文/北京市應(yīng)急管理局

編輯 趙苡萱

2021 年5 月9 日13 時(shí)45 分許，位于北京市通州區(qū)張家灣鎮(zhèn)的北京隆昊肉類食品有限公司（以下簡(jiǎn)稱“隆昊公司”）庫(kù)房?jī)?nèi)發(fā)生火災(zāi)，過(guò)火面積3 000 余m，事故造成3 人死亡，火災(zāi)直接財(cái)產(chǎn)損失309.07 萬(wàn)元。

事故建筑物情況

事發(fā)建筑位于北京市通州區(qū)張家灣鎮(zhèn)西定福莊村、通州區(qū)水產(chǎn)養(yǎng)殖場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱“通州水產(chǎn)養(yǎng)殖場(chǎng)”）西南角、隆昊公司西院庫(kù)房?jī)?nèi)。2007 年6 月28 日，通州水產(chǎn)養(yǎng)殖場(chǎng)與隆昊公司簽訂《合作協(xié)議書(shū)》，約定由通州水產(chǎn)養(yǎng)殖場(chǎng)提供建設(shè)用地約16 650 m，租賃期限30 年。

隆昊公司事發(fā)庫(kù)房建筑總高度約5.9 m，建筑面積約3 100 m。該庫(kù)房南墻長(zhǎng)約98 m，北墻長(zhǎng)約99 m，東墻寬約39 m，西墻寬約24 m，建筑主體為鋼結(jié)構(gòu)，使用工字鋼柱作為支撐，外墻為巖棉夾芯彩鋼板，單層建筑，內(nèi)部無(wú)吊頂和隔斷。

事發(fā)前，該庫(kù)房正在進(jìn)行改建，擬將庫(kù)房?jī)?nèi)部分隔為東、中、西3 個(gè)冷庫(kù)，冷庫(kù)高約4.5 m，冷庫(kù)頂板與建筑頂部之間形成夾層，僅在西庫(kù)北側(cè)頂板留有一個(gè)通往夾層施工的出入口，供升降機(jī)輸送人員和施工工具，其他部位與夾層不連通。在建的冷庫(kù)使用聚氨酯保溫庫(kù)板作為墻面、隔斷和頂板材料，冷庫(kù)頂板與工字鋼柱有10 cm 左右間隙，庫(kù)房地面鋪設(shè)擠塑板?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，冷庫(kù)東庫(kù)由南向北約2/3 地面已鋪設(shè)擠塑板，其余部分尚未開(kāi)始鋪裝，如圖1 所示。

圖1 事發(fā)庫(kù)房建筑布局示意圖

事故經(jīng)過(guò)

2021 年5 月9 日上午，庫(kù)房改建施工承包人陳某新購(gòu)買一臺(tái)永恒牌315 電焊機(jī)，并安排李某某、黃某、劉某某、高某某在冷庫(kù)上方夾層內(nèi)作業(yè)；13 時(shí)42 分許，工人苑某某運(yùn)送擠塑板進(jìn)入冷庫(kù)后發(fā)現(xiàn)東側(cè)冷庫(kù)地面起火；13 時(shí)44 分，在室外工作的3 名工人攜帶滅火器進(jìn)入冷庫(kù)，未控制住火情。周邊監(jiān)控視頻顯示，13 時(shí)44分09 秒至13 時(shí)45 分20 秒，大量煙霧從中、西冷庫(kù)門噴出，5 分鐘左右，火勢(shì)自東向西蔓延至整體建筑。期間，先后有6 人跑出冷庫(kù)。

