高峰 李姜昊

[摘要] 目的 觀察熱敏灸與溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床療效，并探討其療效差異。 方法 選取針灸科門診2017年1月至2019年1月70例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為熱敏灸組和溫針灸組，每組各35例，分別采用熱敏灸療法或溫針灸療法治療，兩組均治療2個(gè)療程。觀察治療前后WOMAC積分、VAS評分、穴位熱敏點(diǎn)的變化情況，比較兩組總體療效差異。 結(jié)果 熱敏灸組和溫針灸組WOMAC積分治療前為（59.48±6.22）分和（59.43±6.68）分，治療后為（29.32±7.43）分和（31.03±7.92）分，同組間治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;熱敏灸組和溫針灸組VAS評分治療前為（6.08±1.12）分和（5.74±0.83）分治療后為（2.23±0.87）分和（2.44±1.01）分，同組間治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;熱敏灸組總有效率為87.10%，溫針灸組為78.13%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;犢鼻、內(nèi)膝眼、陰陵泉、陽陵泉出現(xiàn)敏化的概率較高。 結(jié)論 熱敏灸治療KOA的療效與溫針灸相當(dāng)，但操作簡單，能避免針刺疼痛，可在臨床或家庭推廣。

[關(guān)鍵詞] 灸法;艾條灸;熱敏灸;溫針療法;視覺模擬量表;膝骨性關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）10-0158-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of heat-sensitive moxibustion and warm needling moxibustion in the treatment of knee osteoarthritis （KOA） and to explore the difference in curative effect. Methods A total of 70 KOA patients who met the enrollment criteria from January 2017 to January 2019 in the acupuncture and moxibustion clinic were selected. They were divided into the heat-sensitive moxibustion group （n=35） and the warm needling moxibustion group （n=35） by a random number table， and were treated with heat-sensitive moxibustion or warm needling moxibustion， respectively. Both groups were treated for two courses. The changes of WOMAC score， VAS score， and acupoint heat-sensitive points before and after treatment were observed. The difference in overall efficacy between the two groups was compared. Results The WOMAC scores of the heat-sensitive moxibustion group and the warm needling moxibustion group were （59.48±6.22）points and （59.43±6.68）points before treatment and were （29.32±7.43）points and （31.03±7.92）points after treatment.There were statistically significant differences before and after treatment within the same groups（P<0.05）. There was no statistically significant difference between the groups after treatment（P>0.05）.The VAS scores of the heat-sensitive moxibustion group and the warm needling moxibustion group were （6.08±1.12）points and （5.74±0.83）points before treatment and were （2.23±0.87）points and （2.44±1.01）points after treatment. The difference before and after treatment within the same group was statistically significant （P<0.05）. The difference between the groups after treatment was not statistically significant（P>0.05）.The total effective rate was 87.10% in the heat-sensitive moxibustion group，and 78.13% in the warm needling moxibustion group， and the difference between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The acupoints of the Dubi， Neixiyan， Yinlingquan， and Yanglingquan had a higher probability of sensitization. Conclusion The heat-sensitive moxibustion in the treatment of KOA has equivalent curative effect to the warm needling moxibustion， but it is simple to operate and can avoid acupuncture pain. It can be promoted in clinic or at home.

[Key words] Moxibustion; Moxa stick moxibustion; Heat-sensitive moxibustion; Warm needling therapy; Visual analog scale; Knee osteoarthritis

