王韞秀 趙玉虹

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 沈陽(yáng) 110004)

1 引言

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展先后歷經(jīng)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保障階段[1]、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障[2]、建立城鎮(zhèn)居民及農(nóng)村合作醫(yī)療保障階段[3-4]，目前已逐步形成多元化、高覆蓋度的全民醫(yī)療保障體系[5]，公立醫(yī)院發(fā)展形成一定規(guī)模[6]。2009年國(guó)家啟動(dòng)新一輪醫(yī)改以來(lái)，藥品耗材零加成、醫(yī)保支付制度改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、醫(yī)務(wù)人員薪酬改革等“組套式”舉措實(shí)施[7-11]，公立醫(yī)院在新醫(yī)改中面臨著原有運(yùn)營(yíng)模式的重大變革，國(guó)家系列政策文件都體現(xiàn)出新時(shí)期公立醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)的重要性和必要性[12-13]。在政策推動(dòng)下，信息化建設(shè)對(duì)醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)發(fā)展的支撐作用越來(lái)越強(qiáng)，信息化建設(shè)初期電子病歷階段成果已無(wú)法滿足新時(shí)代醫(yī)院高效管理需求，亟待重新梳理縱深發(fā)展戰(zhàn)略，大力推進(jìn)智慧醫(yī)院建設(shè)[14]，重新搭建信息化建設(shè)頂層框架、提高效率，以拓展更大發(fā)展空間。

2 公立醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)中的信息化需求

2.1 醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理目前具有業(yè)務(wù)復(fù)雜多樣、信息化管理需求各異、業(yè)務(wù)管理之間聯(lián)動(dòng)存在屏障等特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為以下3方面：第一，物資、設(shè)備、后勤管理等基礎(chǔ)保障管理體系精細(xì)化管理程度有待加強(qiáng)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)；第二，各保障管理系統(tǒng)信息化水平各異[15]，面對(duì)不同管理需求難以達(dá)成各業(yè)務(wù)間系統(tǒng)互聯(lián)互通；第三，醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理缺乏全視角的場(chǎng)景化應(yīng)用，難以實(shí)現(xiàn)高效管理，無(wú)法避免管理盲區(qū)?，F(xiàn)階段醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展亟需打破“信息孤島”、消除“信息煙囪”[16]。

2.2 醫(yī)院信息化建設(shè)目標(biāo)

新時(shí)期下信息化建設(shè)的整體性和協(xié)同性是醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵點(diǎn)，醫(yī)院信息化建設(shè)需要在保證前瞻性和系統(tǒng)性認(rèn)知的前提下，實(shí)現(xiàn)科學(xué)規(guī)劃和頂層設(shè)計(jì)[17]。信息化建設(shè)要實(shí)現(xiàn)高效優(yōu)化，提升運(yùn)營(yíng)效率和質(zhì)量，但更需要回歸醫(yī)療本質(zhì)，讓患者受益。通過(guò)數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，使數(shù)據(jù)“活起來(lái)、用起來(lái)”，鎖定醫(yī)院高效運(yùn)營(yíng)關(guān)鍵問(wèn)題、掃除管理盲區(qū)，通過(guò)優(yōu)化資源配置構(gòu)建以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的運(yùn)營(yíng)管理體系，建立長(zhǎng)效優(yōu)化機(jī)制。具體來(lái)講，需要在前端設(shè)備需求、后端設(shè)備采購(gòu)評(píng)估和購(gòu)買后應(yīng)用評(píng)估、醫(yī)療收入和醫(yī)保支付、全成本收益分析和病種病組收益分析、規(guī)范診療分析和優(yōu)化診療路徑等之間形成聯(lián)動(dòng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析為決策提供支撐。

