郭輔政，趙秀娟，鄧玖旭，杜 哲，王天兵，朱鳳雪

(北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心，北京 100044)

創(chuàng)傷是嚴(yán)重危害人群生存健康的主要疾病，是青壯年人群的首要死因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年有70余萬人因創(chuàng)傷死亡，約占年度死亡總?cè)藬?shù)的9%，已逐漸成為我國人口的第4位死因[1]。創(chuàng)傷后存在3個(gè)死亡高峰期，第1個(gè)高峰為嚴(yán)重創(chuàng)傷的直接影響，通常發(fā)生在事故現(xiàn)場，第2個(gè)高峰為傷后24～48 h,主要由嚴(yán)重的顱腦損傷和難以糾正的失血性休克導(dǎo)致，第3個(gè)高峰常發(fā)生在傷后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)，由創(chuàng)傷后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥所致，包括多器官功能障礙綜合征(mutiple organ dysfunction syndrome,MODS)、膿毒癥等[2]。

近些年來由于損傷控制性復(fù)蘇理念的普及，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期生存率得到了一定提高，但對后期免疫功能失調(diào)所致的多器官功能障礙的治療提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3-4]。創(chuàng)傷發(fā)生后，組織損傷或缺氧釋放的損傷相關(guān)模式分子(damage-associated molecular patterns, DAMPs)可以引起全身炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)的激活，適度的炎性反應(yīng)和免疫系統(tǒng)激活將起到保護(hù)作用，增強(qiáng)抵抗力，但過度的炎性反應(yīng)和免疫功能失調(diào)則導(dǎo)致住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)時(shí)間延長，預(yù)后往往不佳[5]。目前臨床上仍缺乏切實(shí)有效的免疫監(jiān)測手段，當(dāng)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)時(shí)，很顯然在外周血中可觀察到白細(xì)胞增多和中性粒細(xì)胞的變化。但最近研究指出，在創(chuàng)傷早期除固有免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用外，適應(yīng)性免疫系統(tǒng)也在早期參與了全身炎癥反應(yīng)。已證實(shí)淋巴細(xì)胞可繞過以前認(rèn)為相對較慢的“適應(yīng)”反應(yīng)，與DAMPs直接接觸后具有內(nèi)在的激活能力，某些淋巴細(xì)胞亞群已被確定為早期固有免疫反應(yīng)的關(guān)鍵組成部分[6]。在SIRS小鼠模型中，可觀察到淋巴細(xì)胞丟失和功能障礙，預(yù)防淋巴細(xì)胞功能障礙和減少凋亡可降低膿毒癥相關(guān)的死亡率[7-8]，因此，淋巴細(xì)胞可能在創(chuàng)傷相關(guān)的免疫反應(yīng)中起重要作用，但其在創(chuàng)傷早期階段的變化和作用機(jī)制尚未闡明,故本研究旨在分析嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期外周血淋巴細(xì)胞的變化,以探討其與預(yù)后之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性研究2017年6月至2020年6月北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心收治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：單一致傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷，且至少有1個(gè)部位的損傷危及生命，即創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(injury severe score，ISS)≥16分，受傷后立即送至北京大學(xué)人民醫(yī)院，存活時(shí)間至少3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦、年齡<16歲及臨床資料不全者。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集患者臨床資料，包括性別、年齡、受傷機(jī)制、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)、ISS、血常規(guī)、血液乳酸含量、堿剩余、是否大量輸血、住院時(shí)間，其中結(jié)局指標(biāo)包括28 d死亡率、28 d痊愈率及住院時(shí)間。當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷打擊后，外周血淋巴細(xì)胞的正常反應(yīng)是短暫經(jīng)歷淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，但在72～96 h后恢復(fù)至正常水平。正常淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為(1.0～4.0)×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L定義為淋巴細(xì)胞減少。對患者入院后連續(xù)5 d的血常規(guī)進(jìn)行分析，依據(jù)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)趨勢進(jìn)行分組，第1組：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)下降，5 d內(nèi)其計(jì)數(shù)恢復(fù)正常；第2組：淋巴細(xì)胞減少后5 d內(nèi)未恢復(fù)至正常水平；第3組：創(chuàng)傷后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一直處于正常范圍。為排除年齡對免疫功能的影響，將28 d內(nèi)死亡患者剔除后，根據(jù)年齡是否≥65歲對患者進(jìn)行分層，并依據(jù)住院時(shí)間是否≥28 d分為住院時(shí)間延長組和住院時(shí)間非延長組，探討不同年齡段中創(chuàng)傷早期淋巴細(xì)胞變化趨勢與住院時(shí)間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。多組間比較時(shí)，對于連續(xù)型資料如果服從正態(tài)分布，采用單因素方差分析(one-way ANOVA)進(jìn)行組間比較，如果組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步采用SNK方法進(jìn)行兩兩比較。若資料不服從正態(tài)分布，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，當(dāng)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，進(jìn)一步采用DSCF法進(jìn)行多重比較。對于分類資料，多組間無序分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；兩組間比較，無序分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

