張漢標(biāo)，陶 陽，林 琳，袁汝亮，鄧鎮(zhèn)生

1 三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）功能科，海南 三亞 572000

2 三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）血管外科，海南 三亞 572000

鎖骨下動脈狹窄是指無名動脈或鎖骨下動脈分出椎動脈之前的近心端發(fā)生部分性或完全性閉塞，再聯(lián)合虹吸作用能引起患側(cè)椎動脈血流逆流，進(jìn)而導(dǎo)致椎-基底動脈缺血性發(fā)作與患側(cè)上肢缺血癥狀[1]。既往研究表明，鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起的患側(cè)椎動脈血逆流，臨床多表現(xiàn)為頭暈、暈厥，同時也是引起后循環(huán)缺血的重要原因[2]。鎖骨下動脈盜血綜合征是鎖骨下動脈部或無名動脈近側(cè)狹窄甚至閉塞后，患側(cè)鎖骨下動脈遠(yuǎn)端和椎動脈壓力降低，血流經(jīng)基底動脈逆流到患側(cè)椎動脈重新組成患側(cè)鎖骨下動脈或無名動脈的供血，進(jìn)而導(dǎo)致椎基底動脈和患側(cè)上肢供血不足而引發(fā)的一組臨床綜合征。研究表明，鎖骨下動脈狹窄與椎動脈狹窄存在密切的聯(lián)系，而且鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄的患者由于缺乏明確表現(xiàn)，臨床診斷困難[3]。雖然數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄患者常用的檢查方法，并視為金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法價格昂貴，存在一定創(chuàng)傷性，難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[4-5]。超聲檢查屬于是一種無創(chuàng)檢查方法，能判定血管狹窄及閉塞程度，亦可顯示血流的走向，確定盜血類型，臨床常通過雙上肢血壓的不對稱性及超聲檢查患側(cè)椎動脈逆流的血流頻譜特征來確定鎖骨下動脈盜血類型。但是臨床對于該篩查方法的診斷效能研究較少[6]。因此，本研究探討超聲檢查對鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄程度及盜血類型的診斷情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年4月至2020年6月三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）收治的鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）完成DSA 和超聲檢查，且患者均可配合；（3）具有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異常；（2）臨床及影像學(xué)資料不完整；（3）無名動脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈重度狹窄或閉塞性病變；（4）合并嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入132例鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄患者，其中男性71例，女性61例；年齡41～87歲，平均（57.89±6.35）歲；臨床癥狀：頭暈頭痛53例，共濟(jì)失調(diào)21例，上肢麻木無力35例，雙上肢血壓不對稱23例。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行了超聲和DSA檢查，以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2.1 超聲檢查

參考《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》[8]進(jìn)行超聲檢查，采用西門子ACUSON S2000型超聲診斷儀。探頭頻率：7～14 MHz 線陣頭和4～6 MHz 凸陣探頭。常規(guī)測量鎖骨下動脈及椎動脈并記錄相關(guān)圖像與參數(shù)。

1.2.2 DSA 檢查

行DSA檢查前向患者或家屬講解鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及檢查方法，告知患者DSA檢查的注意事項，提高患者檢查配合度。進(jìn)行血管造影檢查，選擇病變血管插管，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射80 ml非離子型造影劑，于動脈期、實質(zhì)期與門脈期進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

將超聲檢查結(jié)果與DSA檢查結(jié)果進(jìn)行比較，分析超聲檢查對鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄程度及盜血類型的診斷情況。

根據(jù)超聲檢查結(jié)果結(jié)合椎動脈血流頻率將盜血類型進(jìn)行分類。盜血類型[9]：隱匿型（Ⅰ型，血流方向正常，可見收縮期切跡）；部分型（Ⅱ型，收縮期血流方向逆轉(zhuǎn)，舒張期方向正常）；完全型（Ⅲ型，全行動周期血流方向逆轉(zhuǎn)）。根據(jù)超聲檢查結(jié)果判斷鎖骨下動脈狹窄及椎動脈狹窄程度，分為輕度狹窄（≤50.0%）、中度狹窄（51%～70%）及重度狹窄（＞70.0%）[10-11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以n（%）表示；計量資料以（）表示；采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定最佳截斷點、準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度和曲線下面積（area under the curve，AUC）；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查對鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄程度及盜血類型的診斷情況