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）主要癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、局部腫脹、關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，KOA的發(fā)病率為3.8%左右，65歲以上高達(dá)33.6%[1]。溫針灸、小針刀等中醫(yī)保守療法在該病的治療中有較好的臨床療效[2-4]，但部分患者因工作、經(jīng)濟(jì)等原因，不能堅(jiān)持到醫(yī)院進(jìn)行治療。筆者對比熱敏灸與溫針灸治療KOA的臨床療效，且總結(jié)熱敏點(diǎn)分布情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院倫理審查（倫理編號：2016嘉中醫(yī)017）。選取2017年1月至2019年1月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院針灸科門診患者70例，經(jīng)患者知情同意后入組，其中男27例，女43例，年齡42～80歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為熱敏灸組和溫針灸組，每組各35例。研究過程中，熱敏灸組脫落4例（其中3例不能很好地描述熱敏現(xiàn)象和時(shí)間，1例因回老家不能繼續(xù)治療），溫針灸組脫落3例（2例因疼痛不能完成治療療程，1例因個(gè)人原因不能繼續(xù)治療），最終完成觀察63例。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照中華醫(yī)學(xué)會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中標(biāo)準(zhǔn)[5]：①1個(gè)月內(nèi)長時(shí)間有膝痛;②伴骨摩擦音;③晨僵時(shí)間≤30 min;④年齡≥38歲;⑤有骨性膨大。滿足①②⑤或①④⑤或①②③④可診斷該病。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程在6個(gè)月～10年;③年齡40～80歲;④1周內(nèi)沒有使用藥物治療;⑤簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等;②嚴(yán)重焦慮、抑郁患者;③哺乳期或妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 熱敏灸組? 用直徑2 cm清艾條（國藥準(zhǔn)字Z32020253，江蘇康美制藥），在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及腘窩處，先進(jìn)行熱敏點(diǎn)探查。先在膝外側(cè)足三陽經(jīng)位置進(jìn)行回旋灸2 min，雀啄灸1 min，循經(jīng)往返灸2 min，再予溫和灸。如果發(fā)現(xiàn)透熱、傳熱、擴(kuò)熱等現(xiàn)象，則此點(diǎn)為熱敏點(diǎn)。然后在熱敏點(diǎn)處進(jìn)行定點(diǎn)懸灸，直至上述感傳現(xiàn)象消失。再在膝內(nèi)側(cè)足三陰經(jīng)位置和腘窩附近進(jìn)行同樣的操作。每次探查出1～2個(gè)熱敏點(diǎn)，同時(shí)施灸。

1.2.2 溫針灸組? 選取穴位：犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉、血海、膝陽關(guān)和足三里（參照《國家中管局‘十一五’重點(diǎn)?？葡ケ苑桨浮穂6]）。操作：用直徑0.30 mm長50 mm毫針針刺（佳健醫(yī)療有限公司），得氣后取犢鼻、內(nèi)膝眼、陰陵泉和陽陵泉4個(gè)穴位，手工搓3 g艾絨置于針尾，行溫針灸。兩組均每天治療1次，5次為1個(gè)療程，療程間休息2 d，觀察2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察項(xiàng)目

1.3.1.1 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index，WOMAC）[7]積分? 通過24個(gè)問題進(jìn)行評分，包含疼痛5項(xiàng)、僵直2項(xiàng)和關(guān)節(jié)功能障礙17項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)0～4分，總積分最高為96分，最低為0分，總積分越高表示病情越嚴(yán)重。

1.3.1.2 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[5]? 在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.3.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 參照膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）中膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效標(biāo)準(zhǔn)[8]，并結(jié)合WOMAC積分減少率進(jìn)行療效評價(jià)。WOMAC積分減少率（%）= （治療前WOMAC積分-治療后WOMAC積分）/治療前WOMAC積分×100%。臨床控制：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，膝關(guān)節(jié)疼痛消失，WOMAC積分減少率≥95%。顯效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限且疼痛消失，WOMAC積分減少率≥70%，<95%。有效：關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，疼痛基本消除，WOMAC積分減少率≥30%，<70%。無效：仍疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)無改善，WOMAC積分減少率<30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料數(shù)據(jù)均由SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料比較方差齊時(shí)用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效比較

