鄧曙雨　蔡暢　秦俊杰　鄭偉　漆勇

[摘要] 目的 通過觀察產(chǎn)婦疼痛程度與凝血功能，評價腹橫肌平面阻滯（TAPB）聯(lián)合腹直肌鞘阻滯（RSB）在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用。方法? 選擇寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院2021年1—3月接受剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦60例，隨機數(shù)字表法分為兩組，每組30例。研究組采用TAPB聯(lián)合RSB術(shù)后鎮(zhèn)痛，對照組不作特殊處理。分別于術(shù)前即刻（T）、術(shù)后8 h（T）、術(shù)后24 h（T）、術(shù)后48 h（T）檢測D-二聚體（DD）水平。T、T、T時，采用視覺模擬疼痛評分（VAS）評價所有產(chǎn)婦靜息及運動狀態(tài)VAS評分。結(jié)果? T1時，兩組產(chǎn)婦DD分別為（1.71±0.35）mg/L、（1.64±0.40）mg/L，T、T、T4時分別為（3.18±0.39）mg/L、（3.55±0.43）mg/L，（3.42±0.50）mg/L、（3.77±0.44）mg/L，（2.34±0.40）mg/L、（2.91±0.35）mg/L，均有不同程度升高，且T、T、T時研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)下，研究組T、T、T時VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，且能在一定程度上緩解產(chǎn)婦血液高凝狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù);腹橫肌平面阻滯;腹直肌鞘阻滯;D-二聚體;血液高凝狀態(tài)

[中圖分類號] R614.4? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）15-0118-04

The role of regional nerve block in postoperative analgesia of cesarean section

DENG Shuyu CAI Chang QIN Junjie ZHENG Wei QI Yong

1.Department of Anesthesiology， Ningbo Medical Center - Lihuili Eastern Hospital， Ningbo? ?315000， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Ningbo Medical Center - Lihuili Eastern Hospital， Ningbo? ?315000， China

[Abstract] Objective To evaluate the role of transversus abdominis plane block （TAPB） combined with rectus sheath block （RSB） in postoperative analgesia of cesarean section by observing the pain level and coagulation function of puerperae. Methods A total of 60 puerperae who underwent cesarean section from January to March 2021 in Ningbo Medical Center - Lihuili Easterrn Hospital were selected and divided into two groups by random number table method， with 30 cases in each group. The study group received TAPB combined with RSB for postoperative analgesia， while no special treatment was given to the control group. The D-dimer （DD） levels were measured immediately before surgery （T）， 8 h after surgery （T）， 24 h after surgery （T）， and 48 h after surgery （T）， respectively. At T， T， and T， the Visual Analogue Scale （VAS） scores on all puerperae were evaluated during both resting and motor states. Results The DD levels in both groups were （1.71±0.35） mg/L， （1.64±0.40） mg/L at T， and were （3.18±0.39） mg/L， （3.55±0.43） mg/L; （3.42±0.50） mg/L， （3.77±0.44） mg/L and （2.34±0.40） mg/L， （2.91±0.35） mg/L at T， T and T， respectively， all increased to different degrees， and the levels in the study group were lower than those in the control group at T， T and T， with statistically significant differences （P<0.05）. The VAS scores at T， T and T were significantly lower in the study group than in the control group during both resting and motor states， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The combination of TAPB and RSB has a definite effect on postoperative analgesia of cesarean section and can alleviate blood hypercoagulability of puerperae to a certain extent.

[Key words] Cesarean section; Transversus abdominis plane block; Rectus sheath block; D-dimer; Blood hypercoagulability

