馬艷麗

摘要：腦外傷后顱內(nèi)出血屬于法醫(yī)學(xué)鑒定類型中常見疾病，由于導(dǎo)致腦外傷后顱內(nèi)出血因素較多，在鑒定過程中需要考慮到多種情況，因此會(huì)給法醫(yī)學(xué)鑒定帶來一定困難。本文通過對腦外傷后顱內(nèi)出血相關(guān)癥狀與特點(diǎn)進(jìn)行分析，總結(jié)顱內(nèi)出血法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：腦外傷;顱內(nèi)出血;法醫(yī)學(xué);鑒定

腦損傷后顱內(nèi)出血是法醫(yī)臨床鑒定的常見病例，腦外傷是一種常見的顱腦損傷疾病，主要由外擊傷引起，這種疾病是最嚴(yán)重的腦損傷類型之一，腦損傷后顱內(nèi)出血具有較高的致殘率與死亡率，病情惡化的重要因素與患者發(fā)生顱腦損傷的時(shí)間、引發(fā)的缺氧、血壓降低、腦腫脹、出血等因素有密切關(guān)系。對顱內(nèi)出血細(xì)節(jié)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)臨床鑒定，對于明確顱內(nèi)出血的因素，為后續(xù)人事糾紛和司法分析提供研究依據(jù)具有重要意義。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，腦損傷的原因、損傷部位、顱內(nèi)出血量和出血時(shí)間會(huì)影響臨床對出血性質(zhì)的判斷，因此無法準(zhǔn)確界定是外傷性顱內(nèi)出血還是自發(fā)性顱內(nèi)出血。尤其是高血壓和腦血管畸形患者，該疾病本身有誘發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，這進(jìn)一步增加了臨床識別的難度。通過分析腦損傷與顱內(nèi)出血的相關(guān)性，為法醫(yī)學(xué)鑒定提供可靠的臨床參考，為殘疾分類和病例發(fā)現(xiàn)提供重要依據(jù)。

1.顱內(nèi)出血概述

顱內(nèi)出血是指腦血管破裂引起的出血。因此，當(dāng)從血管中獲取血液的腦細(xì)胞被破壞時(shí)，會(huì)因?yàn)槌鲅獕浩戎車窠?jīng)組織而引發(fā)顱內(nèi)出血，這種癥狀會(huì)增加大腦的耗氧量，導(dǎo)致大腦供氧不足[1]。癥狀包括昏迷、心跳、血壓和呼吸不穩(wěn)定。腦外傷后顱內(nèi)出血通常分為四種類型：硬膜外出血、硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦內(nèi)出血。例如，硬膜外出血主要發(fā)生在硬腦膜和顱骨之間，顱骨骨折和血管損傷是主要誘因，硬膜下出血主要發(fā)生在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，頭骨和腦組織的運(yùn)動(dòng)缺乏一致性是主要的致病因素[2]。

2.顱內(nèi)出血特點(diǎn)

顱內(nèi)出血病因包括：①外傷：頭部創(chuàng)傷可導(dǎo)致腦挫傷、撕裂傷和出血、腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血;② 高血壓：高血壓通常會(huì)導(dǎo)致大腦底部小動(dòng)脈的病變。突出表現(xiàn)為這些小動(dòng)脈管壁出現(xiàn)玻璃體或纖維變性和局灶性出血、缺血和壞死，使血管壁的強(qiáng)度減弱，局部擴(kuò)張，并可形成小動(dòng)脈瘤。由情緒激動(dòng)、過度的腦力勞動(dòng)和體力勞動(dòng)或其他因素引起的血壓急劇上升會(huì)導(dǎo)致病變腦血管破裂和出血;③血液病如白血病、血友病、鐮狀細(xì)胞病、不同類型的紫癜等。血小板增多癥可同時(shí)導(dǎo)致血栓形成和出血;④ 感染：感染中毒可引起腦動(dòng)脈炎，或因感染引起血小板減少或DIC而出血。細(xì)菌感染是主要原因，但病毒和立克次體也可引起動(dòng)脈炎。真菌性動(dòng)脈瘤有時(shí)會(huì)破裂出血[3]。在顱內(nèi)出血的致病因素中，腦損傷所占比例最大，這可以解釋為：顱內(nèi)出血是繼發(fā)于腦損傷的腦損傷后臨床上最常見、最危險(xiǎn)的病理生理改變，疾病發(fā)展很快，可在患者的顱內(nèi)產(chǎn)生病變。因此，它往往伴隨著嚴(yán)重的后果，往往危及患者的生命安全。