3 公立醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理模型探索

3.1 全業(yè)務(wù)鏈條優(yōu)化管理模型

3.1.1 建立全業(yè)務(wù)鏈條的大數(shù)據(jù)資產(chǎn) 探索建立“業(yè)務(wù)需求-評(píng)估論證-招標(biāo)采購(gòu)-庫(kù)存管理-維修保養(yǎng)-應(yīng)用評(píng)估”的全業(yè)務(wù)鏈條精細(xì)化管理模型，見圖1。以中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院為例，臨床科室根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，提出設(shè)備、材料、試劑的業(yè)務(wù)需求，醫(yī)院管理專業(yè)委員會(huì)結(jié)合全面預(yù)算管理戰(zhàn)略規(guī)劃，通過(guò)學(xué)科發(fā)展、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)劃等多方面論證評(píng)估；招標(biāo)采購(gòu)部門按照招標(biāo)流程，擇優(yōu)采購(gòu)業(yè)內(nèi)性價(jià)比較高的業(yè)務(wù)產(chǎn)品；庫(kù)存部門建立以信息化管理為基礎(chǔ)的實(shí)時(shí)出入庫(kù)管理流程，實(shí)現(xiàn)物資收、發(fā)、存動(dòng)態(tài)管理以及賬、卡、物相符的精細(xì)化管理；維修保養(yǎng)部門建立大型設(shè)備維修和保養(yǎng)信息化管理流程和大數(shù)據(jù)記錄，奠定設(shè)備使用和維修評(píng)估大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為評(píng)估維修花銷和設(shè)備使用效能建立數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；建立設(shè)備基礎(chǔ)信息與業(yè)務(wù)產(chǎn)出的大數(shù)據(jù)互聯(lián)互通基礎(chǔ)，通過(guò)評(píng)估大型設(shè)備單機(jī)效能，了解實(shí)際使用與預(yù)計(jì)產(chǎn)出效能和效率的達(dá)成情況；建立材料和試劑基礎(chǔ)庫(kù)與臨床業(yè)務(wù)診療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析評(píng)估衛(wèi)生材料和試劑使用的規(guī)范性、科學(xué)性和合理性?；谌珮I(yè)務(wù)鏈條的大數(shù)據(jù)資產(chǎn)，充分發(fā)揮多環(huán)節(jié)管理職責(zé)，不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)鏈條管理，實(shí)現(xiàn)“向管理要效益”的高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)。

3.1.2 實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間集成 為支撐上述管理模式，醫(yī)院需建立設(shè)備、資產(chǎn)、醫(yī)用耗材管理等信息化系統(tǒng)，承載設(shè)備、材料、試劑的全生命周期管理。為實(shí)現(xiàn)設(shè)備管理在臨床、管理、財(cái)務(wù)的有效銜接，在信息系統(tǒng)建設(shè)的同時(shí)要構(gòu)建設(shè)備管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)，并與醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System，PACS)以及預(yù)算系統(tǒng)、會(huì)計(jì)系統(tǒng)、成本系統(tǒng)進(jìn)行有效集成。醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)則需要覆蓋包括準(zhǔn)入、需求、訂單、入庫(kù)、消耗在內(nèi)的醫(yī)用耗材全生命周期并與醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)完成集成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材供應(yīng)與臨床的有效銜接；同時(shí)需與預(yù)算系統(tǒng)、會(huì)計(jì)系統(tǒng)、成本系統(tǒng)進(jìn)行集成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材供應(yīng)與管理的有效銜接，見圖2。

3.2 成本精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理模型

3.2.1 向成本精細(xì)化管理“要效益” 從公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)角度看，出現(xiàn)收入“天花板”是必然趨勢(shì)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理重點(diǎn)逐漸由關(guān)注收入向關(guān)注成本轉(zhuǎn)移，向成本精細(xì)化管理“要效益”是高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理的重要體現(xiàn)。公立醫(yī)院逐步推進(jìn)成本精細(xì)化管理信息化建設(shè)，奠定全成本核算以及項(xiàng)目、病種、病組成本精細(xì)化核算的信息基礎(chǔ)。建立以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的運(yùn)營(yíng)口徑成本管理平臺(tái)，打通業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保支付和各角度成本核算的數(shù)據(jù)屏障，通過(guò)結(jié)合醫(yī)保支付和全成本核算的收益分析、項(xiàng)目成本的項(xiàng)目收益分析以及疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRG)的病種和病組收益分析，構(gòu)建以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)為基礎(chǔ)、以價(jià)值醫(yī)療為目標(biāo)的醫(yī)療學(xué)科病種經(jīng)營(yíng)“地貌圖”，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理統(tǒng)籌、決策提供數(shù)據(jù)支撐和決策依據(jù)，同時(shí)建立圍繞成本精細(xì)化管理的高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)機(jī)制，通過(guò)成本精算促進(jìn)臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤部門加強(qiáng)成本控制，優(yōu)化運(yùn)營(yíng)，見圖3。

