孟 麗,馬 銦,趙 錦

子宮瘢痕妊娠(CSP)是受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠[1]?，F(xiàn)臨床治療CSP的手段包括甲氨蝶呤治療、清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈介入栓塞等，以預(yù)防大出血、保留患者生育能力[2-3]。宮腔鏡引導(dǎo)下對(duì)患者行清宮術(shù)可阻斷血流，滅活孕囊。甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，具有終止胚胎發(fā)育的作用[4]。口服甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下行清宮術(shù)是臨床治療CSP的常用方案。米非司酮可抑制前列腺素脫氫酶活性，降低宮頸組織內(nèi)膠原纖維合成，最終導(dǎo)致宮頸軟化、擴(kuò)張[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，米非司酮應(yīng)用于CSP的治療可取得一定效果[6]。本研究探討CSP患者清宮術(shù)前應(yīng)用米非司酮、甲氨蝶呤聯(lián)合治療效果及對(duì)β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2016—2019年收治的CSP 129例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查或經(jīng)核磁共振成像確認(rèn)瘢痕處孕囊種植，瘢痕處包塊直徑≤3 cm[7]；既往行剖宮產(chǎn)者，均為子宮下段橫切口；治療依從性佳，無(wú)甲氨蝶呤、米非司酮用藥禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)陰道大出血及感染征象；精神病及嚴(yán)重神經(jīng)官能癥者；合并有內(nèi)分泌、血液、腎臟等系統(tǒng)疾病者；無(wú)法堅(jiān)持治療者。根據(jù)治療方案分為觀察組62例和對(duì)照組67例。2組年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組予以甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32026443)40 mg/d肌內(nèi)注射。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予米非司酮(廣州朗圣藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20113480)50 mg口服，2/d。2組均連續(xù)用藥7 d后檢查血β-HCG，第8天實(shí)施宮腔鏡下清宮術(shù)。手術(shù)采取靜脈麻醉，膀胱截石位，雙合診明確子宮位置、大小。置鏡確定病灶位置、大小，并探查宮腔及雙側(cè)輸卵管口。用負(fù)壓吸引管先順時(shí)針吸刮宮腔蛻膜，然后在病灶處吸刮。見(jiàn)病灶組織吸出后靜脈滴注縮宮素30 U，宮頸注射垂體后葉素6 U，再次置鏡觀察病灶部位，無(wú)絨毛殘留手術(shù)結(jié)束；術(shù)后如病灶部位出血較多在子宮下段置入雙腔氣囊導(dǎo)尿管，注水10 ml壓迫止血，觀察陰道出血不多在氣囊尿管內(nèi)抽出5 ml生理鹽水，24 h取出導(dǎo)尿管。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效:分為臨床治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效[8]?？傆行?(臨床治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。②圍術(shù)期指標(biāo)：比較2組術(shù)中出血量、出血持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、包塊吸收時(shí)間、住院天數(shù)。③β-HCG水平檢測(cè)方法：2組均于治療前及治療結(jié)束后肝素抗凝管采集靜脈血3 ml，分離血清，檢測(cè)β-HCG水平。④安全性：觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 觀察組臨床治愈37例，好轉(zhuǎn)22例，無(wú)效3例，總有效率為95.16%；對(duì)照組臨床治愈30例，好轉(zhuǎn)26例，無(wú)效11例，總有效率為83.58%。觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組出血持續(xù)時(shí)間、包塊吸收時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組子宮瘢痕妊娠行清宮術(shù)圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3β-HCG水平 2組治療后血β-HCG水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組子宮瘢痕妊娠行清宮術(shù)治療前后血β-HCG水平比較

2.4不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)6例(9.68%)，其中發(fā)熱、下腹疼痛各1例，消化道反應(yīng)、肝功能受損各2例；對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)4例(5.97%)，其中發(fā)熱、肝功能受損各1例，消化道反應(yīng)2例。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CSP可能引發(fā)胎盤(pán)植入、子宮破裂。對(duì)此類患者予以藥物治療終止妊娠，可減輕對(duì)子宮的損傷，且對(duì)患者生育功能影響較小。甲氨蝶呤在給藥后24 h內(nèi)可發(fā)揮作用，且可通過(guò)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，達(dá)到胚胎壞死脫落的目的[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)CSP單用甲氨蝶呤治療效果尚可，且安全性較高，但起效較慢[10]。簡(jiǎn)雅婷等[11]報(bào)道，米非司酮可與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體，發(fā)揮強(qiáng)烈的抗孕激素活性作用，使妊娠脫絨毛組織變性，黃體萎縮或發(fā)生溶解，最終導(dǎo)致胚胎死亡。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組。提示CSP清宮術(shù)前給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮效果較好，與既往研究結(jié)果相符[12]。

米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療能加速胚胎停止發(fā)育，有效減少術(shù)中出血量，促進(jìn)包塊吸收，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組出血持續(xù)時(shí)間、包塊吸收時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組，提示對(duì)CSP患者采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療可以促進(jìn)其恢復(fù)。

β-HCG是由胎盤(pán)滋養(yǎng)層分泌的一種糖蛋白，轉(zhuǎn)歸期患者β-HCG水平呈明顯下降趨勢(shì)，臨床多通過(guò)檢測(cè)CSP患者β-HCG水平，評(píng)估治療效果。血β-HCG水平下降，則表明治療有效。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血β-HCG水平低于對(duì)照組，提示甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮對(duì)β-HCG水平的抑制作用明顯，治療效果理想。本研究發(fā)現(xiàn)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療安全性較高。

綜上所述，對(duì)CSP患者清宮術(shù)前采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療安全性及治療效果較高，能降低β-HCG水平、縮短患者恢復(fù)時(shí)間、改善預(yù)后。