3.顱內(nèi)出血法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)分析

隨著時(shí)代的發(fā)展，法醫(yī)臨床檢驗(yàn)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)診療水平的提高，人們法律意識的增強(qiáng)，人們醫(yī)學(xué)知識的豐富，也對鑒定標(biāo)準(zhǔn)提出了更高的要求，要求鑒定標(biāo)準(zhǔn)必須更加嚴(yán)格、科學(xué)，以及鑒定結(jié)論的唯一性。顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征如下：① 意識障礙程度逐漸加深;② 顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力大于2.67kpa，呈逐漸升高趨勢;③ 局灶性腦損傷的跡象;④ 雖然沒有明顯的意識障礙或顱內(nèi)壓升高，但CT檢查顯示血腫較大，或血腫較小，但中線結(jié)構(gòu)移位明顯，腦室或腦池受壓明顯;⑤病人的病情在非手術(shù)治療期間惡化。所有有手術(shù)指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以減少或消除腦組織進(jìn)一步受損的可能性，并將嚴(yán)重后果的發(fā)生降至最低[5]。《人身傷害程度評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用指南》（由司法部司法鑒定局組織編制）規(guī)定，無論哪種類型的顱內(nèi)出血伴有腦壓迫癥狀和體征，符合二級重傷規(guī)定，應(yīng)評定為二級重傷[6]。因此，顱內(nèi)出血能否被評定為嚴(yán)重?fù)p傷的II級，主要取決于損傷過程中是否有腦受壓的癥狀和體征。一般來說，隨著個(gè)體年齡的增長，體內(nèi)血管和其他組織的脆弱性相應(yīng)增加，腦組織可能會(huì)持續(xù)萎縮和退化，對于腦與腦組織之間的間隙，如果出現(xiàn)活動(dòng)空間擴(kuò)大、間隙活動(dòng)增加等現(xiàn)象，在外力作用下可能發(fā)生顱內(nèi)出血[7]。在為患者提供法醫(yī)臨床鑒定時(shí)，工作人員應(yīng)注意了解患者的病史和患者自身的身體狀況，并澄清導(dǎo)致顱內(nèi)出血的各種高危因素，如高血壓或腦血管畸形患者，一般來說，大多數(shù)顱內(nèi)腦血管畸形患者不會(huì)有明顯癥狀，很難發(fā)現(xiàn)，但如果受到外力干擾或劇烈運(yùn)動(dòng)、過度工作和過度情緒波動(dòng)，則可誘發(fā)腦出血[8]。隨著年齡的增長，身體各器官的功能，包括腦血管功能，都會(huì)在一定程度上惡化和萎縮，尤其是腦組織和器官。老年組顱骨和腦組織之間的間隙較大，相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)空間也會(huì)增加。在外力的作用下，很可能導(dǎo)致腦血管破裂和顱內(nèi)出血，即使大腦受到輕微外力，也可能導(dǎo)致老年人或老年群體的顱內(nèi)出血。

4.結(jié)語

腦損傷是顱內(nèi)出血最常見的危險(xiǎn)因素，但一些腦損傷后顱內(nèi)出血與自身疾病有關(guān)。在法醫(yī)鑒定過程中，應(yīng)通過患者和詳細(xì)詢問，了解患者的健康狀況、受傷原因和過程，并結(jié)合患者的年齡、病史和臨床檢查結(jié)果，對受傷情況進(jìn)行鑒定。

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