郭 紅，吳利英

(西安市人民醫(yī)院 西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710005)

子宮頸癌好發(fā)于中年女性群體，屬于臨床婦科領(lǐng)域中的常見生殖系統(tǒng)腫瘤，嚴(yán)重威脅女性生命健康并降低其生活質(zhì)量[1-4]。子宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)屬于宮頸癌的癌前病變，其中高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(High-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)發(fā)展為宮頸癌的概率較高，而低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)的癌變風(fēng)險(xiǎn)較低，故加強(qiáng)對(duì)CIN患者篩查和規(guī)范化治療有利于患者預(yù)后[5-6]。目前，國(guó)內(nèi)外治療CIN多以2012年美國(guó)陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(huì)(ASCCP)的臨床指南為準(zhǔn)，該指南指出組織學(xué)診斷為HSIL且陰道鏡檢查不充分者，或?qū)m頸管搔刮術(shù)(Endocervical curettage，ECC)病理診斷為HSIL和CIN分級(jí)不明者，均推薦采用診斷性錐切術(shù)治療[7-8]。宮頸錐切術(shù)涉及宮頸環(huán)形電切術(shù)(Loop electrosurgical excision procedure，LEEP)與冷刀錐切術(shù)(Cold knife conization，CKC)，但HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者仍存在術(shù)后病變殘留風(fēng)險(xiǎn)，若得不到有效、積極的處理，極易復(fù)發(fā)[9-10]。此外，宮頸錐切術(shù)后病灶殘留情況也為后續(xù)治療方式的選擇提供重要信息。因此，臨床需明確HSIL錐切術(shù)后切緣陽性患者病變殘留的危險(xiǎn)因素，以便為患者制定個(gè)性化防治方案并判斷其預(yù)后。鑒于此，本研究對(duì)HSIL錐切術(shù)后切緣陽性患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討其相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月至2020年12月西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)收治的HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者248例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：行宮頸錐切術(shù)中LEEP或CKC治療，術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為鱗狀上皮內(nèi)病變，病理分級(jí)為HSIL合并切緣陽性者；年齡在18歲及以上者；已婚女性或未婚存在性行為史女性者；術(shù)后隨訪時(shí)間在6個(gè)月及以上者；臨床資料完整，能配合本研究要求完成研究和接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他生殖系統(tǒng)疾病者；術(shù)后確診為宮頸浸潤(rùn)癌者；既往有子宮切除術(shù)、宮頸燒灼或其他手術(shù)治療史導(dǎo)致宮頸移形帶缺損者；其他部位惡性腫瘤者；既往有放化療治療史者；既往有精神疾病治療史或認(rèn)知功能不全者；臨床資料不完整者；失訪病例。本研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基基本宣言》對(duì)受試對(duì)象的倫理要求，已獲取本院醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，受試對(duì)象或其家屬在完全自愿基礎(chǔ)上簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：以調(diào)查問卷表的方式對(duì)所有患者進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容涉及年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、孕產(chǎn)次數(shù)、初次錐切方式(CKC或LEEP)、宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)病理分級(jí)、ECC、手術(shù)切緣陽性部位(內(nèi)口端、外口端和內(nèi)外及基底端)、單個(gè)或多個(gè)象限累及情況、是否HPV持續(xù)感染等。

1.2.2 宮頸錐切術(shù)：所有患者的手術(shù)治療均由主治醫(yī)師以上職稱、5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主刀，手術(shù)均由同一手術(shù)室醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。

1.2.2.1 LEEP：要求患者以膀胱截石位的體位進(jìn)行手術(shù)，仰臥于手術(shù)臺(tái)，將雙腿放在特定腿架上，確保臀部移至床邊，以最大限度暴露會(huì)陰。將宮頸暴露范圍充分消毒，維持無菌環(huán)境，并依照碘試驗(yàn)結(jié)果明確手術(shù)病灶部位的界限，明確病灶性質(zhì)，并為電切刀選擇相對(duì)應(yīng)型號(hào)的環(huán)形電極，在宮頸外口外緣1.0 cm處或碘不染色范圍外0.5 cm處進(jìn)行切入。切割病變組織時(shí)，保持電極均勻移動(dòng)，切除深度控制在0.8～1.0 cm，以確保病灶切除干凈。手術(shù)完畢后進(jìn)行ECC，并將新鮮病理標(biāo)本送檢。

1.2.2.2 CKC：要求患者以膀胱截石位的體位進(jìn)行手術(shù)。將宮頸暴露范圍充分消毒以確保無菌，明確病灶界限后，選擇宮頸口外1.0 cm宮頸表面或手術(shù)刀片距碘不染色區(qū)邊緣外0.5 cm做環(huán)形切口，切割病變組織深度控制在宮頸間質(zhì)范圍，切割長(zhǎng)度在2～2.5 cm，確保一次性切割干凈。手術(shù)完畢后進(jìn)行ECC，并將新鮮病理標(biāo)本送檢。

1.2.3 病理檢查：所有手術(shù)切除的宮頸組織選擇常規(guī)石蠟包埋切片、HE染色。由本院2名病理科醫(yī)師進(jìn)行閱片。記錄錐切診斷為切緣陽性組織標(biāo)本累及切緣部位，包括內(nèi)口端、外口端和基底端。記錄切緣陽性病變累及的象限數(shù)(將整個(gè)宮頸均分為四個(gè)象限，如果累及2個(gè)或以上象限，判定為多象限累及)。

