(jīng)不完整皮膚暴露的危險(xiǎn)度尚不明確，一般認(rèn)為<0.1%。

暴露源危險(xiǎn)度分級(jí)：(1)低傳染性：病毒載量水平低、暴露源接受ART并有持續(xù)病毒學(xué)成功；(2)高傳染性：病毒載量高、AIDS晚期、未接受ART或不規(guī)律服藥者；(3)暴露源情況不明，暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。

12.1.2 HIV職業(yè)暴露后的處理原則

(1)用肥皂液和流動(dòng)的清水清洗被污染局部；(2)污染眼部等黏膜時(shí)，應(yīng)用大量等滲氯化鈉溶液反復(fù)對(duì)黏膜進(jìn)行沖洗；(3)存在傷口時(shí)，應(yīng)輕柔地由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)的清水沖洗傷口；(4)用75%酒精或0.5%碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒。

12.1.3 HIV職業(yè)暴露后的預(yù)防性用藥原則

(1)阻斷方案。首選推薦方案為T(mén)DF/FTC+RAL(或DTG)；也可考慮選擇BIC/FTC/TAF。如INSTIs不可及，根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源，可使用PIs(如LPV/r和DRV/c)；對(duì)合并腎功能下降并排除有HBV感染的患者可使用AZT/3TC。國(guó)內(nèi)研究顯示，含ABT的PEP方案(ABT+DTG，或ABT+TDF+3TC)具有較高的治療完成率和依從性，以及很好的安全性[52]，但這方面尚需積累更多的研究證據(jù)。(2)開(kāi)始治療用藥的時(shí)間及療程。發(fā)生HIV暴露后，應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)(盡可能在2 h內(nèi))進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好在24 h內(nèi)，但不超過(guò)72 h，連續(xù)服用28 d。

12.1.4 HIV職業(yè)暴露后的監(jiān)測(cè)

發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，應(yīng)立即、4周、8周、12周和24周后檢測(cè)HIV抗體。對(duì)合并HBV感染的暴露者，注意停藥后對(duì)HBV相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

12.1.5 預(yù)防職業(yè)暴露的措施

主要是規(guī)范操作，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

12.2 非HIV職業(yè)暴露

非職業(yè)暴露是指除職業(yè)暴露外其他個(gè)人行為發(fā)生的HIV暴露。暴露評(píng)估及處理原則，尤其是阻斷用藥與職業(yè)暴露相同。尤其注意評(píng)估后阻斷用藥是自愿的原則及規(guī)范隨訪，以盡早發(fā)現(xiàn)感染者。

12.3 注意事項(xiàng)

(1)任何阻斷均是在當(dāng)事人自愿的前提下開(kāi)展和實(shí)施，并簽署知情同意書(shū)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范隨訪。(2)關(guān)注阻斷前的HBV感染狀態(tài)、肝腎功能和血常規(guī)的基線檢測(cè)。

12.4 暴露前預(yù)防

PrEP是指當(dāng)人面臨HIV感染高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，通過(guò)服用藥物以降低被感染概率的生物學(xué)預(yù)防方法[49]。

12.4.1 適合人群

MSM、與男女發(fā)生性關(guān)系的男性和不使用安全套的男性、變性人、性工作者、多性伴者、STI患者、共用針具或注射器或其他器具者。

12.4.2 用藥原則

(1)每日服藥[49]：每日服用TDF/FTC是對(duì)所有高風(fēng)險(xiǎn)人群推薦的口服PrEP方案，推薦每24 h口服1片TDF/FTC。如有計(jì)劃停止或中斷PrEP，需在最后1次風(fēng)險(xiǎn)暴露后持續(xù)使用TDF/FTC 7 d。(2)按需服藥(2- 1- 1方案)：僅推薦用于MSM，2- 1- 1方案在預(yù)期性行為發(fā)生前2～24 h口服2片TDF/FTC，在性行為后，距上次服藥24 h服藥1片，48 h再服藥1片。

12.4.3 隨訪和監(jiān)測(cè)

PrEP后1個(gè)月，應(yīng)隨訪并進(jìn)行HIV抗原和抗體檢測(cè)，其后每3個(gè)月隨訪1次，并關(guān)注腎功能變化，建議每次隨訪進(jìn)行HBV感染指標(biāo)和梅毒血清學(xué)檢測(cè)。每年檢測(cè)1次HCV抗體。

