冉波 曾勇

[摘要] 目的 比較前路融合手術(shù)（ACDF/ACCF）與后路單開門手術(shù)治療多節(jié)段頸椎退變的效果。 方法 選取2008～2018年成都市第二人民醫(yī)院收治的200例多節(jié)段退變性頸椎手術(shù)患者（≥3個椎體），根據(jù)治療方法不同分為前路組和后路組，每組各100例。前路組行ACDF/ACCF手術(shù)，后路組行頸椎后路單開門擴(kuò)大成形手術(shù)，對上述兩組患者進(jìn)行比較分析，比較兩組患者術(shù)后傷口情況、有無肺栓塞、有無DVT形成、神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生情況、吞咽困難占比、住院時長及手術(shù)翻修率情況、住院費(fèi)用及保守治療的費(fèi)用等。 結(jié)果 術(shù)后前路組的傷口感染占比、傷口裂口占比、傷口血腫占比、DVT占比、神經(jīng)并發(fā)癥占比、吞咽困難占比、住院時長占比、住院費(fèi)用占比等指標(biāo)均低于后路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后前路組吞咽困難發(fā)生率6%，后路單開門手術(shù)組為1%，后路組吞咽困難發(fā)生率明顯小于前路組。前路手術(shù)1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生的概率較低，其中傷口感染率為1%，后路手術(shù)傷口感染率為5%，前路組明顯低于后路組。前路組的住院費(fèi)用比較低，約（15 632±78）元，后路組住院費(fèi)用較高，約（26 324±48）元。前路手術(shù)組住院時間較短約（8.7±1.2）d，后路手術(shù)組約（13.6±1.3）d。 結(jié)論 就治療多節(jié)段頸椎退變來說，前路ACDF/ACCF手術(shù)較后路單開門手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)更多，有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間更短，住院費(fèi)用更低。

[關(guān)鍵詞] 多節(jié)段;頸椎病;前路;單開門;并發(fā)癥

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）10-0077-04

[Abstract] Objective To compare the effect of anterior fusion surgery and posterior single open-door surgery in the treatment of multi-level cervical degeneration. Methods A total of 200 patients with multi-level cervical degeneration undergoing surgery in Chengdu Second People′s Hospital from 2008 to 2018 （≥ 3 affected segments） were colleoted and divided into the anterior approach group and the posterior approach group according to treatment methods，with 100 cases in each group.The anterior group underwent anterior cervical discectomy and fusion/anterior cervical corpectomy and fusion （ACDF/ACCF），and the posterior group underwent cervical posterior single open-door expansive laminoplasty. The above two groups were compared and analyzed， and the following indicators were compared between the two groups of patients：Postoperative wound conditions， occurrence of pulmonary embolism，deep venous thrombosis （DVT） formation and neurological complications，the proportion of dysphagia，length of hospital stay， surgical revision rate，the cost of hospitalization and conservative treatment， etc. Results The anterior approaoh group of postoperative wound infection， wound dehiscence， wound hematoma， DVT，neurological complications， dysphagia， length of hospital stay and hospitalization costs and other indicators in the anterior approach group were lower than those in the posterior approach group， with statistically significant differences（P<0.05）.The incidence of anterior approaoh group after anterior surgery was 6%， while the postelior appvoaoh group was 1%， and the incidence of anterior approaoh group was significantly lower than the postelior appvoaoh group. The anterior approaoh group of complications occurring within one month after the anterior surgery was low， including wound infection rate of 1%. The wound infection rate for the postelior appvoaoh group was significantly lower than that for posterior surgery （5%）.The hospitalization cost of anterior approaoh group was low， about （15 632±78）yuan，and the hospitalization cost of the postelior appvoaoh group is high， about （26324±48）yuan.The length of hospital stay for anterior approaoh group about （8.7±1.2）days was shorter than that for the postelior appvoaoh group about （13.6±1.3）days. Conclusion For the treatment of multi-level cervical degeneration， anterior ACDF/ACCF shows more advantages than posterior single open-door surgery， such as lower incidence of complications， shorter length of hospital stay and lower hospitalization cost.4B27B679-465B-4DBA-B467-5C1DE1F4884A

[Key words] Multi-level; Cervical spondylopathy; Anterior approach; Single open-door; Complication

頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患[1]。多節(jié)段頸椎退變是指3個或3個以上頸椎節(jié)段發(fā)生的退變[2]。目前頸椎手術(shù)治療按入路方式主要分為前路和后路手術(shù)。前路手術(shù)包括椎間盤切除融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和椎體次全切融合術(shù)（anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF）[3-4]。后路手術(shù)主要包括椎板成形術(shù)、椎板切除術(shù)、單/雙開門手術(shù)等[5-6]。因為頸椎前后路手術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，所以目前對于多節(jié)段頸椎退變性疾病，是行前路手術(shù)還是后路手術(shù)，目前仍有許多爭論。本文總結(jié)成都市第二人民醫(yī)院多節(jié)段退變性頸椎疾病手術(shù)病例，比較ACDF/ACCF與后路單開門手術(shù)在治療3個椎體及以上的多節(jié)段頸椎退變性疾病的療效差距以及一些并發(fā)癥的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從成都市第二人民醫(yī)院資料庫中提取的多節(jié)段退變性頸椎病例進(jìn)行回顧性研究，所納入的患者為2008—2018年10年內(nèi)的200例多節(jié)段退變性頸椎病手術(shù)患者，其中包括行前路ACDF和（或）ACCF或經(jīng)后路行手術(shù)患者100例，后路單開門手術(shù)患者100例，隨訪時間為15～24個月（平均18個月），隨訪應(yīng)答率為98%，失訪率為2%。結(jié)果包括術(shù)后半年內(nèi)的不良反應(yīng)和術(shù)后半年內(nèi)的再入院治療及術(shù)后隨訪期間的翻修率等等。術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、傷口感染、傷口裂開、傷口血腫、吞咽困難、肺栓塞、深靜脈血栓形成、住院時長、翻修率、住院費(fèi)用、理療費(fèi)用等。并發(fā)癥可在住院患者及門診患者中進(jìn)行總結(jié)統(tǒng)計與評估。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①平均年齡51歲（40～72歲），其中男100例，女100例;②頸椎退變性疾病患者;③≥3個椎體以上的ACDF/ACCF手術(shù)或后路單開門手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①前后路聯(lián)合手術(shù)患者;②頸椎創(chuàng)傷患者;③頸椎腫瘤患者;④頸椎結(jié)核患者;⑤強(qiáng)直性脊柱炎所致頸椎畸形患者;⑥其他不明原因?qū)е碌念i椎畸形患者。

1.3 方法

1.3.1 前路手術(shù)（ACDF/ACCF）? 患者取仰臥位，全麻，頸部過伸位，常規(guī)消毒鋪巾。做頸前路右側(cè)橫形切口，長約5 cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿頸椎血管鞘與內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入椎前間隙，C臂定位病變椎間隙。ACDF：撐開釘撐開椎間隙，用刮勺、髓核鉗、磨鉆充分刮出病變間隙椎間盤及增生的椎體后緣骨贅，切開后縱韌帶，切除神經(jīng)根管增生之骨贅，減壓充分。刮出椎間隙上下終板軟骨，處理植骨床，置入裝滿自體骨的椎間融合器。在融合器前方放置合適鈦板一枚。ACCF：咬除病變節(jié)段椎體，處理植骨床，放置裝有自體骨的合適鈦籠一枚，在鈦籠前面放置合適鈦板一枚。大量生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合傷口，放置一根血漿引流管。

1.3.2 后路單開門手術(shù)? 全麻后患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取頸后路正中縱形切口，長約10 cm。切開皮膚、皮下組織、項韌帶。沿雙側(cè)棘突及椎板行骨膜下剝離，顯露兩側(cè)椎板與側(cè)塊交界處。使用磨鉆于兩次棘突根部開槽，于癥狀較重一側(cè)使用椎板咬骨鉗依次咬開椎板內(nèi)外板全層，向?qū)?cè)掀開椎板，并切除附著之黃韌帶。于開門側(cè)置入微型鈦板固定。大量生理鹽水沖洗，逐層縫合傷口，放置血漿引流管一根。見圖1～2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對各組術(shù)前與術(shù)后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)頸椎前、后路手術(shù)患者在年齡、性別、隨訪期限、骨形態(tài)發(fā)生蛋白的使用及伴隨疾病等方面差別不大，除了吞咽困難和傷口血腫這兩項外，幾乎所有并發(fā)癥發(fā)生率都是頸椎前路較低。其中傷口感染、裂開、傷口血腫、深靜脈血栓形成以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥這幾個方面，頸椎前路組發(fā)生率比后路組發(fā)生率低很多。見表1。

前路組在住院天數(shù)方面也明顯少于后路手術(shù)組，前路約組（8.7±1.2）d，后路組約（13.6±1.3）d。前路組手術(shù)翻修率也低于后路組（1% vs. 2%）。前路組手術(shù)翻修手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。前路組平均醫(yī)療費(fèi)用明顯低于后路組，前路組費(fèi)用（15 632±78）元，后路組費(fèi)用（26 324±48）元。

