胡兢，曾敏，潘朝榮，張學(xué)康

1.新余市中醫(yī)院，江西 新余 338025；2.德安縣中醫(yī)院，江西 德安 330400；3.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

分娩是女性復(fù)雜的生理過程，而分娩產(chǎn)生的劇烈疼痛作為一種應(yīng)激源，不僅給產(chǎn)婦精神帶來較大刺激，同時(shí)還給母嬰生理帶來不利影響。在既往調(diào)查研究中，剖宮產(chǎn)率不斷上升，最大因素為產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛越來越無法忍受［1］。伴隨舒適化醫(yī)療理念的普及，分娩鎮(zhèn)痛作為一種緩解產(chǎn)婦疼痛的輔助分娩手段，需求量逐漸增加。腰硬聯(lián)合阻滯是分娩鎮(zhèn)痛常用的方式，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼是常規(guī)用藥方案，但在近年隨著分娩鎮(zhèn)痛需求的增加，傳統(tǒng)用藥方案逐漸呈現(xiàn)出不良反應(yīng)多、鎮(zhèn)痛效果有待提升等問題［2］。為此，有研究提出［3］，將納布啡用于分娩鎮(zhèn)痛中，能夠減少產(chǎn)婦不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果。納布啡作為一種μ 受體部分拮抗劑和κ 受體激動(dòng)劑，對(duì)內(nèi)臟痛有良好的抑制作用。為進(jìn)一步探討納布啡在腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，研究選取符合納入條件的114 例產(chǎn)婦展開對(duì)比探究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年11 月新余市中醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行分娩并滿足納入條件的114 例產(chǎn)婦為對(duì)象，按照隨機(jī)分組原則將其分為對(duì)照組和研究組，每組57 例。兩組產(chǎn)婦一般資料分布情況，對(duì)照組：年齡（27.56±4.52）歲，年齡范圍20～38 歲；孕周（39.50±0.44）周，孕周范圍為38～41.5 周；體質(zhì)量范圍為58.5～77.5 kg，體質(zhì)量（68.54±5.12）kg；產(chǎn)婦類型分布為初產(chǎn)婦35 例，經(jīng)產(chǎn)婦22 例；ASA Ⅰ級(jí)51 例，ASA Ⅱ級(jí)6 例。研究組：年齡（28.01±4.46）歲，年齡范圍為20～37 歲；孕周（39.65±0.47）周，孕周范圍為38.5～42 周；體質(zhì)量（67.61±5.09）kg，體質(zhì)量范圍為57～78 kg；產(chǎn)婦類型分布為初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例；ASA Ⅰ級(jí)49 例，ASA Ⅱ級(jí)8 例。組間各項(xiàng)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2016版）》［4］中的分娩鎮(zhèn)痛原則；（2）滿足美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)法（ASA）中Ⅰ、Ⅱ級(jí)；（3）單胎、足月分娩；（4）無椎管麻醉禁忌；（5）產(chǎn)婦資料完整，對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙者；（2）無法進(jìn)行陰道分娩者；（3）合并顱內(nèi)高壓、穿刺部位或全身感染、惡性腫瘤者；（4）病理性產(chǎn)科者；（5）對(duì)研究藥物過敏以及中途需轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。

1.3 研究方法

兩組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛，于宮口開至2～3 cm 時(shí)，將產(chǎn)婦推入產(chǎn)房，進(jìn)入產(chǎn)房后給予產(chǎn)婦靜脈輸液、吸氧以及血壓、心率、血氧飽和度等生命體征監(jiān)測(cè)。在做各項(xiàng)分娩前準(zhǔn)備后，指導(dǎo)產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L3-4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后進(jìn)行腰麻穿刺，將腰麻穿刺針斜口向上，回抽見腦脊液后，經(jīng)腰穿針注入藥物，蛛網(wǎng)膜下腔藥物用腦脊液稀釋。對(duì)照組：根據(jù)產(chǎn)婦疼痛耐受情況，給予產(chǎn)婦0.1%羅哌卡因注射液（Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注冊(cè)證號(hào)H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）3～4 mL+0.5 μg/mL 的舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：50 μg/mL）注入蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行鎮(zhèn)痛。硬膜外導(dǎo)管接入電子鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵中鎮(zhèn)痛液配方為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL 舒芬太尼+生理鹽水100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)為：10 mL 首劑量，4～6 mL/h 持續(xù)背景劑量，7～8 mL/h 自控量，間隔時(shí)間設(shè)置為30 min。研究組：給予產(chǎn)婦0.1%羅哌卡因注射液3～4 mL+0.2 mg/mL 鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL∶20 mg）混合液進(jìn)行鎮(zhèn)痛；同時(shí)在硬膜外連接導(dǎo)管并接入電子鎮(zhèn)痛泵，泵中鎮(zhèn)痛液為0.1%羅哌卡因+0.2 mg/mL 納布啡+生理鹽水100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1觀察產(chǎn)婦不同時(shí)間段疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）于分娩鎮(zhèn)痛前（T0）、分娩鎮(zhèn)痛開始15 min（T1）、鎮(zhèn)痛開始30 min（T2）以及宮口全開時(shí)（T3）觀察并記錄產(chǎn)婦VAS 評(píng)分情況。VAS 評(píng)分按照0～10 分等級(jí)評(píng)分法，其中“0”表示無痛，“10”表示劇烈疼痛［5］。