12.4.4 注意事項(xiàng)

必須進(jìn)行基線檢查、規(guī)范隨訪和行為評(píng)估。

13 HIV感染的全程管理

ART的出現(xiàn)和應(yīng)用使艾滋病相關(guān)機(jī)會(huì)性感染和腫瘤大大減少，將艾滋病變?yōu)橐环N可以治療但目前尚難以徹底治愈的慢性疾病，隨著HIV/AIDS患者生存期的延長(zhǎng)，各種非艾滋病定義性疾病(non-AIDS-defining diseases，NAD)如代謝綜合征、心腦血管疾病、慢性肝腎骨骼疾病及非艾滋病定義性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，這些疾病已經(jīng)成為后ART時(shí)代影響HIV/AIDS患者生存質(zhì)量和預(yù)后的主要原因[21- 22，53]。ART帶來(lái)疾病譜的變化，也相應(yīng)改變著HIV/AIDS患者的診治與關(guān)懷模式。HIV感染的全程管理是指患者在確診HIV感染后MDT團(tuán)隊(duì)為其提供的一種全程綜合診治和服務(wù)關(guān)懷管理模式。全程管理的關(guān)注環(huán)節(jié)主要包括：(1)HIV感染的預(yù)防和早期診斷；(2)機(jī)會(huì)性感染的診治和預(yù)防；(3)個(gè)體化抗病毒治療的啟動(dòng)和隨訪，服藥依從性的教育和監(jiān)督；(4)NAD的篩查與處理；(5)社會(huì)心理綜合關(guān)懷。HIV感染的全程管理診治模式是一種以感染科醫(yī)師為主導(dǎo)的MDT診治模式。

13.1 HIV感染的預(yù)防和早期診斷

為高危人群提供預(yù)防HIV感染的咨詢(xún)服務(wù)，包括安全性行為指導(dǎo)、PrEP和PEP的應(yīng)用、HIV母嬰傳播阻斷、為HIV/AIDS患者早期啟動(dòng)ART等。推薦早期檢測(cè)，提供包括核酸檢測(cè)在內(nèi)的檢測(cè)咨詢(xún)服務(wù)。

13.2 機(jī)會(huì)性感染的診治和預(yù)防

見(jiàn)“常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染”部分。

13.3 個(gè)體化抗病毒治療的啟動(dòng)和隨訪

無(wú)論HIV/AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的高低，均推薦盡早啟動(dòng)ART。臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者的病情、有無(wú)合并感染和腫瘤、基礎(chǔ)疾病狀況、藥物間相互作用、患者依從性、病毒載量、HIV耐藥特點(diǎn)(尤其是當(dāng)?shù)厝巳褐蠬IV耐藥狀況)、藥物可及性、藥物耐藥屏障及不良反應(yīng)(尤其是長(zhǎng)期不良反應(yīng))等情況，綜合考慮后制訂ART方案。服藥依從性是決定ART成功的最關(guān)鍵因素，任何情況下，均應(yīng)先做好依從性教育再啟動(dòng)ART。在治療的隨訪過(guò)程中，注意觀察藥物的長(zhǎng)期不良反應(yīng)，并根據(jù)情況調(diào)整ART方案或采取相應(yīng)的處理措施。推薦按照個(gè)案管理模式對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范隨訪和管理。

近年來(lái)，人們提出了個(gè)體化抗病毒治療概念。研究發(fā)現(xiàn)，有些藥物并不適合某些患者人群，如EFV不適合病毒載量>5×105拷貝/mL的患者[54]；研究表明，EFV每日600 mg劑量的情況下，22%的患者血藥濃度仍不在治療窗之內(nèi)，這些患者出現(xiàn)ART失敗或不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)升高[55]；研究認(rèn)為，中國(guó)艾滋病患者服用含EFV 400 mg的ART方案即可達(dá)到治療效果，且可減少不良反應(yīng)[56- 57]。WHO抗病毒指南已經(jīng)把300 mg TDF+300 mg 3TC+400 mg EFV作為ART的選擇方案之一[22]。近年來(lái)，越來(lái)越多降低抗病毒藥物常用劑量的研究顯示，降低劑量的ART方案在保留抗病毒療效的同時(shí)降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率[58- 59]。個(gè)體化抗病毒治療的常用實(shí)施方法是進(jìn)行TDM，根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥物劑量，盡管目前并不推薦臨床實(shí)踐常規(guī)進(jìn)行TDM，但對(duì)于存在以下情況的患者，建議進(jìn)行TDM[20]：存在明顯藥物之間相互作用的治療方案；存在明顯肝腎功能損害的患者；存在劑量相關(guān)性不良反應(yīng)；藥物劑量進(jìn)行了調(diào)整的患者；依從性良好而ART療效差的患者；ART風(fēng)險(xiǎn)高的孕婦。