1.2.4 術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪12個(gè)月以上。采用新柏氏程控超薄細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)(TCT)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)實(shí)施HPV檢查。術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)，TCT檢查結(jié)果提示異常，進(jìn)行陰道鏡檢查甚至病理活檢。若患者此前病理活檢結(jié)果為HSIL(CIN Ⅱ級(jí)或CIN Ⅲ級(jí))、宮頸癌，再次檢查確診為宮頸慢性炎、LSIL(CIN Ⅰ級(jí))，納入無病變殘留組；若再次檢查確診為HSIL(CIN Ⅱ級(jí)或CIN Ⅲ級(jí))、宮頸癌，則納入病變殘留組。術(shù)前人乳頭瘤病毒(HPV)呈陽性，術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查仍呈陽性者，定義為HPV持續(xù)感染。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)再次手術(shù)后病理結(jié)果將患者分為病變殘留組和無病變殘留組，比較兩組患者臨床資料，分析HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者病變殘留的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者病變殘留的危險(xiǎn)因素用Logistic回歸模型進(jìn)行分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果 見圖1。HE染色結(jié)果發(fā)現(xiàn)，燒灼緣或涂墨緣上可以看到深染的細(xì)胞巢，提示切緣陽性，可以確定為CIN病變。

注：箭頭所指為切緣陽性病變

2.2 病變殘留組和無病變殘留組患者臨床資料比較 見表1。根據(jù)再次手術(shù)后的病理結(jié)果，將患者分為病變殘留組(72例)和無病變殘留組(176例)。兩組患者年齡、產(chǎn)次、初次錐切方式、累及象限及HPV持續(xù)感染比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者病變殘留危險(xiǎn)因素分析 見表2。以HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者病變殘留為因變量，以前述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡>50歲、切緣陽性累及多個(gè)象限及HPV持續(xù)感染是HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者病變殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。

表2 HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者病變殘留危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

抽樣調(diào)查[11]顯示，北京地區(qū)6347例女性常住人口CIN發(fā)生率為6.0%。研究[12]指出，HSIL患者中，CIN Ⅱ級(jí)癌變風(fēng)險(xiǎn)為30%，CIN Ⅲ級(jí)則高達(dá)45%。由于重視CIN早期篩查和防治，美國(guó)近50年內(nèi)篩查結(jié)果顯示宮頸癌的病死率降低至70%[13]。因此，加強(qiáng)對(duì)CIN患者的篩查和規(guī)范化、個(gè)性化治療是降低本病發(fā)病率及病死率的關(guān)鍵。

宮頸錐切術(shù)通過由外而內(nèi)以錐形狀對(duì)病變宮頸組織進(jìn)行錐切，能最大限度地保留無病變部位，對(duì)患者子宮并不會(huì)造成較大創(chuàng)傷，且能保留生育能力，患者手術(shù)接受度高，是HSIL的常見子宮頸切除術(shù)之一[14]。研究[15]指出，切緣陽性病例術(shù)后再次進(jìn)展為宮頸病變的風(fēng)險(xiǎn)大約是切緣陰性病例的5.5倍。但錐切術(shù)后存在CIN復(fù)發(fā)情況，尤其是錐切術(shù)后切緣陽性病例的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差，不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)，喪失其生育能力，還會(huì)降低患者的生活質(zhì)量[16-18]。本研究結(jié)果顯示，納入的248例HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者，術(shù)后病變殘留的發(fā)生率可達(dá)29.03%，病變殘留組和無病變殘留組患者年齡、產(chǎn)次、初次錐切方式、累及象限及HPV持續(xù)感染比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>50歲是影響HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者病變殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者隨著年齡增加，其激素水平逐漸下降，宮頸萎縮程度逐漸增加，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)逐漸向內(nèi)移，宮頸管內(nèi)極易發(fā)生病變，增加了錐切術(shù)難度，難以充分清除病變組織，造成術(shù)后病變殘留；另外，老年HSIL患者存在身體機(jī)能減退，免疫功能下降，極易出現(xiàn)再次感染HPV或持續(xù)感染HPV風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。因此，對(duì)于老年HSIL患者，臨床應(yīng)重視錐切術(shù)所切病變深度和病變范圍，盡可能徹底清除宮頸癌病變組織。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，切緣陽性累及多個(gè)象限是HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者病變殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。累及多個(gè)象限意味著病變范圍分布較多，病灶位置較為隱匿，導(dǎo)致錐切難度增加，加上高級(jí)別CIN浸潤(rùn)程度較深，相應(yīng)切緣陽性率高，錐切病變深度和范圍要求也高，而病變部位不能完全被切除，仍有病灶殘留子宮頸，從而發(fā)生宮頸錐切術(shù)后病變殘留[21]。研究[22]表明，HR-HPV持續(xù)感染是宮頸癌前病變和宮頸癌的主要原因。HSIL患者接受錐切術(shù)治療后，清除HPV DNA較徹底，但術(shù)后6個(gè)月及以上仍存在持續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)，從而極大地增加了術(shù)后病灶殘留的可能。HPV持續(xù)陽性患者術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)率可高達(dá)46%～73%，因此對(duì)HSIL術(shù)后病灶殘留和復(fù)發(fā)有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。張艷等[23]研究指出，HPV持續(xù)感染是術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果中，HPV持續(xù)感染是HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者病變殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床針對(duì)此類患者也應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后定期復(fù)查HPV，及時(shí)給予有針對(duì)性的醫(yī)療處理，對(duì)預(yù)防術(shù)后病變殘留及復(fù)發(fā)有積極作用。

綜上所述，年齡>50歲、切緣陽性累及多個(gè)象限及HPV持續(xù)感染是HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性患者病變殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。