本研究共收集108例患者，排除3例入院后生存時(shí)間未超過5 d、6例年齡<16歲、16例臨床資料存在缺陷的患者，最終納入83例。主要受傷類型為高處墜落傷和車禍傷，占所有受傷類型的80%。人口學(xué)和臨床特征詳見表1，其中男性66例、女性17例，ISS 為(30±11)分，入院時(shí)外周血中性粒細(xì)胞明顯升高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，住院期間予以大量輸血的患者共34例，28 d內(nèi)死亡5例。

表1 嚴(yán)重多發(fā)傷患者基線資料

2.2 不同淋巴細(xì)胞變化趨勢間的比較

根據(jù)入院后連續(xù)5 d外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化趨勢對患者進(jìn)行分組(圖1)，其中第1組32例，第2組33例，第3組18例，3組患者在性別、ISS、堿剩余、乳酸間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在年齡方面，第2組患者年齡高于第1組、第3組，P<0.001。在顱腦損傷程度方面，雖然組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但第2組GCS中位數(shù)13分，較第1組和第3組略高。以28 d作為觀察終點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)第2組死亡人數(shù)、未出院人數(shù)明顯高于第1組和第3組(P=0.004), 表明創(chuàng)傷后外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化趨勢可作為一項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)評估患者預(yù)后(表2)。

表2 不同淋巴細(xì)胞變化趨勢間的比較

圖1 各組外周血淋巴細(xì)胞變化趨勢

2.3 按年齡分層分析外周血白細(xì)胞與住院時(shí)間的關(guān)系

按年齡分層后，低年齡患者共58例，其中住院時(shí)間延長組13例，住院時(shí)間非延長組45例，創(chuàng)傷后5 d內(nèi)中性粒白細(xì)胞一直處于高水平,與患者住院時(shí)間延長明顯相關(guān)(P=0.001)。高年齡患者共20例，住院時(shí)間延長組的7例患者中有6例存在淋巴細(xì)胞減少，明顯高于住院時(shí)間非延長組(P=0.04，表3)。

表3 按年齡分層后外周血白細(xì)胞變化與住院時(shí)間的關(guān)系

3 討論

機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷打擊后，應(yīng)激造成炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)的激活，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為一項(xiàng)在臨床中容易獲取的指標(biāo)，其變化趨勢可反映全身應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度，若炎性反應(yīng)一直持續(xù)，患者預(yù)后往往不佳。正常創(chuàng)傷早期可觀察到淋巴細(xì)胞減少，但一般會在72～96 h后恢復(fù)至正常水平[9]。本研究發(fā)現(xiàn)傷后淋巴細(xì)胞一直處于低水平的患者，預(yù)后往往不佳，住院時(shí)間延長，死亡率升高，因此，考慮淋巴細(xì)胞可作為一項(xiàng)可靠的免疫監(jiān)測指標(biāo)用于評估患者預(yù)后[10]。

在損傷動物模型中(如急性肺損傷、膿毒癥、燒傷等)已證實(shí)存在淋巴細(xì)胞減少和功能障礙，且與MODS密切相關(guān)[11]。同樣，已有臨床研究證實(shí)，若傷后48 h時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L，其后期死亡率高達(dá)45%[9]。本研究也同樣發(fā)現(xiàn)第2組死亡患者人數(shù)明顯多于其他兩組,但該組患者年齡高于其他兩組，可能帶來一定偏倚，提示臨床治療過程中應(yīng)關(guān)注高齡患者免疫狀態(tài)的評估。已有研究發(fā)現(xiàn)高齡患者發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機(jī)體將長期處于免疫抑制狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不佳[12-13]。按照年齡對患者進(jìn)行分層后，在高年齡患者中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在創(chuàng)傷早期降低后未恢復(fù)與住院時(shí)間延長密切相關(guān)，但在低年齡患者中，住院時(shí)間延長組可觀察到外周血中性粒白細(xì)胞持續(xù)處于升高狀態(tài)，說明在低年齡患者中持續(xù)的全身炎癥反應(yīng)與預(yù)后不良有關(guān)。