對(duì)于ART后病毒得到有效抑制的患者，不建議隨意進(jìn)行治療方案的調(diào)整，以下情況可考慮對(duì)ART方案進(jìn)行優(yōu)化[20]：(1)通過(guò)減少藥片數(shù)量和給藥頻率，簡(jiǎn)化治療方案；(2)改善耐受性，減少短期或長(zhǎng)期的毒性；(3)預(yù)防或減輕藥物相互作用；(4)在妊娠期或在可能發(fā)生妊娠的患者中，對(duì)ART進(jìn)行優(yōu)化；(5)降低治療費(fèi)用；(6)轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)效注射制劑以減少服藥負(fù)擔(dān)等。優(yōu)化治療應(yīng)以維持病毒抑制為基礎(chǔ)，且不對(duì)未來(lái)的藥物選擇構(gòu)成威脅。在進(jìn)行ART方案優(yōu)化時(shí)，應(yīng)特別注意患者之前是否存在HIV耐藥，以及有無(wú)合并HBV或HCV感染的情況；治療方案調(diào)整后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病毒抑制情況。

通常同類(lèi)抗病毒藥物之間的轉(zhuǎn)換是安全和有效的；多個(gè)研究支持將以NNRTIs或PIs為基礎(chǔ)的治療方案轉(zhuǎn)換至以INSTIs(如DTG、RAL、BIC或EVG/c)為基礎(chǔ)的方案時(shí)，可繼續(xù)維持抗病毒療效[20- 21]。對(duì)于部分患者，可根據(jù)病情采用簡(jiǎn)化的兩藥治療方案。DTG+3TC的兩藥治療方案在初治和經(jīng)治患者中的療效和安全性已得到證實(shí)，目前國(guó)際指南已將DTG+3TC這一兩聯(lián)ART方案列為艾滋病的優(yōu)選抗病毒方案之一，但此方案不適合合并HBV感染的患者[20- 21]。目前，有一定研究數(shù)據(jù)或臨床經(jīng)驗(yàn)支持的含INSTIs和PIs的簡(jiǎn)化方案有[20]：(1)DTG+RPF；(2)DTG+3TC；(3)DRV/r+DTG；(4)PIs(ATV/r、LPV/r、DRV/r)+3TC；(5)ABT+LPV/r。ART方案優(yōu)化時(shí)不可采用單藥治療。

13.4 非艾滋病定義性疾病的篩查與處理

ART的應(yīng)用把艾滋病變成一種慢性病，應(yīng)按照慢性管理模式進(jìn)行隨訪和管理，隨訪中應(yīng)注意評(píng)估和篩查NAD，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。我國(guó)的一項(xiàng)研究顯示未啟動(dòng)ART的艾滋病患者發(fā)生CVD的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素較多，10年內(nèi)發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)高，但對(duì)高脂血癥的干預(yù)率低。年齡≥50歲、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL的患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。CVD風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查與評(píng)估應(yīng)作為未啟動(dòng)ART的HIV/AIDS患者的臨床管理常規(guī)[60]。隨訪中也應(yīng)特別注意評(píng)估患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。HIV患者中各種慢性疾病如高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾病、非HIV相關(guān)腫瘤(尤其是肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌等)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、非酒精性脂肪肝、骨骼疾病等均需按照HIV陰性者一樣建立慢性病管理檔案，并按照相關(guān)指南進(jìn)行篩查和預(yù)防處理[21- 22]。隨著HIV感染者生存期的延長(zhǎng)，需特別關(guān)注年齡對(duì)HIV/AIDS患者關(guān)懷的影響，應(yīng)把對(duì)老年綜合征的評(píng)估納入HIV綜合關(guān)懷之中[61]。應(yīng)根據(jù)這些慢性疾病的特點(diǎn)和分級(jí)診療要求進(jìn)行診治，鼓勵(lì)患者在綜合醫(yī)院相應(yīng)專(zhuān)科門(mén)診接受診治。

