朱玉婷 劉曉嬌 鮑 瀛

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院信息管理處 南京 210008)

1 引言

近年來隨著醫(yī)療信息化迅猛發(fā)展，門診工作逐步實現(xiàn)信息化、智慧化，門診電子病歷逐步實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化和無紙化，在方便醫(yī)生看診的同時能夠?qū)崿F(xiàn)就診過程全流程跟蹤和閉環(huán)。門診醫(yī)生在患者就診過程中可通過查詢電子病歷記錄獲取患者歷次就診信息，通過綜合判斷提高診斷準(zhǔn)確率，提升工作效率[1]。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院是大型三甲醫(yī)院，年門診量超300萬人次，其中產(chǎn)科年門診量超過12萬人次，其相對于其他門診具有規(guī)律性、周期性、專業(yè)性等特點[2]。該院產(chǎn)科門診之前采用EXCEL表格對孕婦建檔信息進行逐條登記和記錄，既耗費時間又容易出錯，不能滿足產(chǎn)科門診日益增長的工作和管理需求。為順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”形勢[3]，提高產(chǎn)科就診效率，規(guī)范化產(chǎn)科產(chǎn)檢就診流程，加強對孕婦孕期全流程管理，從而進一步提升全省婦幼健康信息化水平，促進全省婦幼健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，江蘇省于2019年印發(fā)《婦幼健康信息系統(tǒng)建設(shè)實施方案》。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院在結(jié)構(gòu)化門診電子病歷的基礎(chǔ)上，依托現(xiàn)有信息平臺設(shè)計并應(yīng)用產(chǎn)科門診專科管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)使用瀏覽器/服務(wù)器(Browser/Server，B/S)架構(gòu)，通過一體化數(shù)據(jù)集成平臺與院內(nèi)各系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交互，經(jīng)由衛(wèi)生信息專網(wǎng)與江蘇省婦幼健康平臺進行數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)孕婦建卡、預(yù)檢分診、產(chǎn)檢病歷、產(chǎn)前篩查與診斷、高危評估等產(chǎn)檢全流程閉環(huán)管理，對孕婦進行全周期孕檢管理和健康監(jiān)督，同時實現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，為本?？茖W(xué)科建設(shè)及科室管理提供輔助決策支持[4]。

2 系統(tǒng)設(shè)計

2.1 功能

為提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)且滿足醫(yī)護人員工作需求，產(chǎn)科門診專科管理系統(tǒng)主要分為患者端、醫(yī)護端及管理員端?；颊叨思捎卺t(yī)院官方APP上，主要用于孕婦在手機上進行自助建檔、查看病歷和相關(guān)產(chǎn)檢結(jié)果。醫(yī)護端主要用于醫(yī)護人員對就診產(chǎn)婦建檔、預(yù)診、產(chǎn)檢、預(yù)約、宣教等操作，產(chǎn)科醫(yī)生可以在系統(tǒng)中直觀看到孕婦歷次產(chǎn)檢信息，從而實現(xiàn)對孕婦整個懷孕周期身體狀況的處理和管控。管理員端主要用于醫(yī)院管理者對醫(yī)護工作量及產(chǎn)科孕婦檔案、建卡情況、高危風(fēng)險、預(yù)約情況等進行管理，對醫(yī)護相應(yīng)權(quán)限進行分配，根據(jù)個性化篩選條件統(tǒng)計分析，方便管理者及時掌握產(chǎn)科門診工作進展，以各項指標(biāo)為依據(jù)對當(dāng)前工作進行調(diào)整和部署。