目前就外周淋巴細(xì)胞減少的原因尚未明確，有研究指出由感染導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞廣泛壞死是造成減少的主要原因[14]，但在創(chuàng)傷早期、尤其是24 h內(nèi)患者發(fā)生感染的概率極小，故考慮感染不是造成淋巴細(xì)胞減少的主要原因[15]。目前傾向的是淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移學(xué)說，已有研究發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷6 h后骨髓內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)目增多，除自身增殖外，存在外周血淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)入的現(xiàn)象，除骨髓外，肝、腸道以及淋巴結(jié)也納入到了淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移的研究中[6]。若免疫抑制未得到糾正，持續(xù)存在淋巴細(xì)胞缺乏，外周血中可見未成熟的淋巴細(xì)胞，合并存在骨髓造血功能衰竭，患者常處于多器官功能衰竭的狀態(tài)，因此，對創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)骨髓超急性反應(yīng)進(jìn)行研究，可能有助于了解淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和轉(zhuǎn)運(yùn)及其對MODS發(fā)生發(fā)展的影響。

此外，色氨酸作為影響淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和功能的重要因子，在體內(nèi)可被吲哚胺2，3-雙加氧酶酶解成為犬尿氨酸，其酶解活性取決于γ-干擾素的表達(dá)程度。嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，患者體內(nèi)γ-干擾素表達(dá)增加，吲哚胺2，3-雙加氧酶活性增強(qiáng)，導(dǎo)致色氨酸分解加快[16]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，創(chuàng)傷患者體內(nèi)犬尿氨酸與色氨酸比值升高，色氨酸水平明顯降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低[17]，提示應(yīng)及時(shí)予以營養(yǎng)供應(yīng)，糾正淋巴細(xì)胞減少，避免免疫抑制，減少感染和多器官功能障礙發(fā)生，降低死亡率。

本研究發(fā)現(xiàn)第3組患者中近大多數(shù)均在2周內(nèi)康復(fù)出院，考慮淋巴細(xì)胞一直處于穩(wěn)定的狀態(tài)有助于患者的康復(fù)。雖然3組之間的ISS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但第3組患者入院時(shí)乳酸水平較其他兩組低、顱腦損傷程度較輕，提示重度失血性休克、嚴(yán)重顱腦損傷更易導(dǎo)致嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和免疫功能失調(diào)。同時(shí)，揭示ISS作為一種采用解剖部位為基礎(chǔ)進(jìn)行評分計(jì)算的方法，因不能反映傷員的機(jī)體生理變化，在評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和預(yù)測死亡率方面存在一定的局限性[18]。

綜上，淋巴細(xì)胞在創(chuàng)傷相關(guān)免疫反應(yīng)中起關(guān)鍵作用，創(chuàng)傷早期淋巴細(xì)胞變化趨勢可協(xié)助臨床醫(yī)生早期明確可能存在預(yù)后不良的高?；颊?，監(jiān)測其免疫功能的變化，為其制訂適宜的治療方案，調(diào)整免疫狀態(tài)，預(yù)防MODS的發(fā)生，降低死亡率。本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，樣本量較少，存在一定的局限性，且僅簡單研究描述了淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與臨床預(yù)后間的關(guān)系，未進(jìn)行深一步的機(jī)制探討和研究，但為后續(xù)創(chuàng)傷相關(guān)免疫反應(yīng)的研究奠定了基礎(chǔ)。今后將加大樣本量，進(jìn)行多中心研究，對淋巴細(xì)胞分型進(jìn)行研究，進(jìn)一步了解創(chuàng)傷導(dǎo)致的免疫反應(yīng)變化，并探究新的干預(yù)措施促進(jìn)患者康復(fù)。