黃智勇

從人類第一例IVF-ET 技術(shù)獲得成功以來,經(jīng)過40 多年的發(fā)展,妊娠率獲得了很大的提高,甚至有文獻(xiàn)報(bào)告妊娠率可以達(dá)到70%［1］。當(dāng)然,隨之而來的就是多胎率的發(fā)生。多胎妊娠一直是IVF-ET 最主要的醫(yī)源性并發(fā)癥。目前,生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已從過去一味追求高妊娠率演變成追求生育健康嬰兒［2］。在獲得穩(wěn)定妊娠率的前提下,如何降低多胎率的發(fā)生是目前急需解決的問題。控制胚胎移植數(shù)目是降低IVF-ET 多胎妊娠的最有效手段。為了達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育,減少高危妊娠的發(fā)生,本中心抽取2020 年1～12 月接受助孕治療的患者作為研究對象,比較各組間的臨床妊娠率、多胎妊娠率及早期流產(chǎn)率,并對其結(jié)果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～12 月714 例在本中心接受助孕治療的患者。根據(jù)移植胚胎數(shù)不同分為單卵裂胚移植(173 例)及雙卵裂胚移植(541 例)。單卵裂胚移植<35 歲106 例,35～37 歲35 例,38～39 歲13 例,40～43 歲14 例,≥44 歲5 例。雙卵裂胚移植<35 歲273 例,35～37 歲99 例,38～39 歲49 例,40～43 歲98 例,≥44 歲22 例。

1.2 IVF/ICSI-ET 方法 所有研究對象均按本中心常規(guī)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長或短方案行超促排卵。陰道B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況,擇時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素6500～10000 IU,36 h 后在B 超引導(dǎo)下取卵。獲取卵冠丘復(fù)合物經(jīng)2～6 h 培養(yǎng),按常規(guī)方法授精或行卵胞漿內(nèi)單精子注射。受精16～20 h 后鏡下檢查受精情況。取卵3 d 后胚胎評分,選擇優(yōu)質(zhì)胚胎移植,剩余胚胎冷凍及囊胚培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較不同年齡段單卵裂胚移植與雙卵裂胚移植的妊娠結(jié)局。妊娠結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)：胚胎移植后14 d 血β 人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)陽性確定妊娠,移植后28 d B超見孕囊即判定為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單卵裂胚移植與雙卵裂胚移植的臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單卵裂胚移植多胎妊娠率低于雙卵裂胚移植,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.727,P<0.05)。單卵裂胚移植與雙卵裂胚移植<35 歲、35～37 歲、38～39 歲患者的臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單卵裂胚移植<35 歲、35～37 歲、38～39 歲患者的多胎妊娠率低于雙卵裂胚移植患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.489、8.357、6.864,P<0.05)。≥40 歲患者雙卵裂胚移植的臨床妊娠率高于單卵裂胚移植,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.306,P<0.05)。≥40 歲單、雙卵裂胚移植患者多胎妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同年齡段單卵裂胚移植與雙卵裂胚移植的妊娠結(jié)局比較［n(%)］