3.2.2 醫(yī)院成本核算系統(tǒng)建設(shè) 醫(yī)院成本要素包括人力、藥耗、固定資產(chǎn)折舊成本及其他成本費(fèi)用等，因此醫(yī)院成本核算系統(tǒng)建設(shè)首先要實(shí)現(xiàn)與各業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交互，保證可以規(guī)范、及時(shí)地采集核算所需數(shù)據(jù)。為實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的快速?zèng)Q策，醫(yī)院成本核算系統(tǒng)要根據(jù)不同成本核算對(duì)象建立不同核算模型，不同成本項(xiàng)目配置不同分?jǐn)倕?shù)以適應(yīng)醫(yī)院復(fù)雜的成本分?jǐn)傂枨?。支持按月、季、年核算科室、診次、床日、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、DRG各對(duì)象的成本。支持按不同分析主題建立數(shù)據(jù)分析路徑，通過(guò)可視化圖表為使用者提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，見圖4。

3.3 資源優(yōu)質(zhì)化配置管理模型

3.3.1 概述 科學(xué)、高效的資源配置管理是醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理的重要組成部分。建立醫(yī)院核心資源的人、財(cái)、物分布基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)間的互聯(lián)互通，是實(shí)現(xiàn)資源配置精細(xì)化分析、優(yōu)化資源調(diào)配的基礎(chǔ)，如通過(guò)運(yùn)營(yíng)平臺(tái)整合和聯(lián)通門診資源配置、住院床位配置、各學(xué)科人力資源配置、設(shè)備資源配置等關(guān)鍵資源基礎(chǔ)信息庫(kù)。

3.3.2 建立大數(shù)據(jù)支撐下的資源配置和效率分析機(jī)制 包括院區(qū)間、學(xué)科間、亞專業(yè)間以及同類科室間的人均和床均效率、效能比對(duì)分析，在此基礎(chǔ)上找出運(yùn)營(yíng)管理、資源配置存在的關(guān)鍵問(wèn)題，推動(dòng)資源配置管理由粗放式向科學(xué)、動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變。醫(yī)院通過(guò)大數(shù)據(jù)分析優(yōu)化配置流程，提升服務(wù)效率和質(zhì)量，基于科學(xué)決策提高資源利用效率。建立醫(yī)療服務(wù)流程數(shù)據(jù)模型、醫(yī)療服務(wù)流程圖以及各流程節(jié)點(diǎn)的效率數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)流程效率大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)合業(yè)務(wù)實(shí)際和資源配備情況，優(yōu)化流程管理模型，動(dòng)態(tài)檢測(cè)流程效率并優(yōu)化流程管理，見圖5。

3.3.3 運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)平臺(tái) 作為醫(yī)院資源優(yōu)質(zhì)化配置的重要信息化支撐工具，運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)平臺(tái)以醫(yī)院各項(xiàng)資源庫(kù)為基礎(chǔ)，以資源配置模型為驅(qū)動(dòng)，通過(guò)輸入管理目標(biāo)參數(shù)計(jì)算各項(xiàng)資源配置關(guān)系及預(yù)期經(jīng)營(yíng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，輔助管理者做出正確決策，以資源消耗和資源優(yōu)化管理為目標(biāo)的運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)，見圖6。