以DSA 檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄程度及盜血類型的診斷符合率均為95.5%（126/132）。經(jīng)超聲檢查確診的126例鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄的患者中，輕度狹窄準(zhǔn)確度為96.1%（73/76），中度狹窄準(zhǔn)確度為95.1%（39/41），重度狹窄準(zhǔn)確度為93.3%（14/15）；隱匿型盜血準(zhǔn)確度為96.9%（93/96），部分型盜血準(zhǔn)確度為88.2%（15/17），完全型盜血準(zhǔn)確度為94.7%（18/19）。典型病例見圖1。

圖1 鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄患者的超聲圖像

2.2 超聲檢查鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄程度及盜血類型

超聲檢查確診的126例患者中，輕度狹窄患者占96.1%（73/76），中度狹窄患者占95.1%（39/41），重度狹窄患者占93.3%（14/15）。隱匿型盜血患者占96.9%（93/96），部分型盜血患者占88.2%（15/17），完全型盜血患者占94.7%（18/19）。

3 討論

鎖骨下動脈狹窄患者多由動脈粥樣硬化造成[12]。同時，各種動脈炎、先天性動脈畸形、外傷或鎖骨下動脈血管手術(shù)等也會引起鎖骨下動脈狹窄[13]。隨著病程的延長，鎖骨下動脈狹窄患者并發(fā)椎動脈狹窄的風(fēng)險升高，可引起腦供血不足，從而產(chǎn)生一系列上肢與腦缺血表現(xiàn)[14]。DSA檢查是鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄患者的常用篩查方法，但其局限性明顯，難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[15]。

近年來，超聲檢查在鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄患者的篩查中得到應(yīng)用，而且效果較好[16]。本研究對超聲檢查在鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄程度及盜血類型的診斷情況進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，超聲檢查確診126例鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄患者，診斷準(zhǔn)確度為95.5%，提示超聲檢查對鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄的診斷準(zhǔn)確度較高，而且超聲屬于無創(chuàng)檢查方法，在標(biāo)準(zhǔn)化操作下就能夠?qū)崿F(xiàn)對鎖骨下動脈、椎動脈等血管的檢查，對早期篩查腦血管疾病具有重要的價值[17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)超聲檢查確診的126例患者中，狹窄分布主要以輕度狹窄與中度狹窄為主；盜血類型主要以隱匿型盜血為主，同時超聲檢查對診斷鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄程度和盜血類型的準(zhǔn)確率較高，提示超聲檢查能夠用于診斷鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄程度和盜血類型。

超聲檢查不僅能定性診斷鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄，亦可判斷其狹窄程度，通過超聲檢查實現(xiàn)病變血管與周圍血管的全面掃查。另外，超聲檢查不僅可以直接測量鎖骨下動脈盜血情況，還可依據(jù)椎動脈頻譜形態(tài)、病變處血流速度間接判斷狹窄程度，對于幫助指導(dǎo)臨床醫(yī)師決定是否可以對狹窄血管進(jìn)行相應(yīng)的介入手術(shù)治療具有重要的臨床意義[18-19]。超聲檢查還具有安全、簡便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確度高和可重復(fù)性較強(qiáng)等特點，對鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄程度和盜血類型的診斷效能較高，目前已成為鎖骨下動脈盜血綜合征等四肢血管疾病首選的影像學(xué)檢查方法。因此，臨床上對于疑似鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄患者應(yīng)用超聲檢查，對于診斷和初步了解患者狹窄程度及盜血類型具有重大優(yōu)勢，可幫助患者早期確診[20]。

綜上所述，超聲檢查對鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄程度及盜血類型具有較高的檢出率，能確定其狹窄程度及盜血類型，篩查靈敏度較高，值得推廣應(yīng)用。