李玲 王瀟君 劉亞 劉書睿 殷存靜 鄭人桀

（遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校內(nèi)科教研室）

當(dāng)前醫(yī)學(xué)人文與職業(yè)精神受到了極大的關(guān)注。國辦發(fā)〔2021〕18號文件《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[1]提出，需要加強醫(yī)學(xué)人文教育，做好醫(yī)患溝通交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系?？梢娽t(yī)患溝通的重要性，醫(yī)患溝通技能也是臨床醫(yī)生必備的基本能力，也是高效診療活動的前提。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國醫(yī)療糾紛90%以上的是由于醫(yī)患溝通不足導(dǎo)致[2]，那么，如何有效地與患者及家屬溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，已經(jīng)成為每個醫(yī)學(xué)生都必備的一項臨床基本技能，而在醫(yī)學(xué)生中普遍存在醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)欠缺的情況，其所致的后果就是醫(yī)患糾紛事件增多。

內(nèi)科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)一門主干核心課程，具有較強的概念性、實踐性和應(yīng)用性，在臨床醫(yī)學(xué)教育中有著極為重要的地位[3]。隨著我國逐漸步入老齡化社會，醫(yī)院中老年患者逐漸增多，在內(nèi)科診療系統(tǒng)中尤其顯著，對于醫(yī)學(xué)生來說雖然通過理論學(xué)習(xí)，掌握了一定的專業(yè)技術(shù)知識和技能，但缺少與患者實際溝通的經(jīng)歷，特別是在實際臨床工作中要面對老年患者，他們的文化、語言、個體差異以及對疾病的期待和認(rèn)知、依從性等等溝通方面的問題[4]尤為顯著。

面對以上問題，我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)患溝通教學(xué)卻仍然是薄弱環(huán)節(jié)，通常采用傳統(tǒng)的講述式教學(xué)方法，課堂氣氛相對沉悶，枯燥乏味，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性差、學(xué)習(xí)興趣低，知識停留在理論層面，缺乏與患者溝通交流的實戰(zhàn)演練，整體效果欠佳[5]。醫(yī)學(xué)生因此缺乏良好的溝通技巧，導(dǎo)致臨床崗位勝任能力下降。而當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的一個突出難題是醫(yī)學(xué)生在面對真實患者實踐困難，這使得模擬臨床教學(xué)因勢而起，情景模擬教學(xué)法是指在教學(xué)過程中通過創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相呼應(yīng)的情景，將知識從理論層面轉(zhuǎn)化成現(xiàn)實的可見、可觸、可問，讓學(xué)生融入到真實的工作情景中去，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，拓展學(xué)生主動探究和思考問題的能力，提高學(xué)生的崗位勝任力［6、7］。實景模擬教學(xué)實設(shè)置真實場景，對事情的發(fā)生、發(fā)展進行模擬再現(xiàn)，讓學(xué)生身臨其境，并通過角色互換的方式，親身體驗患者的心理感受,增強同理心，能有效提高醫(yī)患溝通技巧［8、9］。因此開展實景模擬教學(xué)提高醫(yī)患溝通教學(xué)質(zhì)量是十分必要的。

一、資料和方法

（一）研究對象

采用隨機分組的方法，選取遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2019級臨床專業(yè)40名學(xué)生為研究對象，將40名學(xué)生隨機分為觀察組（20人）和對照組（20人），男女比例及年齡比例無統(tǒng)計學(xué)差異。所有學(xué)生對本研究均知情同意。

（二）研究方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，在實訓(xùn)示教室中，教師使用傳統(tǒng)方法，用理論結(jié)合案例的方式等向?qū)W生講授內(nèi)科學(xué)相應(yīng)疾病基礎(chǔ)理論知識，包括病因病機、臨床表現(xiàn)、體查、輔查、診斷及鑒別、治療方法等，在其中穿插相應(yīng)溝通技巧、隱私保護、人文關(guān)懷等醫(yī)患溝通內(nèi)容的進行講解。