3 討論

目前治療頸椎退變性疾病的手術(shù)方式主要就是前路ACDF/ACCF及后路單開門手術(shù)。已有研究[9-10]表明，前路ACDF/ACCF手術(shù)有其優(yōu)缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)是直接切除椎間盤、椎體等前路的脊髓壓迫因素，還可恢復(fù)頸椎體間的高度及頸椎的生理曲度，重建頸椎的穩(wěn)定性。缺點(diǎn)是手術(shù)操作難度大，有椎體間融合失敗的風(fēng)險，有損傷頸部食管及動脈的風(fēng)險。后路單開門手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作難度較小，對脊髓損傷的風(fēng)險較小，可解除脊髓后方的壓迫。其缺點(diǎn)在于不能恢復(fù)頸椎的生理曲度，對頸椎后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定影響較大，不能直接解除頸椎前方的壓迫。所以對退變性頸椎疾病而言，考慮前路手術(shù)還是后路手術(shù)，一直是學(xué)術(shù)界爭論的問題。

手術(shù)并發(fā)癥方面，既往文獻(xiàn)[11-12]顯示，前路手術(shù)常見的并發(fā)癥包括頸部血腫、喉頭水腫、吞咽困難、內(nèi)固定松動移位、腦脊液漏等等，后路手術(shù)常見的并發(fā)癥包括軸性疼痛和C5神經(jīng)根麻痹。因此，單純從頸椎前后路手術(shù)的并發(fā)癥種類來講，似乎頸椎前路手術(shù)并發(fā)癥更多，但這些并發(fā)癥出現(xiàn)的概率如何尚無定論，目前此類研究很少。4B27B679-465B-4DBA-B467-5C1DE1F4884A

目前多節(jié)段退變性頸椎病行前路ACDF/ACCF或后路單開門手術(shù)后并發(fā)癥比較的文獻(xiàn)很少，Abiola等[13]研究認(rèn)為多節(jié)段脊髓型頸椎病患者行頸椎前路手術(shù)并發(fā)癥與后路手術(shù)無明顯差異，只是前路手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，頸部軟組織受影響較小，對術(shù)后頸椎活動度影響大于后路手術(shù)。但是本文研究結(jié)果卻與Abiola不同，本文研究結(jié)果可提供一個詳盡客觀的證據(jù)以證明前路手術(shù)在很多方面均優(yōu)于后路手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，除了吞咽困難，其他并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生率均是前路低于后路，尤其是手術(shù)切口的相關(guān)問題、神經(jīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)概率等，前路手術(shù)出現(xiàn)概率很低。由此可見，頸椎前路手術(shù)在很多方面均優(yōu)于頸椎后路手術(shù)。Wikstrom等[14]曾報道前路手術(shù)組傷口感染、傷口裂開、深靜脈血栓形成發(fā)生率明顯低于后路手術(shù)組，這與本研究結(jié)果類似。但最近也有其他研究分析[15-16]顯示，前路手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥更多，術(shù)后翻修率及手術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生率更高。對于這兩個報道大相徑庭的原因，筆者認(rèn)為是研究對象的樣本偏差所致。本研究中所納入的研究對象來自于本院近十年的患者，隨機(jī)篩選，其代表性更強(qiáng)，研究結(jié)果也更客觀真實。

有文獻(xiàn)表明[17-19]，前路和后路手術(shù)在治療單節(jié)段頸椎病方面花費(fèi)并無明顯差異，但在治療多節(jié)段頸椎病方面花費(fèi)差異明顯。本文也對比了兩種手術(shù)入路的醫(yī)療花費(fèi)。發(fā)現(xiàn)后路手術(shù)在醫(yī)療費(fèi)用方面確實比前路要多很多，頸椎后路手術(shù)費(fèi)用幾乎接近前路手術(shù)的兩倍，究其原因，本研究認(rèn)為跟住院天數(shù)更長有關(guān)，頸椎后路手術(shù)住院天數(shù)約為15 d，頸椎前路手術(shù)住院時間約為9 d，由此可見，頸椎后路手術(shù)住院時間也接近前路手術(shù)的兩倍。

鐘遠(yuǎn)鳴等[20]研究認(rèn)為頸椎前路及后路手術(shù)患者在術(shù)前和術(shù)后的物理治療期間采用的治療措施基本一致，所花費(fèi)用也相差不多，這與本研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)頸椎前路手術(shù)的理療費(fèi)用約為3700元，頸椎后路手術(shù)的理療費(fèi)用約為4000元，兩者的費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，盡管本研究有其局限性，但研究結(jié)果提供了一個重要的新依據(jù)，以便于選擇多節(jié)段退變性頸椎病是行前路還是后路手術(shù)治療。本文特地強(qiáng)調(diào)前路手術(shù)的臨床及經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)為前路手術(shù)在治療多節(jié)段頸椎退變方面更有利。

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（收稿日期：2021-11-01）4B27B679-465B-4DBA-B467-5C1DE1F4884A