13 時(shí)45 分，北京市消防救援總隊(duì)119 作戰(zhàn)指揮中心接到火災(zāi)報(bào)警后，迅速調(diào)派總隊(duì)、支隊(duì)兩級(jí)全勤指揮部及11 個(gè)消防救援站、32 部消防車、129 名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。14 時(shí)35 分，明火被撲滅，火災(zāi)過(guò)火面積3 000 余m。大型挖掘機(jī)清理事故現(xiàn)場(chǎng)后，在事發(fā)庫(kù)房西側(cè)現(xiàn)場(chǎng)陸續(xù)找到被建筑埋壓的3 名失聯(lián)人員（李某某、黃某、劉某某），經(jīng)120 確認(rèn)死亡。

事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組依法調(diào)取了有關(guān)資質(zhì)文件、事故相關(guān)書(shū)證及物證；消防救援機(jī)構(gòu)對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，開(kāi)展了試驗(yàn)和檢驗(yàn)鑒定，并對(duì)事故涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問(wèn)，查明了火災(zāi)事故的原因。

直接原因

綜合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、視頻分析、調(diào)查詢問(wèn)等情況，公安機(jī)關(guān)綜合排除了人為故意縱火引起火災(zāi)的嫌疑。

一是現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況。因搜救被困人員時(shí)使用大型機(jī)械拆除庫(kù)房，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)部分證據(jù)滅失。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，在事發(fā)冷庫(kù)東庫(kù)西南側(cè)地面處發(fā)現(xiàn)一臺(tái)被燒的電焊機(jī)、大量焊條以及帶有火燒熔痕的電線，火勢(shì)呈現(xiàn)由東向西蔓延，且東庫(kù)頂部燃燒程度重于其他部位。消防救援機(jī)構(gòu)認(rèn)定起火部位位于東庫(kù)中南部地面。

二是詢問(wèn)了解情況。經(jīng)了解，事發(fā)冷庫(kù)改造項(xiàng)目未制定施工方案，均由陳某安排人員實(shí)施作業(yè)。在庫(kù)房夾層和冷庫(kù)地面等位置，曾進(jìn)行焊接作業(yè)，并在事發(fā)庫(kù)房?jī)?nèi)存放有液化石油氣氣瓶和氧氣瓶?，F(xiàn)場(chǎng)所用電線和照明碘鎢燈均由陳某臨時(shí)拉設(shè)，并在庫(kù)房夾層處設(shè)有電閘箱。

三是鑒定試驗(yàn)情況。經(jīng)國(guó)家建筑工程質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心檢驗(yàn)，冷庫(kù)改建所用擠塑板和聚氨酯保溫庫(kù)板，均未達(dá)到B2（E）級(jí)的要求，屬于易燃材料。通過(guò)模擬試驗(yàn)，電焊掉落焊渣能快速引燃擠塑板和聚氨酯保溫庫(kù)板夾芯。同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)電線短路和碘鎢燈長(zhǎng)時(shí)間炙烤也具備引燃擠塑板的可能性。

綜上，認(rèn)定本起火災(zāi)事故的起火部位位于隆昊公司西院東側(cè)冷庫(kù)中南部地面處；結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)和檢驗(yàn)鑒定情況，認(rèn)定起火原因系施工作業(yè)引燃保溫材料所致。

間接原因

一是違規(guī)作業(yè)。施工承包人陳某未辦理動(dòng)火審批手續(xù)、未采取相應(yīng)的消防安全措施，在具有火災(zāi)危險(xiǎn)的場(chǎng)所使用明火作業(yè)；承包冷庫(kù)建設(shè)工程的優(yōu)冷公司將工程轉(zhuǎn)包給不具備冷庫(kù)工程相應(yīng)施工資質(zhì)的個(gè)人陳某進(jìn)行施工；博裕捷公司承租隆昊公司庫(kù)房后，將冷庫(kù)工程交由不具備設(shè)計(jì)資質(zhì)的公司進(jìn)行設(shè)計(jì)，違法建設(shè)冷庫(kù)。

