王學(xué)芳 宮 雪 高 英

山東省濟(jì)南市第七人民醫(yī)院 250000

鼻竇炎是臨床常見(jiàn)的耳鼻喉疾病，患者可出現(xiàn)鼻塞、頭痛、記憶力減退、視力下降等多種臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)(Functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)以其微創(chuàng)、安全性高、術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)在鼻竇炎中得到廣泛應(yīng)用[1-2]，但術(shù)腔粘連、鼻竇閉鎖等問(wèn)題都導(dǎo)致臨床治療有效性有限、術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3]。而如何提高手術(shù)有效性、降低復(fù)發(fā)率也成為臨床研究重點(diǎn)。術(shù)后沖洗可減少鼻腔血痂黏著，有利于術(shù)腔中各細(xì)胞的新陳代謝；而激素應(yīng)用可降低炎性反應(yīng)、組織水腫的發(fā)生[4-5]，有利于術(shù)腔中纖毛功能的恢復(fù)。基于此，現(xiàn)選取我院收治的FESS患者作為觀(guān)察對(duì)象，探討鼻腔沖洗液協(xié)同激素是否能夠提高臨床治療有效率。并將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2018年3月—2019年9月我院收治的133例FESS患者作為觀(guān)察對(duì)象。選入標(biāo)準(zhǔn)：均符合慢性鼻—鼻竇診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，術(shù)前經(jīng)鼻竇CT檢查；均符合FESS手術(shù)指征；年齡20～57歲；臨床資料完整，依從性高，能定期隨訪(fǎng)；無(wú)精神疾病及認(rèn)知障礙；患者均知情并自愿參與試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、重大臟器官損傷、嚴(yán)重代謝性疾?。缓喜⒑粑到y(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。痪凭?、激素、藥物依賴(lài)者；缺失隨訪(fǎng)資料及中途退出者。所有患者按自身意愿分為3組。沖洗液組45例，男28例，女17例，平均年齡(36.82±5.28)歲，平均病程(2.10±0.43)年。激素組41例，男23例，女18例，平均年齡(37.00±5.24)歲，平均病程(2.08±0.43)年。協(xié)同組47例，男30例，女17例，平均年齡(36.94±5.31)歲，平均病程(2.11±0.42)年。3組一般資料比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均實(shí)行FESS操作，并在術(shù)后48h取出鼻腔填塞物給予抗感染治療。沖洗液組：醫(yī)用沖洗器及鼻腔洗劑(成都蘭潤(rùn)生物科技有限公司)，取1支溶液倒入醫(yī)用沖洗器內(nèi)，加溫開(kāi)水稀釋、混勻；指導(dǎo)患者取坐位，低頭并面向水池沖洗，沖洗左側(cè)鼻腔時(shí)頭略偏向右側(cè)，右側(cè)鼻腔時(shí)頭略偏向左側(cè)，兩側(cè)各沖洗150ml，2次/d，1個(gè)月后改為1次/3 d。激素組：口服甲潑尼龍，術(shù)后1d～術(shù)后2周：24mg/次、1次/d； 第3～4周：16mg/次、1次/d；第5～9周：10mg/次、1次/d。協(xié)同組：醫(yī)用沖洗器沖洗鼻腔，并口服甲潑尼龍，操作及頻次同上。此外，3組患者在換藥、復(fù)查期間都注意及時(shí)清除鼻腔粘連，若鼻腔內(nèi)出現(xiàn)黏膜水腫、大囊泡則考慮弄破后清理分泌物，之后再行沖洗。所有患者均隨訪(fǎng)6個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)黏液纖毛清除速率(Mucociliarytransport rate，MTR)。采用糖精試驗(yàn)對(duì)3組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的MTR進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)臨床療效。治愈：癥狀完全消失、鼻腔黏膜上皮化且竇口良好開(kāi)放；好轉(zhuǎn)：癥狀有所改善、鼻腔黏膜部分上皮化，存在輕微的膿化現(xiàn)象；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化或有所惡化。臨床有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)復(fù)發(fā)率及安全性。統(tǒng)計(jì)3組患者在隨訪(fǎng)期間發(fā)生的不良事件，包括鼻腔出血、鼻竇堵塞、術(shù)腔粘連、呼吸道并發(fā)癥等事件。

2 結(jié)果

2.1 MTR 3組患者的MTR單因素方差分析結(jié)果顯示差異顯著(P<0.05)。3組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的MTR均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，而同時(shí)點(diǎn)比較，協(xié)同組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的MTR顯著高于沖洗液組、激素組(P<0.05)，而沖洗液組與激素組各時(shí)點(diǎn)的MTR比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組不同時(shí)點(diǎn)MTR比較

2.2 療效 協(xié)同組有效率顯著高于沖洗液組、激素組(χ2=9.950,P=0.007<0.05)，沖洗液組、激素組有效率無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組臨床療效比較[ n(%)]

2.3 復(fù)發(fā)及安全性 3組患者均有復(fù)發(fā)，協(xié)同組復(fù)發(fā)率顯著低于沖洗液組、激素組(P<0.05)；3組均有不良事件發(fā)生，都經(jīng)對(duì)癥處理緩解或消除，且3組安全性比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組復(fù)發(fā)率及安全性比較[ n(%)]