妊娠婦女凝血功能常表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)，特別是在剖宮產(chǎn)術(shù)后，由于組織創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥因子大量釋放等原因，血液高凝狀態(tài)進一步加劇，靜脈血栓形成發(fā)生率較自然分娩可提高10倍[1-2]。區(qū)域神經(jīng)阻滯不僅能提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，還可緩解患者術(shù)后的血液高凝狀態(tài)，對預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成具有較好作用[3]。前期研究中，研究者采用腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）聯(lián)合腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）用于短小的腹部手術(shù)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果非常顯著，但其對剖宮產(chǎn)術(shù)后凝血功能的影響仍未見報道[4]。本研究旨在觀察TAPB聯(lián)合RSB在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果及其對患者凝血功能的影響，為臨床剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院2021年1—3月接受剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦60例。所有產(chǎn)婦使用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①擇期或急診剖宮產(chǎn)術(shù);②年齡20～30歲;③體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）25～35 kg/m;④麻醉方法為椎管內(nèi)麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①椎管內(nèi)麻醉發(fā)生麻藥中毒者;②圍術(shù)期發(fā)生羊水栓塞者;③產(chǎn)后發(fā)生大出血者;④合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙者;⑤二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯者;⑥妊娠期甲狀腺功能減退者;⑦妊娠期糖尿病者。本研究已獲得寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（項目編號KY2021SL 134-01），所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與手術(shù)方法? 兩組患者采取完全一致的麻醉與手術(shù)方法?；颊呷胧液笕∽髠?cè)臥位，行椎管內(nèi)麻醉，局麻藥均采取0.5%鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203636，規(guī)格10 ml∶100 mg），待阻滯平面最高達(dá)T6后行剖宮產(chǎn)術(shù)，選擇腹壁橫切口術(shù)式，切開皮膚，必要時切除原有瘢痕，切開脂肪及筋膜，鈍性分離腹直肌，必要時部分切斷腹直肌，達(dá)到腹膜后進腹，暴露子宮下段，以橫切口娩出胎兒，縫合子宮并探查子宮及附件后關(guān)腹。手術(shù)結(jié)束后按照分組行腹部區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)。

1.2.2 研究組? 患者取平臥位，雙側(cè)上肢外展，超聲儀（日立公司，型號：Prosound α-6）置于患者頭端。先行左側(cè)腹橫肌平面阻滯，取腋前線平臍部位置作為穿刺點，皮膚消毒后在超聲引導(dǎo)下進針，超聲下可觀察到皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，穿刺針逐層深入后將0.375%鹽酸羅哌卡因15 ml注射到腹橫肌平面，超聲下可見均勻低回聲區(qū)域，即阻滯完成。見圖1。然后行同側(cè)腹直肌鞘阻滯，取臍部水平腹直肌外側(cè)緣作為穿刺點，皮膚消毒后首先確定腹直肌大小，部分產(chǎn)婦妊娠期腹直肌存在拉伸變形，調(diào)整進針角度，預(yù)計穿刺終點在腹直肌外側(cè)1/3，到達(dá)位置后注射0.375%鹽酸羅哌卡因5 ml，超聲下可觀察到低回聲區(qū)域被腹直肌鞘后鞘局限，呈月牙狀，此即阻滯。見圖2。按照此方法可完成對側(cè)腹橫肌平面阻滯及腹直肌鞘阻滯。所有操作完成后觀察30 min，無異常后轉(zhuǎn)回病房。

1.2.3 對照組? 根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理審批意見，對照組原則上不增加非必要的創(chuàng)傷，不采用安慰劑作神經(jīng)阻滯對照，不作任何特殊處理。

1.2.4 補救鎮(zhèn)痛? 所有患者術(shù)后每8 h給予氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，5 ml∶50 mg）50 mg靜脈滴注，若患者訴疼痛難以忍受則追加給予曲馬多（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013150，2 ml∶50 mg）50 mg肌內(nèi)注射。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況? 記錄兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、初/經(jīng)產(chǎn)婦、擇期/急診手術(shù)、手術(shù)時間等一般情況。

1.3.2 凝血功能? 分別于術(shù)前即刻（T）、術(shù)后8 h（T）、術(shù)后24 h（T）、術(shù)后48 h（T）抽取外周靜脈血5 ml送檢驗科，作凝血功能檢測，并記錄D-二聚體（D-dimer，DD）水平。

1.3.3 疼痛程度? 視覺模擬疼痛評分（visual analog pain score，VAS）是目前臨床使用最多的疼痛評估量表之一，可以有效、可靠地反映患者實際疼痛程度，且對患者疼痛程度的加重和減輕體現(xiàn)得較為靈敏，總分0～10分，0分為完全無痛，10分為最劇烈的疼痛[7-8]。T、T、T時，采用VAS評價所有患者的疼痛程度，其中靜息臥床時記為靜息狀態(tài)VAS評分，哺乳、翻身時記為運動狀態(tài)VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的組間比較采用取獨立樣本t檢驗;組內(nèi)不同時點VAS評分及DD水平比較采取單因素方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況的比較