觀察組采用實景模擬教學(xué)法：（1）病案設(shè)計：課題組教師收集歷屆醫(yī)學(xué)生在臨床工作中所遇到的醫(yī)患溝通問題，以此匯總內(nèi)科相關(guān)醫(yī)患溝通問題，根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合臨床實際撰寫臨床情景案例若干，以提升臨床教學(xué)真實性與客觀性，培養(yǎng)學(xué)生探究性思維。（2）學(xué)生分組：教學(xué)開始前，讓學(xué)生自行組隊，5人一組，分成4組，分別扮演醫(yī)生、患者及患者家屬等角色進行初步演練并對案例討論和修改，以幫助學(xué)生較快融入情境，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和積極性。（3）實景模擬：將病案按任務(wù)分給相應(yīng)小組，在模擬病房中讓一組成員對該組案例重現(xiàn)就診情境、疾病診治過程并融入相應(yīng)醫(yī)患矛盾，在整個實景模擬演練過程中，我們使用的模擬病房是根據(jù)臨床實際工作環(huán)境布置，讓學(xué)生有置身真實工作場景的感覺，教師還可以在實景演繹過程中根據(jù)具體情況設(shè)置潛在問題、突發(fā)時間等。然后指導(dǎo)學(xué)生如何解決問題，通過這種方法旨在讓學(xué)生身臨其境，感同身受，設(shè)身處地的站在不同角度提高醫(yī)患溝通技能。（4）評價總結(jié)：實景模擬完成后，組織小組學(xué)生開始互評與點評，最后，教師進行總體點評糾錯，升華知識，提出建議，補充知識點，幫助學(xué)生梳理診治流程，重點講解醫(yī)患溝通技巧等。

（三）評價指標(biāo)

課程結(jié)束后教師綜合評定學(xué)生對知識的掌握程度，分別對觀察組和對照組現(xiàn)場發(fā)放課程滿意度調(diào)查問卷，并對學(xué)生進行教學(xué)效果的調(diào)查。我們使用此量表主要是教師測評兩組學(xué)生在不同教學(xué)方法后的醫(yī)患溝通技能，通過學(xué)生對SP病人的問診過程進行評價，主要由“問診前準(zhǔn)備工作，信息收集能力，信息給予能力，理解病人，結(jié)束問診”多個方面進行深度評估學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，總體評價分為A(優(yōu)秀)、B(良好)、C(及格)和D(不及格)共四級。最后在學(xué)生進入實習(xí)崗位后再對其崗位勝任力進行問卷調(diào)查和評估。

二、評價結(jié)果

（1）對兩組學(xué)生進行課堂滿意度調(diào)查。結(jié)果顯示學(xué)生更喜歡實景模擬教學(xué)。觀察組問卷結(jié)果見表1。

表1 觀察組醫(yī)學(xué)生對教學(xué)的評價(%)

（2）溝通技能比較。教師對兩組學(xué)生溝通技能進行考核評估，此項結(jié)果顯示觀察組醫(yī)患溝通能力明顯優(yōu)于對照組。具體結(jié)果見圖1。

圖1 醫(yī)患溝通評價量表[n]

（3）對兩組學(xué)生進行實習(xí)期間其崗位勝任力問卷調(diào)查和評估。結(jié)果顯示觀察組實習(xí)期間醫(yī)患溝通崗位勝任能力優(yōu)于對照組。具體問卷結(jié)果見表2。

表2 兩組醫(yī)學(xué)生崗位勝任力問卷調(diào)查和評估(%)

三、討論分析

醫(yī)學(xué)生是未來面向社會的素質(zhì)技能應(yīng)用型人才，在維護社會和諧發(fā)展起著非同一般的作用，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)期間一方面必須掌握專業(yè)理論知識,另一方面必須有較強的崗位勝任力,而只有具備較好的醫(yī)患溝通能力，才能更好的適應(yīng)工作崗位。