13.5 社會(huì)心理綜合關(guān)懷

為患者提供綜合的關(guān)懷和服務(wù)：心理健康篩查；健康生活方式指導(dǎo)(如戒煙)；STI的篩查與處理；生育指導(dǎo)；HIV相關(guān)的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙(HIV-associated neurocognitive disorders，HAND)的篩查；旅行健康指導(dǎo)；舒緩醫(yī)療服務(wù)。以上均應(yīng)按照相關(guān)指南或規(guī)范進(jìn)行[21]。

應(yīng)注意對(duì)HIV/AIDS患者進(jìn)行疫苗接種指導(dǎo)。在HBV表面抗原(HBsAg)、表面抗體(抗-HBs)陰性的HIV感染人群，無(wú)論HBV核心抗體(抗-HBc)情況，需盡早接種乙肝疫苗。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL的人群疫苗接種成功率低于HIV陰性人群及CD4+T淋巴細(xì)胞更高的HIV感染者，但仍建議接種乙肝疫苗。HIV/AIDS患者感染SARS-CoV- 2后易出現(xiàn)重癥而導(dǎo)致病死率升高[62]，HIV/AIDS患者建議接種滅活新冠病毒疫苗，也可考慮接種重組亞單位疫苗[63]。

新冠肺炎疫情對(duì)HIV/AIDS患者的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不同程度的影響，應(yīng)充分考慮疫情對(duì)HIV/AIDS患者相關(guān)服務(wù)的影響，努力創(chuàng)造條件，將其影響降至最低，確保醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性。

作者貢獻(xiàn)：指南更新框架由中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)起；李太生教授牽頭組織專(zhuān)家進(jìn)行討論，并審閱定稿；沈銀忠、呂瑋、何云、陳諧捷共同起草了更新版指南初稿；學(xué)組成員及參與編寫(xiě)的所有成員參與了討論及指南修訂工作。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

指南撰寫(xiě)組成員(以姓氏筆畫(huà)為序)：

馬萍(天津市第二人民醫(yī)院感染二科)，王敏(長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院感染病中心)，王輝(深圳市第三人民醫(yī)院感染一科)，王福祥(深圳市第三人民醫(yī)院感染三科)，石荔(西藏自治區(qū)人民醫(yī)院感染病科)，盧洪洲(深圳市第三人民醫(yī)院)，葉寒輝(福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院)，白浪(四川大學(xué)華西醫(yī)院感染科)，呂瑋(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科)，朱彪(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科)，劉水青(貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生臨床中心感染一科)，劉燕芬(南寧市第四人民醫(yī)院感染科)，江建寧(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科)，孫永濤(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院感染科)，孫麗君(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染中心門(mén)診)，李太生(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科)，李凌華(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院感染病中心)，李惠琴(云南省傳染病醫(yī)院感染科)，吳昊(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染性疾病臨床研究中心)，何云(深圳市第三人民醫(yī)院感染一科)，何艷(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院感染科)，何盛華(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心感染一科)，汪寧(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防中心)，沈銀忠[上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心感染與免疫科]，宋玉霞(新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院感染科)，張彤(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染性疾病臨床研究中心)，張福杰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染中心)，陳諧捷(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院感染病中心)，陳雅紅(福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院感染科)，陳耀凱(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心感染科)，林鋒(海南省人民醫(yī)院感染科)，金聰(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心參比實(shí)驗(yàn)室)，趙紅心(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染中心)，趙清霞(河南省傳染病醫(yī)院感染科)，徐小元(北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科)，徐哲(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心生物損傷救治科)，唐小平(廣州醫(yī)科大學(xué))，郭威(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科)，粟斌(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染性疾病臨床研究中心)，蔣衛(wèi)民(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科)，蔣巖(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防中心參比實(shí)驗(yàn)室)，喻劍華(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市西溪醫(yī)院)，謝敬東(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科)，蔡衛(wèi)平(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院感染病中心)，魏洪霞[南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第二醫(yī)院)感染科]

秘書(shū)：沈銀忠，呂瑋，何云，陳諧捷

顧問(wèn)：高福，王福生