3 討論

目前,國內(nèi)大多數(shù)生殖中心的臨床妊娠率都達(dá)到50%以上,同時(shí)使雙胎妊娠及多胎妊娠等不良妊娠結(jié)局發(fā)生的幾率增加,產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)病率升高［3］。目前降低多胎妊娠主要有兩種方法,一是施行多胎妊娠減胎數(shù)［4］,這種方法屬于補(bǔ)救措施,而且減胎也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)［5］；二是減少胚胎移植數(shù)目,這屬于積極預(yù)防手段。因此很多中心在移植胚胎上想了各種各樣的辦法,比如移植單囊胚、新鮮周期取消移植全部養(yǎng)囊胚后行凍融胚胎單囊胚移植、新鮮周期移植一個(gè)優(yōu)胚加一個(gè)非優(yōu)胚組合等。降低多胎妊娠率其實(shí)最根本的方法就是減少移植胚胎數(shù),而減少移植胚胎數(shù)的同時(shí)要保證妊娠率,最直接有效也得到大多數(shù)生殖中心認(rèn)可的方法是單囊胚移植［6-8］,囊胚培養(yǎng)能夠進(jìn)一步淘汰有缺陷、無發(fā)育潛能的胚胎,囊胚的移植在生理學(xué)上與子宮內(nèi)膜同步性更好,這樣能夠提高胚胎種植率［9,10］。目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為選擇性單優(yōu)胚移植適用于年輕且預(yù)后較好的患者［11］,而對于年齡較大患者一直存在爭議。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),36～39 歲患者行eSET 可獲得滿意的累積妊娠率［12］；Niinimaki 等［13］甚至認(rèn)為,eSET 可以推廣至40～44 歲婦女；Gleicher［11］則認(rèn)為臨床醫(yī)生不應(yīng)僅為了避免多胎妊娠的發(fā)生,忽視高齡低反應(yīng)患者群體顯著低下的IVF 治療成功率。但是,囊胚培養(yǎng)延長了胚胎在體外暴露的時(shí)間,胚胎質(zhì)量、卵母細(xì)胞質(zhì)量及培養(yǎng)環(huán)境等均可影響囊胚形成,甚至?xí)斐蔁o可利用胚胎的情況［14］。因此,選擇性移植第3 天胚胎可以減少取消移植周期的風(fēng)險(xiǎn)。對于新鮮周期一般只能移植第5 天的囊胚［15］,如果移植第6 天囊胚不管是妊娠率或著床率都明顯降低,而且新鮮周期囊胚培養(yǎng)并不能保證第6 天都能養(yǎng)成囊胚,這就要把第6 天的囊胚冷凍起來,取消新鮮移植改為下一周期的凍融移植,這務(wù)必導(dǎo)致了新鮮周期取消移植率過高。凍融胚胎的影響尚不明確,雖然玻璃化冷凍是可行的技術(shù),但是冷凍因素導(dǎo)致透明帶變硬,也會影響胚胎的孵化和著床［6］。有研究報(bào)道,移植卵裂期胚胎與移植囊胚在妊娠率及種植率上無明顯差異［5］。因此,降低多胎率的最佳手段為選擇性單卵裂胚移植,在明顯降低多胎率的同時(shí)保證了穩(wěn)定的妊娠結(jié)局［16,17］。特別是有部分患者不適合多胎妊娠,應(yīng)盡量避免多胎妊娠,以降低多胎妊娠所帶來的副作用。這部分患者主要包括：各種原因?qū)е碌膶m頸機(jī)能不全、瘢痕子宮、子宮畸形、身材瘦小。

有研究認(rèn)為［18］,新鮮移植周期中,應(yīng)根據(jù)患者胚胎數(shù)目、級別實(shí)行個(gè)體化的胚胎移植方案。無論任何年齡,建議移植胚胎數(shù)≤2 枚,移植Ⅰ級胚胎數(shù)≤1 枚；對于有條件的患者,可行單胚胎移植,既可保證臨床妊娠率,又可有效降低多胎妊娠率。如果患者在取卵后并沒有不適宜移植的癥狀,選擇性移植一枚優(yōu)質(zhì)胚胎不僅可以保證妊娠率,而且可以顯著降低多胎率。本研究統(tǒng)計(jì)本中心2020 年1～12 月的數(shù)據(jù),<40 歲患者單卵裂胚移植可以獲得與雙卵裂胚移植相似的臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率,多胎率方面單卵裂胚移植顯著低于雙卵裂胚移植。而≥40 歲患者可能由于胚胎質(zhì)量較差,內(nèi)膜容受性不好等因素,當(dāng)移植一個(gè)胚胎時(shí)并沒有出現(xiàn)一例懷孕。

綜上所述,在IVF-ET 中,對于<40 歲患者,如果有可供選擇的優(yōu)質(zhì)胚胎,建議行單胚胎移植,而對于≥40 歲患者,如果有足夠可利用胚胎的情況下,盡量移植雙胚胎。