內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置，它是一門涉及面廣和整體性強的學(xué)科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學(xué)的理論和實踐中有其普遍意義，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ)［10］。在內(nèi)科診療系統(tǒng)中面對的患者多種多樣，老年人居多，而疾病本身復(fù)雜多變，患者及家屬精神緊張，容易出現(xiàn)不安、焦慮等不良情緒，特別是對于老年患者來說，其心理相對脆弱，對外界刺激較敏感，易受到不良情緒影響［11］加之對部分醫(yī)療行為不理解、對疾病的認(rèn)知不足等，因此常不能接收不良預(yù)后；醫(yī)學(xué)專業(yè)性強，醫(yī)生常但難以用通俗易懂的語言進行有效溝通，加上臨床醫(yī)療事務(wù)繁忙，導(dǎo)致病情解釋不充分等導(dǎo)致醫(yī)患不良事件的發(fā)生［12］。所以如何建立有效的醫(yī)患溝通、醫(yī)患相互理解信任的關(guān)系，在內(nèi)科學(xué)人文教育中尤為重要。

本研究實景模擬是在情景模擬基礎(chǔ)上模擬病房實景，模擬臨床內(nèi)科工作環(huán)境，讓學(xué)生更能身臨其境，融入其中。高職二年級醫(yī)學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了內(nèi)外婦兒等臨床專業(yè)課程，他們即將進入臨床實習(xí)，從醫(yī)學(xué)生到實習(xí)醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，但大部分學(xué)生社會經(jīng)驗不足，不知道如何與患者合理有效的溝通，特別是在換位思考、理解患者心理及情緒變化等方面的溝通能力欠缺［13］。因此在內(nèi)科學(xué)實踐課程中，我們通過收集編寫臨床真實醫(yī)患溝通案例讓醫(yī)學(xué)生模擬演練，在我教研室模擬病房的工作場景中，將人物、情節(jié)，矛盾沖突，疑難問題穿插其中，根據(jù)不同情境讓學(xué)生主動融入到角色中，培養(yǎng)同理心，如模擬患者突發(fā)抽搐、心肌梗死、頭痛昏迷等危重病情告知場景；患者及家屬不信任醫(yī)生，擔(dān)心療效，情緒波動大的溝通；患者及家屬不了解病情和相關(guān)政策的解釋和溝通等情況，通過這些實景演練可以讓醫(yī)學(xué)生站在不同的角度來，快速了解不同類型患者、不同醫(yī)療情景的特點，認(rèn)識溝通技巧的重要性，提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的能力。在教學(xué)資源有限的大環(huán)境下，內(nèi)科學(xué)教學(xué)中融入實景模擬教學(xué)法培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，能充分發(fā)揮其主動性、趣味性、多樣性、靈活性的特點，并提供從錯誤中學(xué)習(xí)的機會，讓學(xué)生在一個容錯范圍內(nèi)充分發(fā)揮學(xué)習(xí)主觀能動性等，為提高學(xué)生的醫(yī)患溝通技能提供新的途徑。

四、總結(jié)

良好的醫(yī)患關(guān)系是維護醫(yī)療環(huán)境，甚至是整個社會和諧的重要人際關(guān)系，而醫(yī)患關(guān)系的維系和有效的醫(yī)患溝通密不可分。實景模擬教學(xué)法可以有效地提高內(nèi)科學(xué)教學(xué)中醫(yī)學(xué)生的臨床思維、積極主動學(xué)習(xí)的能力以及細(xì)心、耐心、愛心、同理心等人文素養(yǎng)，培養(yǎng)有責(zé)任、有擔(dān)當(dāng)、有溫度、有情懷的醫(yī)務(wù)工作者，提高醫(yī)患溝通能力，構(gòu)建和諧健康的醫(yī)療環(huán)境。