熱敏灸組31例中臨床控制0例，顯效6例，有效21例，無效4例，總有效27例，總有效率為87.10%;溫針灸組32例中臨床控制0例，顯效3例，有效22例，無效7例，總有效25例，總有效率為78.13%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩種干預(yù)方式療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.323，P=0.186）。見表2。

2.2 兩組WOMAC積分比較

兩組治療前后WOMAC組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組WOMAC積分均下降，自身前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

2.3 兩組VAS評分比較

兩組治療前后VAS組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組積分均有下降，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表4。

2.4 穴位出現(xiàn)熱敏點(diǎn)的情況

治療過程中觀察到的熱敏點(diǎn)為犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陽陵泉、陰陵泉、委中、鶴頂，分別出現(xiàn)12例、10例、8例、6例、5例、2例、1例，分別占熱敏灸組觀察病例數(shù)的38.71%、32.25%、25.81%、19.35%、16.13%、6.45%和3.23%。熱敏點(diǎn)為非穴位的出現(xiàn)5例，占熱敏灸組觀察病例數(shù)的16.1%。

3 討論

KOA是一種臨床常見病，是以骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)軟骨退化為主的退行性疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。其主要癥狀為關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)畸形等[9]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該病多發(fā)于老年人，但近年來發(fā)病逐漸年輕化[10]。骨關(guān)節(jié)炎的致病因素包括營養(yǎng)供給不足、遺傳易感性、創(chuàng)傷及非正常機(jī)械負(fù)荷等[11-12]。流行病學(xué)的調(diào)查研究顯示該病的發(fā)病率女性明顯高于男性[13]。目前普遍認(rèn)為，KOA最早發(fā)生病變的部位為關(guān)節(jié)軟骨，其基本病變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的退行性改變及破壞。最早期可見軟骨負(fù)荷面變薄，膠原纖維出現(xiàn)退化，甚至出現(xiàn)龜裂、粗糙不平[14-15]。本病屬中醫(yī)“痹證”“傷筋”范疇[16]，病機(jī)上以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪及瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋是能夠產(chǎn)生力量的肉，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看應(yīng)為骨骼肌。

熱敏灸療法主要以刺激熱敏化穴位產(chǎn)生熱敏感作用。艾葉性溫，屬純陽之性。艾灸可疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血[17]。該療法無痛苦、無副作用，適合因恐針不能配合針灸治療的患者[18-19]。

溫針灸是一種結(jié)合針刺和艾灸的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，在KOA的治療中應(yīng)用較多、療效滿意。李小賈等[20]對溫針灸治療KOA的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)回顧及meta分析，研究表明溫針灸治療KOA有效，能改善KOA患者WOMAC總評分、疼痛評分、僵硬評分。然而其有痛、需要專業(yè)人員操作等特點(diǎn)限制它的應(yīng)用范圍。

本研究對比熱敏灸與溫針灸對KOA的治療效果，結(jié)果表明熱敏灸和溫針灸治療KOA的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證實(shí)無痛的熱敏灸療法治療KOA的臨床有效性。本研究進(jìn)一步對穴位的敏化率進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)在熱敏灸治療KOA過程中，犢鼻、內(nèi)膝眼、陰陵泉和陽陵泉出現(xiàn)敏化的概率較高，可以重點(diǎn)探查;每位患者可出現(xiàn)1～3個(gè)熱敏點(diǎn)，其中只出現(xiàn)一個(gè)熱敏點(diǎn)的患者16例，出現(xiàn)2個(gè)熱敏點(diǎn)的患者9例，出現(xiàn)3個(gè)熱敏點(diǎn)的患者6例;本研究也發(fā)現(xiàn)對于膝關(guān)節(jié)疼痛同時(shí)伴有關(guān)節(jié)腫脹的患者，經(jīng)過熱敏灸治療的療效尤佳，能很好地改善因關(guān)節(jié)腫脹帶來的不適癥狀，可為臨床治療此類患者提供一種新的且療效確切的治療方法。

綜上所述，本研究結(jié)果表明熱敏灸治療KOA的療效與溫針灸相當(dāng)，但操作簡單，技術(shù)難度小，且能避免針刺疼痛和患者的恐懼，適用人群廣泛，是一種很好的中醫(yī)外治技術(shù)，尤其適合在基層醫(yī)院、社區(qū)站點(diǎn)服務(wù)站及家庭中普及推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?尹智穎，辜志昌.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)治療進(jìn)展[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2020，11（9）：31-35.