2.2 架構(gòu)流程

2.2.1 架構(gòu) 系統(tǒng)采用B/S架構(gòu)，運行于醫(yī)院物理隔離的內(nèi)網(wǎng)環(huán)境。醫(yī)護人員直接通過瀏覽器訪問系統(tǒng)，系統(tǒng)可擴展性強且易于升級和維護。部署于院內(nèi)分配的虛擬機資源上，采用SQL Server2012版本數(shù)據(jù)庫讀寫數(shù)據(jù)，使用Tomcat中間件技術(shù)實現(xiàn)請求和響應(yīng)，從而實現(xiàn)Web頁面數(shù)據(jù)回傳和展示。依托院內(nèi)集成平臺，當(dāng)需要獲取孕婦檢驗檢查信息時，系統(tǒng)調(diào)用集成平臺提供的標(biāo)準(zhǔn)Web Service接口，可獲取醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)，檢驗信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)，電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)，醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System，PACS)等關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)，及時為醫(yī)生提供相應(yīng)診療依據(jù)。系統(tǒng)調(diào)用江蘇省婦幼健康信息平臺接口，實時獲取該孕婦在外院產(chǎn)生的產(chǎn)檢檔案信息，將在院內(nèi)產(chǎn)生的相關(guān)產(chǎn)檢數(shù)據(jù)定時上傳至該平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

2.2.2 流程 對院內(nèi)產(chǎn)科門診就診過程進行詳細梳理，按照產(chǎn)檢規(guī)定，孕周在20周左右的孕婦需要在定點醫(yī)院建立大卡。其工作流程如下：孕婦可在APP上進行建檔預(yù)約，選擇合適建檔時間并根據(jù)提示上傳必要建檔資料，生成孕婦個人健康檔案。院方管理員通過后臺客戶端對孕婦上傳建檔資料進行審核，審核通過后生成建檔信息。孕婦通過醫(yī)院提供的官方渠道進行預(yù)約掛號，就診當(dāng)天持掛號單至產(chǎn)科預(yù)診室進行預(yù)診，監(jiān)測孕婦基本體征，包括身高體重、血壓脈搏、宮高腹圍、胎心胎位等，將體征信息錄入系統(tǒng)。預(yù)診醫(yī)生根據(jù)孕婦基本情況將孕婦二次分診到對應(yīng)診間進行問診，醫(yī)生問診并評估產(chǎn)婦高危等級，記錄孕婦產(chǎn)檢病歷信息，開具檢驗檢查申請單并預(yù)約下次產(chǎn)檢時間。孕婦持導(dǎo)診單繳費并根據(jù)導(dǎo)診單地點完成對應(yīng)檢驗檢查，可進入當(dāng)日復(fù)診也可結(jié)束就診，相關(guān)產(chǎn)檢結(jié)果可在APP端進行查詢。院方管理員通過后臺客戶端可查詢各類統(tǒng)計報表，對高危孕婦進行管理和隨訪，見圖1。

3 系統(tǒng)功能實現(xiàn)

3.1 建檔

孕婦在生產(chǎn)醫(yī)院建立大卡檔案作為日常產(chǎn)檢信息依據(jù)。建檔分為自助和人工兩種方式，自助建檔是指孕婦在APP端自助錄入基本信息進行建檔，而人工建檔是指孕婦到醫(yī)院由產(chǎn)科工作人員協(xié)助錄入信息進行建檔。依托江蘇省婦幼健康管理平臺，該系統(tǒng)可根據(jù)孕婦主索引獲取其在社區(qū)已有各項檔案信息，醫(yī)院產(chǎn)科工作人員僅需對獲取信息進行審核和補充即可，減少建檔工作量，提高建檔效率。系統(tǒng)提供建檔報表，可讓產(chǎn)科管理者及時掌握某日或者某階段孕婦建檔情況，有助于管理者對產(chǎn)科門診工作進行管理和決策。

3.2 預(yù)診分診

產(chǎn)科門診設(shè)置固定預(yù)診分診室。孕婦前來就診時需要先至預(yù)診分診室監(jiān)測體征數(shù)據(jù)，采用智能設(shè)備掃碼，自助測量血壓脈搏、身高體重，將體征數(shù)據(jù)實時上傳至產(chǎn)科?？乒芾硇畔⑾到y(tǒng)中，宮高腹圍、胎心胎位等由多名專職護理人員測量后，通過手持平板設(shè)備直接記錄在系統(tǒng)中。進行分診后，預(yù)診和醫(yī)生看診可以同時并行，減少不必要的重復(fù)工作，節(jié)約人力資源，降低孕婦就診等待時間。同時預(yù)診分診數(shù)據(jù)可為后續(xù)診療醫(yī)生提供參考，為孕婦提供更加便捷、高效的就診體驗。