1.4.2對(duì)比觀察產(chǎn)婦ACTH、Cor 水平變化情況于麻醉前、分娩后2 h取產(chǎn)婦靜脈血3 mL，經(jīng)3 000 r/min離心分離后，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。

1.4.3觀察新生兒產(chǎn)后24 h 行為神經(jīng)評(píng)分（NABA）在胎兒娩出后，采用NABA 評(píng)分表對(duì)產(chǎn)后24 h 新生兒行為神經(jīng)進(jìn)行評(píng)估，量表共包含20 個(gè)條目，總分>37 分為正常。

1.4.4對(duì)比觀察產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況記錄并觀察兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 工具對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，VAS 評(píng)分、ACTH 水平等計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以例（%）表示、采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段VAS 評(píng)分對(duì)比

兩組T0時(shí)VAS 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組產(chǎn)婦T1、T2、T3各時(shí)間段的VAS評(píng)分均小于對(duì)照組（P<0.05）；與T0時(shí)間對(duì)比，兩組T1、T2、T3時(shí)間VAS 評(píng)分顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間段VAS評(píng)分對(duì)比（，分）

表1 兩組不同時(shí)間段VAS評(píng)分對(duì)比（，分）

注：T0為分娩鎮(zhèn)痛前，T1為分娩鎮(zhèn)痛開始15 min，T2為鎮(zhèn)痛開始30 min，T3為宮口全開時(shí)。

2.2 兩組ACTH、Cor 水平對(duì)比

麻醉前，兩組ACTH、Cor 水平檢測(cè)結(jié)果對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分娩后2 h，兩組ACTH、Cor 水平下降，且研究組產(chǎn)婦ACTH、Cor水平低于對(duì)照組（P<0.05）；與麻醉前對(duì)比，兩組產(chǎn)婦分娩后2 h 的ACTH、Cor 水平下降（P<0.05）。見表2。

表2 兩組ACTH、Cor水平對(duì)比（）

表2 兩組ACTH、Cor水平對(duì)比（）

2.3 兩組新生兒NABA 評(píng)分對(duì)比

研究組與對(duì)照組新生兒的NABA 評(píng)分分別為（40.08±0.45）分、（39.91±0.42）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.38，P=0.101）。

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%，其中尿潴留1 例、皮膚瘙癢1 例、惡心嘔吐1 例；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.54%，其中尿潴留2 例、惡心嘔吐3 例、瘙癢5 例；組間不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，研究組低于對(duì)照組（χ2=9.56，P=0.002）。

3 討論

據(jù)調(diào)查研究顯示［6］，在影響自然分娩的因素中，“對(duì)自然分娩疼痛的恐懼”為主導(dǎo)因素，也是造成人工分娩率上升的主要因素之一。分娩疼痛作為產(chǎn)婦不可避免的生理過程，長(zhǎng)時(shí)間、劇烈的疼痛不僅會(huì)引起產(chǎn)婦激烈心理應(yīng)激，同時(shí)還會(huì)帶來明顯的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，主要包括內(nèi)分泌、神經(jīng)、代謝等功能變化。而過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦生理儲(chǔ)備造成削弱作用，導(dǎo)致炎癥遞質(zhì)、氧化應(yīng)激被激活，既影響分娩進(jìn)行，又對(duì)母嬰健康造成威脅［7］。在社會(huì)不斷發(fā)展下，分娩鎮(zhèn)痛成為減輕產(chǎn)婦分娩疼痛的有效手段，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，無痛分娩約占80%，近年來我國(guó)無痛分娩占比也逐漸升高［8］。