二是違法建設(shè)、違規(guī)出租。有關(guān)涉事企業(yè)隆昊公司承租國(guó)有工業(yè)劃撥土地后，在未取得相關(guān)規(guī)劃審批和房屋建筑施工許可的情況下，違法建設(shè)、違規(guī)出租6 000余m建筑；有關(guān)政府部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)的違法建設(shè)巡查不到位，對(duì)涉事企業(yè)違法建設(shè)行為缺乏有效監(jiān)管，未采取有效措施進(jìn)行制止，對(duì)起火建筑存在的無(wú)建設(shè)工程規(guī)劃許可證問(wèn)題未及時(shí)查處。

三是安全隱患排查治理不到位。有關(guān)政府部門督促指導(dǎo)下屬單位、職能部門履行職責(zé)不力，未建立隱患排查整治臺(tái)賬，對(duì)涉事企業(yè)出租房屋和承租戶轉(zhuǎn)租情況底數(shù)不清，未發(fā)現(xiàn)事發(fā)庫(kù)房改造冷庫(kù)情況和存在的消防安全隱患；屬地政府組織開(kāi)展消防和安全生產(chǎn)檢查不到位。

鑒于上述原因分析，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起較大火災(zāi)事故是一起責(zé)任事故。

事故整改和防范措施建議

事故調(diào)查組針對(duì)該起事故暴露出的問(wèn)題，提出以下整改措施建議：

一是嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。隆昊公司、通州水產(chǎn)養(yǎng)殖場(chǎng)要嚴(yán)格遵守消防安全管理相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)既有廠房、庫(kù)房實(shí)施“一庫(kù)一策”精細(xì)化管理，落實(shí)崗位職責(zé)和消防安全管理制度；要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位的消防安全防護(hù)和巡查檢查，配備必要的消防設(shè)施和滅火器材，保障庫(kù)房、車間、辦公樓等場(chǎng)所消防安全；要加大消防教育培訓(xùn)力度，加強(qiáng)對(duì)動(dòng)火作業(yè)的審批和管理，提升從業(yè)人員的消防安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力。同時(shí)，要做好違法建設(shè)拆除期間各項(xiàng)安全管理工作，杜絕各類安全事故發(fā)生。

二是全面排查治理消防安全隱患。各有關(guān)部門、各級(jí)政府、各單位要對(duì)倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)房開(kāi)展消防安全執(zhí)法檢查專項(xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)整治違法經(jīng)營(yíng)、違規(guī)搭建、違章動(dòng)火動(dòng)焊等問(wèn)題；要指導(dǎo)企事業(yè)單位自查自改身邊隱患，對(duì)于無(wú)法自行整改的，組織專兼職力量開(kāi)展排查檢查，梳理問(wèn)題、建立臺(tái)賬，明確整改責(zé)任、措施和時(shí)限，開(kāi)展多部門聯(lián)合執(zhí)法、綜合整治，并強(qiáng)化宣傳教育培訓(xùn)，定期跟蹤復(fù)查銷賬隱患，防止問(wèn)題反彈、隱患回潮。對(duì)一時(shí)難以整改的隱患，要落實(shí)針對(duì)性管理和看護(hù)措施，掛牌督辦，推動(dòng)整改。

三是嚴(yán)厲打擊違法建設(shè)和違規(guī)出租行為。通州區(qū)政府要積極推進(jìn)疏解整治促提升工作；要督促屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對(duì)無(wú)批建手續(xù)房屋的核查和處置力度，依法依規(guī)進(jìn)行認(rèn)定、查處，采取約談自行拆除、“吹哨報(bào)到”聯(lián)合執(zhí)法等方式，分階段、分批次完成無(wú)證房屋拆除工作。要加大對(duì)違法建設(shè)和違規(guī)出租廠房、庫(kù)房行為的打擊震懾力度，建立長(zhǎng)效機(jī)制和區(qū)域協(xié)作配合機(jī)制，防止不具備手續(xù)和安全條件的廠房、庫(kù)房反復(fù)違規(guī)出租、轉(zhuǎn)租。