3.4 績(jī)效分配與考核管理模型

3.4.1 績(jī)效構(gòu)成 績(jī)效是串聯(lián)管理目標(biāo)和政策導(dǎo)向的關(guān)鍵。以中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院為例，其新一輪績(jī)效改革依托信息化基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)績(jī)效大數(shù)據(jù)管理和考核。其中績(jī)效分成兩部分，一是以長(zhǎng)效發(fā)展為目標(biāo)激勵(lì)的“學(xué)科發(fā)展績(jī)效”，二是體現(xiàn)勞動(dòng)量和醫(yī)療質(zhì)量管理、用于短效考評(píng)的“運(yùn)營(yíng)績(jī)效”。

3.4.2 學(xué)科發(fā)展績(jī)效 實(shí)施年度大數(shù)據(jù)評(píng)估，體現(xiàn)學(xué)科工作風(fēng)險(xiǎn)、學(xué)科建設(shè)、服務(wù)能力、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的綜合評(píng)價(jià)；按照學(xué)科層級(jí)進(jìn)行分配和管理，促進(jìn)學(xué)科管理水平提升，同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定薪酬的比重。

3.4.3 運(yùn)營(yíng)績(jī)效 建立以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)和DRG為基礎(chǔ)管理工具的客觀評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬。同時(shí)運(yùn)營(yíng)績(jī)效與關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(Key Performance Indicator，KPI)相結(jié)合，通過(guò)KPI系統(tǒng)落實(shí)醫(yī)院運(yùn)行效率、醫(yī)療質(zhì)量管理以及國(guó)考指標(biāo)等重要導(dǎo)向。績(jī)效體系實(shí)行全流程信息化考核和分配并實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)，讓臨床工作有更明確的目標(biāo)和方向，通過(guò)績(jī)效引導(dǎo)管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

3.4.4 獎(jiǎng)金績(jī)效系統(tǒng)與其他系統(tǒng)集成 針對(duì)上述需求，在信息化系統(tǒng)建設(shè)中重點(diǎn)抓住整體設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集與質(zhì)控、功能靈活可配置、數(shù)據(jù)展現(xiàn)直觀清晰等關(guān)鍵點(diǎn)。在功能方面，獎(jiǎng)金績(jī)效系統(tǒng)可以分為數(shù)據(jù)質(zhì)控、績(jī)效考核和獎(jiǎng)金管理系統(tǒng)。其中數(shù)據(jù)質(zhì)控系統(tǒng)承擔(dān)數(shù)據(jù)采集與質(zhì)控功能，績(jī)效考核系統(tǒng)承擔(dān)學(xué)科發(fā)展績(jī)效評(píng)價(jià)和KPI指標(biāo)評(píng)價(jià)功能，獎(jiǎng)金管理系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)金方案管理、獎(jiǎng)金核算、分配及發(fā)放等功能。同時(shí)獎(jiǎng)金績(jī)效系統(tǒng)需要與HIS、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、DRG系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、會(huì)計(jì)系統(tǒng)以及成本系統(tǒng)進(jìn)行集成，便于采集相關(guān)數(shù)據(jù)后進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)金核算工作，見圖7。

4 結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)關(guān)系到醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，信息化建設(shè)是醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)的重要助力，公立醫(yī)院需要更多地關(guān)注建設(shè)各方面的基礎(chǔ)大數(shù)據(jù)資產(chǎn)，提升運(yùn)營(yíng)理念認(rèn)知度，建立專業(yè)運(yùn)營(yíng)管理團(tuán)隊(duì)，依據(jù)大數(shù)據(jù)建立分析決策體系。同時(shí)應(yīng)重視具有前瞻性的信息化頂層設(shè)計(jì)，除本文所述運(yùn)營(yíng)管理模型外，還需要將流程再造、專病分析等方面融合進(jìn)入整體運(yùn)營(yíng)管理頂層架構(gòu)中。如何在統(tǒng)一、系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)下實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)平臺(tái)大數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，建立高效的大數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺(tái)，為各維度大數(shù)據(jù)分析提供基礎(chǔ)支撐是醫(yī)院管理者應(yīng)思考的問(wèn)題。未來(lái)公立醫(yī)院應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)向科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化管理模式，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)運(yùn)營(yíng)、精準(zhǔn)醫(yī)療以及真正以患者為中心的智慧管理。