[2]? ?李曉樂，徐大星，陳文超.銀質(zhì)針肌肉導(dǎo)熱療法聯(lián)合外敷治療早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].新中醫(yī)，2019， 51（4）：215-217.

[3]? ?胡萬生，駱春霞，譚萬欽，等.關(guān)刺配合電針及中藥封包治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].新中醫(yī)，2021，53（3）：131-135.

[4]? ?許美飛，陳和禾，余靜.毫火針聯(lián)合溫針灸治療風(fēng)寒濕型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].新中醫(yī)，2020，52（2）：120-124.

[5]? ?中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）[J].中華骨科雜志，2018，38（12）：705-715.

[6]? ?國家中醫(yī)藥管理局"十一五"重點(diǎn)專科協(xié)作組.膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：18-19.

[7]? ?Bellamy N，Buchanan WW，Goldsmith CH，et al.Validation study of WOMAC：A health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumaticdrug therapy in patients withosteoarthritis of the hip or knee[J]. Rheumatol，1988，15：1833-1840.

[8]? ?陳衛(wèi)衡.膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）[J].中醫(yī)正骨，2020，32（10）：1-14.

[9]? ?趙晨西，劉明遠(yuǎn).膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)雜志，2018，34（11）： 191-194.

[10]? Wu JH，Zhang C，Dong SJ，et al. Effects of massage with "relaxing tendons" technique on the interleukin-1 and 5-hydroxytryptaminelevels in the joint fluid of a rabbit knee osteoarthritis model[J]. Zhongguo Quanke Yixue，2018，21（6）： 688-693.

[11]? Brody LT. Knee osteoarthritis：Clinical connections to arti cular cartilage structure and function[J]. Phys Ther Sport，2015，16（4）：301-316.

[12]? 周輝，吳廷換，陳興愷.宮廷正骨術(shù)為主改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎所致疼痛臨床研究[J].新中醫(yī)，2021，53（2）：59-62.

[13]? Marks R. Obesity profiles with knee osteoarthritis：Corre lation with pain， disability，disease progression[J]. Obesity Silver Spring，2007，15（7）： 1867-1874.

[14]? 王玲，李正祥，李秀彬，等. 微針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎機(jī)理初探[J].新中醫(yī)，2018， 50（1）：165-167.

[15]? 陳志偉，申建軍，王澤鑫，等.隴中骨刺膏對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者血清COMP、MMP-13水平的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2021，36（1）：592-595.

[16]? Guo BB，Chang JQ，Ma LL，et al. Advances in TCM treat ment of knee osteoarthritis[J].Zhongyi Linchuang Yanjiu，2018，10（30）：92-94.

[17]? Chen MR，Hu R，Lin J，et al. Aconite cake-separated moxi bustion for knee osteoarthritis with kidney-marrow defici-ency[J].Zhongguo Zhenjiu，2018，38（1）：45-49.

[18]? 高峰，占道偉，陸海娟.熱敏灸治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床療效[J].中華全科醫(yī)學(xué). 2015，13（8）：1344-1345.

[19]? Liu XJ，Li YX，Wang D，et al. Clinical research of thermal moxibustion treating KOA：An overview of past ten years[J].Zhenjiu Linchuang Zazhi，2018，34（12）： 75-78.

[20]? 李小賈，雷夢南，蔣志明，等.溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎meta分析[J].河南中醫(yī)，2021，41（2）：250-260.

（收稿日期：2021-03-18）