3.3 結(jié)構(gòu)化產(chǎn)檢病歷

傳統(tǒng)門診電子病歷實現(xiàn)病歷結(jié)構(gòu)化和無紙化，但不能直觀反映孕婦整個孕期身體變化情況，需要設(shè)計更加復(fù)雜和嚴(yán)謹?shù)膶？平Y(jié)構(gòu)化產(chǎn)檢病歷[5]。本院基于《江蘇省孕產(chǎn)婦保健手冊》和江蘇省高危孕產(chǎn)婦管理規(guī)范設(shè)計結(jié)構(gòu)化產(chǎn)檢病歷。除記錄主訴、現(xiàn)病史、診斷等基本節(jié)點外，可從預(yù)診臺信息中自動獲取孕婦當(dāng)次檢查體征信息，根據(jù)孕婦在院唯一身份標(biāo)識從數(shù)據(jù)集成平臺中獲取最新檢驗檢查結(jié)果。系統(tǒng)內(nèi)置妊娠高危風(fēng)險評估知識庫，涵蓋診斷、檢驗、體征等影響高危風(fēng)險等級因素，由本院專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)“孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估表”整理出評估規(guī)則及優(yōu)先級，系統(tǒng)層面實現(xiàn)評估規(guī)則。當(dāng)孕婦就診時系統(tǒng)會根據(jù)規(guī)則和已有檢查結(jié)果初步自動評估孕婦的5色高危風(fēng)險等級，醫(yī)生還可根據(jù)實際情況進行評估調(diào)整，例如某孕婦被診斷為瘢痕子宮，系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則可評估該孕婦風(fēng)險等級為黃色。產(chǎn)檢病歷可縱向顯示和比對歷次產(chǎn)檢記錄，生成體重曲線圖和宮高曲線圖，簡化醫(yī)生操作，提高看診效率。系統(tǒng)還能根據(jù)孕婦孕周數(shù)以及預(yù)先設(shè)定的產(chǎn)檢規(guī)則自動計算下次產(chǎn)檢時間，實時統(tǒng)計某天已預(yù)約的人數(shù)，均衡醫(yī)生每天工作量，合理安排工作。

3.4 產(chǎn)前篩查與診斷

產(chǎn)前篩查與診斷是產(chǎn)科評估胎兒是否有出生缺陷風(fēng)險的重要檢查。孕婦在妊娠初期和中期過程中都必須進行產(chǎn)前篩查，如果篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎兒存在遺傳或先天性疾病風(fēng)險時，需要進一步檢查進行產(chǎn)前診斷[6]。本院是江蘇省“產(chǎn)前診斷中心”，開展多項產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)，每日需要接診大量孕婦。原有申請單的開具和篩查診斷實驗相對獨立，醫(yī)生開具檢查單后還需要手工錄入基本信息和篩查內(nèi)容，不僅效率低且容易出錯，建設(shè)產(chǎn)科門診?？乒芾硐到y(tǒng)后，所有篩查申請單均實現(xiàn)電子化，且將必要信息通過接口方式直接傳給產(chǎn)前篩查實驗系統(tǒng)，降低基本信息錯誤率，節(jié)約時間成本，縮短報告出具時間，提高每日篩查量，為孕婦提供更加專業(yè)和完善的醫(yī)療服務(wù)。