3 討論

鼻竇炎是指發(fā)生于篩竇、蝶竇、額竇、上頜竇等處黏膜的非特異性反應(yīng)，是鼻科常見(jiàn)病。鼻竇炎患者會(huì)出現(xiàn)鼻塞、膿涕、頭痛及嗅覺(jué)障礙[7]，同時(shí)還會(huì)危害肺部、氣管、大腦、視網(wǎng)膜等功能[8-9]，嚴(yán)重影響患者日常生活、學(xué)習(xí)能力。FESS可有效切除病灶，改善患者鼻腔環(huán)境、促進(jìn)黏膜上皮化，從而達(dá)到治療的效果。但對(duì)鼻竇炎的有效治療并不僅僅在于成功施行手術(shù)，這是因?yàn)?，術(shù)腔創(chuàng)面的愈合有賴(lài)于黏膜良性轉(zhuǎn)歸和病理性改變的相互競(jìng)爭(zhēng)[10]，雖然最終都會(huì)發(fā)生黏膜上皮化，但在此過(guò)程中若術(shù)腔血痂附著、術(shù)腔局部息肉/肉芽形成、伴隨膿性分泌物、結(jié)締組織/瘢痕增生等都會(huì)延緩術(shù)腔黏膜上皮化，這也就意味著，對(duì)FESS患者的治療并不以手術(shù)成功為終點(diǎn)，還有賴(lài)于術(shù)后的綜合管理。

本組案例中可見(jiàn)，鼻腔沖洗液組、激素組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的MTR均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，提示患者術(shù)后術(shù)腔黏膜上皮化、鼻黏液纖毛功能得到恢復(fù)。FESS手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致血痂、偽膜的產(chǎn)生，術(shù)后會(huì)采用紗條對(duì)鼻腔黏膜進(jìn)行壓迫，但這可能導(dǎo)致局部血液障礙、黏膜糜爛而引發(fā)黏膜充血腫脹、分泌物增多，若不及時(shí)處理會(huì)加重術(shù)腔水腫，加大術(shù)腔粘連、再生息肉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而影響臨床治療的有效性。對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)用沖洗器及鼻腔洗劑處理可起到對(duì)血痂、細(xì)菌、分泌物的機(jī)械沖洗和引流[11]，而有利于減輕組織水腫；沖洗劑中含有的魚(yú)腥草、黃芩、黃芪、荊芥等成分可起到殺菌、止血、抗炎抗變態(tài)反應(yīng)、促進(jìn)黏膜再生等作用。另外，炎癥反應(yīng)在鼻竇炎、鼻息肉進(jìn)程中具有重要作用[12-13]，即便術(shù)后清除分泌物、摘除病灶，術(shù)后炎性物質(zhì)的反復(fù)刺激也使得鼻腔、鼻竇分泌大量分泌物并狹窄，從而影響鼻黏液纖毛功能的恢復(fù)，而甲潑尼龍的應(yīng)用可減輕炎性反應(yīng)，在鼻竇炎、鼻息肉中療效確切[14]。甲潑尼龍屬中效糖皮質(zhì)激素，患者口服后直接起效，可抑制免疫細(xì)胞活性和炎性因子的釋放，且能夠增強(qiáng)血管收縮功能而改善炎癥反應(yīng)所引發(fā)的組織灌注，具有很強(qiáng)的抗炎、阻斷反應(yīng)性水腫等效果[15]。因此，沖洗液組和激素組患者術(shù)后MTR均有所提高，但與協(xié)同組比較，沖洗液組和激素組患者的MTR提高不足且臨床有效率較低，這主要提示協(xié)同使用有利于提高臨床療效。這是因?yàn)椋罕乔粵_洗劑更多的是行使機(jī)械清洗，其主要作用在于清潔目的；而激素的應(yīng)用會(huì)受限于已開(kāi)放鼻腔、鼻竇的狹窄，且術(shù)腔內(nèi)的血痂附著、偽膜堵塞也不是單純激素能夠解決的。協(xié)同管理，鼻腔沖洗劑在行使機(jī)械沖洗的同時(shí)，還能夠沖刷術(shù)腔表面的致敏物、變應(yīng)物，再口服甲潑尼龍可提高抗炎、抗應(yīng)變效果。因此協(xié)同組臨床有效率顯著提高，且不增加更多的不良事件，其安全性可靠。值得注意的是，對(duì)FESS術(shù)后綜合管理，不僅在于有效的藥物治療，還需要對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化治療，尤其要重視術(shù)后定期隨訪(fǎng)，并敦促患者及時(shí)清除鼻腔內(nèi)的病變組織、持續(xù)有效的鼻腔沖洗和用藥。本文除選擇樣本較少可能導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差外，也未就沖洗液組和激素組患者的長(zhǎng)期效果及生活質(zhì)量進(jìn)行比較，這有待于后續(xù)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯俊?/p>

綜上所述，對(duì)FESS患者術(shù)后采用鼻腔沖洗劑協(xié)同激素的綜合管理，可提高臨床治療有效率，顯著降低復(fù)發(fā)率，且安全性可靠。