腰硬聯(lián)合阻滯是分娩鎮(zhèn)痛常用的方式，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼是《國(guó)內(nèi)產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)》［9］推薦使用的麻醉方案。其中羅哌卡因由于具有感覺運(yùn)動(dòng)分離、對(duì)心臟毒性較低的優(yōu)勢(shì)，成為分娩鎮(zhèn)痛常用藥物，但因其單獨(dú)用藥需要較大的劑量或濃度才能取得理想效果，故而臨床通常將其與其他藥物配合使用；舒芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥，該藥物作為純?chǔ)?受體激動(dòng)劑，能夠刺激μ1 受體，繼而對(duì)脊髓以上水平產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用［10］。在本次研究中，研究組產(chǎn)婦T1、T2、T3各時(shí)間段的VAS評(píng)分均小于對(duì)照組（P<0.05）；上述研究結(jié)果提示，納布啡復(fù)合羅哌卡因相較于舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中，前者鎮(zhèn)痛效果稍好于后者，這與既往研究一致［11］。納布啡作為新型的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，同舒芬太尼一樣可用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。納布啡作為局部麻醉劑的輔助劑的鎮(zhèn)痛功效在臨床上與強(qiáng)效阿片類藥物無差異，但低血壓、寒戰(zhàn)和瘙癢的發(fā)生率低于強(qiáng)效阿片類藥物［12］。納布啡是其他阿片類藥物的良好替代品，可作為鞘內(nèi)注射的佐劑，以最小的副作用延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛［13］。納布啡能夠?qū)Ζ?受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，繼而產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛效果，有效抑制內(nèi)臟痛［14］。分娩疼痛的性質(zhì)實(shí)際上為典型的“內(nèi)臟痛”。雖然μ 受體激動(dòng)劑與κ受體激動(dòng)劑均能夠?qū)m頸擴(kuò)張?jiān)斐傻奶弁雌鸬揭种谱饔?，但臨產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦雌激素濃度在血清與羊水中升高，會(huì)對(duì)μ 受體激動(dòng)劑產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果造成削弱，κ 受體激動(dòng)劑產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用則不受影響，故而鎮(zhèn)痛效果更為明顯。

本次研究中，分娩后2 h，兩組ACTH、Cor 水平均整體出現(xiàn)下降趨勢(shì)，表明當(dāng)疼痛得到有效控制時(shí)，母體的應(yīng)激反應(yīng)在一定程度上得到緩解。研究中也發(fā)現(xiàn)無論研究組還是對(duì)照組都出現(xiàn)了分娩后ACTH 下降而Cor 上升的現(xiàn)象，也出現(xiàn)分娩后ACTH 升高而Cor 下降的情況。另外研究中也發(fā)現(xiàn)分娩后兩組出現(xiàn)了ACTH 升高而Cor 也升高的現(xiàn)象，分析原因可能為鎮(zhèn)痛效果不全或使用了會(huì)陰側(cè)切輔助分娩而鎮(zhèn)痛平面不足導(dǎo)致。研究人員經(jīng)常使用血漿皮質(zhì)醇水平作為緩解分娩疼痛干預(yù)措施有效性的指標(biāo)，包括靜脈麻醉劑、硬膜外鎮(zhèn)痛和水療［15］。由于使用血漿皮質(zhì)醇作為分娩壓力生物標(biāo)志物的方法學(xué)問題［16］，皮質(zhì)醇作為分娩壓力指標(biāo)似乎并不可靠。Neumark 等對(duì)18 名健康產(chǎn)婦接受硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，干預(yù)后9 名個(gè)體血漿皮質(zhì)醇水平下降，7 名保持不變，2 名增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在硬膜外鎮(zhèn)痛后，血漿皮質(zhì)醇的減少比增加更有可能［17］，這與本研究有著較為相似的結(jié)論。但本研究尚未對(duì)血漿皮質(zhì)醇水平測(cè)量的方法和其他生物標(biāo)志物進(jìn)行觀察，存在一定的局限性。

從整體來看，納布啡復(fù)合羅哌卡因在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中能夠更好地減輕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，該研究結(jié)果與既往研究相似［18］。分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，鎮(zhèn)痛藥物的抑制作用是否會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生影響是臨床研究的重點(diǎn)。在本次研究中，兩組新生兒NABA 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明納布啡復(fù)合羅哌卡因與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中，對(duì)新生兒均無不良影響，該研究與吳慧紅等［19］研究一致。但在對(duì)產(chǎn)婦影響中，研究結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），提示納布啡對(duì)產(chǎn)婦的安全性要優(yōu)于舒芬太尼，該研究與既往研究一致［20］。舒芬太尼在激動(dòng)μ1 受體的同時(shí)，其還能夠?qū)Ζ? 產(chǎn)生激動(dòng)作用，繼而產(chǎn)生惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)，納布啡雖然作用與嗎啡相似，但在應(yīng)用中卻很少發(fā)生惡心嘔吐、瘙癢等情況，而在更早的研究中表明［21］，采用小劑量納布啡，還能夠?qū)Π⑵愃幬飳?dǎo)致的瘙癢起治療效果。

綜上所述，納布啡用于腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛中，對(duì)減輕產(chǎn)婦分娩疼痛和機(jī)體應(yīng)激水平效果顯著，并且不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響，安全性高。