3.5 高危管理

高危孕產(chǎn)婦管理是產(chǎn)科重點工作，其關(guān)乎孕婦及胎兒健康問題[7]。高危管理主要包括高危風(fēng)險評估、高危提醒、高危隨訪等功能。系統(tǒng)根據(jù)上級管理機構(gòu)下發(fā)的“孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估表”進行風(fēng)險評估，按照風(fēng)險嚴(yán)重程度對高危孕婦進行5色分類。當(dāng)孕婦檢驗檢查結(jié)果變化導(dǎo)致高危因素變化時，系統(tǒng)能夠根據(jù)結(jié)果提醒醫(yī)生關(guān)注重視，更新高危狀態(tài)。進行高危分類的目的是對不同高危等級的孕婦進行分級監(jiān)護[8]，沒有高危因素的孕婦只需要定期檢查常規(guī)項目，高危等級較高的孕婦則需要進行特殊檢查并重點監(jiān)護，以便醫(yī)生及時隨訪關(guān)注其身體狀況。系統(tǒng)能夠?qū)崟r形成高危孕婦管理報表，使用部門根據(jù)不同篩選條件對不同等級高危孕婦進行集中管理和隨訪。

3.6 報表統(tǒng)計分析

為了更好地對產(chǎn)科工作進行管理，系統(tǒng)提供豐富的統(tǒng)計分析功能，利用計算規(guī)則和算法抽取海量數(shù)據(jù)并將其轉(zhuǎn)化為管理者需要的信息，通過報表或圖表等方式展示以滿足各類管理需求，包括建大卡統(tǒng)計報表、門診工作量統(tǒng)計報表、孕婦建檔登記表、產(chǎn)檢預(yù)約統(tǒng)計表、高危因素統(tǒng)計表、高危隨訪表等。管理者還可以自定義個性化篩選條件來滿足不同統(tǒng)計需求，使得產(chǎn)科管理工作更加智能和直觀。

3.7 互聯(lián)互通

互聯(lián)互通是衡量醫(yī)院信息化建設(shè)的重要指標(biāo)，實現(xiàn)院內(nèi)外信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同可以強化數(shù)據(jù)融合和利用[9]。產(chǎn)科門診?？乒芾硐到y(tǒng)實現(xiàn)與院內(nèi)集成平臺互聯(lián)互通，通過院內(nèi)集成平臺獲取患者掛號信息及檢驗檢查結(jié)果，將檢驗檢查結(jié)果和藥品處方等信息導(dǎo)入孕婦產(chǎn)檢病歷中，實現(xiàn)院內(nèi)信息共享。按照江蘇省統(tǒng)一部署，參照《江蘇省婦幼健康信息系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)集》要求，產(chǎn)科門診?？乒芾硐到y(tǒng)實現(xiàn)與江蘇省婦幼健康平臺的數(shù)據(jù)對接以及與各級婦幼健康數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和信息共享。目前可以直接從省婦幼平臺中獲取到孕婦在其他已與省婦幼平臺實現(xiàn)對接的醫(yī)療機構(gòu)錄入的基本信息與產(chǎn)檢信息，并將在本院就診的病歷信息和高危信息及時上傳到省婦幼平臺中，保證數(shù)據(jù)的可行性、可用性、一致性、完整性和安全性，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)信息共享。

4 結(jié)語

產(chǎn)科門診專科管理系統(tǒng)于2019年12月上線，截至2021年6月底共接診逾17萬人次。目前運行情況良好，符合預(yù)期要求。從患者層面看，借助該系統(tǒng)產(chǎn)檢流程被適度簡化，孕婦產(chǎn)檢從預(yù)約建卡到現(xiàn)場就診無需攜帶紙質(zhì)單據(jù)，可直接通過手機完善個人基本信息，同時查看歷次產(chǎn)檢結(jié)果和病歷信息，有效減少孕婦排隊等候時間，改善就診體驗。從醫(yī)生層面看，該系統(tǒng)可以更好地輔助產(chǎn)科?？漆t(yī)生掌握孕婦整個孕期健康狀況，提高診療效率，有助于更好地開展?？圃\療和科室建設(shè)工作。從醫(yī)院層面看，使用該系統(tǒng)不僅可以節(jié)約時間成本和經(jīng)濟成本，還可以加強對產(chǎn)科門診工作的管理，提高孕婦就診滿意度，同時醫(yī)院通過江蘇省婦幼健康信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)上傳與區(qū)域共享，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進婦幼保健行業(yè)發(fā)展。