兩組患者的年齡、BMI、初/經(jīng)產(chǎn)婦、擇期/急診手術(shù)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的DD比較

與T1時比較，兩組產(chǎn)婦的T、T、T時的DD均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦的T1時DD差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），T、T、T時研究組DD均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的靜息/運動狀態(tài)VAS評分比較

靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)下，研究組的T、T、T時VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3～4。

3 討論

雖然腹壁橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)的切口部位較低，只需要阻滯T11以下的脊神經(jīng)前支即可消除手術(shù)區(qū)域皮膚的痛覺感受，但術(shù)中鈍性分離腹直肌，甚至需要部分切斷腹直肌，特別在有剖宮產(chǎn)史或其他腹部手術(shù)史的產(chǎn)婦更加常見，因此理想的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅要阻滯T11以下部分皮膚，還要對腹直肌進行更加廣泛的阻滯[9-10]。曹寅等[11]報道腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯用于下腹部手術(shù)的麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯對T10以上脊神經(jīng)前支支配的區(qū)域阻滯效果較差，在聯(lián)合腹直肌鞘阻滯后，恰好可彌補其腹直肌阻滯不佳的缺點，此為本研究采用腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯的解剖基礎(chǔ)。研究結(jié)果表明，術(shù)后早期哺乳、翻身等活動時，由于腹直肌緊張，單純行TAPB的產(chǎn)婦疼痛較為劇烈，而采用TAPB聯(lián)合RSB的產(chǎn)婦沒有明顯疼痛。

深靜脈血栓形成的誘因主要是血液高凝狀態(tài)、血流緩慢和血管內(nèi)皮損傷三個方面，越來越多的證據(jù)表明，預(yù)防深靜脈血栓應(yīng)盡早開始[12]。妊娠期間肝臟合成大量凝血因子，孕婦呈血液高凝狀態(tài);妊娠末期，胎兒壓迫下腔靜脈，靜脈回流緩慢，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦臥床時間較長，期間由于創(chuàng)口疼痛等原因活動較少，更進一步加劇血流緩慢;外科手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷及修復(fù)機制釋放大量組織因子和炎癥因子，又導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，這些構(gòu)成了剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓形成的病理基礎(chǔ)[13-14]。針對產(chǎn)婦的血液高凝狀態(tài)，術(shù)前并不提倡進行常規(guī)干預(yù)，部分產(chǎn)婦在術(shù)后24 h采用低分子肝素預(yù)防，雖然能在一定程度上緩解血液高凝狀態(tài)，仍難以完全避免深靜脈血栓的發(fā)生[15]。

區(qū)域神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，不少學(xué)者還關(guān)注到其對改善患者凝血功能也能表現(xiàn)出良好效果。連續(xù)股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛可緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液高凝狀態(tài)，且能提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，促進患者康復(fù)[16-17]。腰叢坐骨神經(jīng)阻滯可緩解糖尿病截肢術(shù)患者圍術(shù)期血液高凝狀態(tài)，降低圍術(shù)期血栓形成發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險[18]。股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯不僅有利于提高下肢骨折患者全身麻醉效果，還能明顯降低凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間[19]。TAPB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可以明顯減輕患者疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，促進產(chǎn)后泌乳，但由于阻滯范圍不夠全面，產(chǎn)婦在翻身、哺乳等活動時疼痛仍比較強烈[20]，且腹部神經(jīng)阻滯對產(chǎn)婦凝血功能的影響報道仍較少。FIB是肝臟合成的具有凝血功能的凝血酶Ⅰ，是血栓性疾病的高危因素之一，DD作為FIB降解產(chǎn)物之一，是反映機體血液高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標(biāo)志物，廣泛用于術(shù)后凝血功能監(jiān)測，且與深靜脈血栓形成具有極強相關(guān)性[21]。故本研究通過DD評價患者凝血功能，結(jié)果表明，TAPB聯(lián)合RSB用于產(chǎn)后鎮(zhèn)痛，不僅改善鎮(zhèn)痛效果，還明顯降低DD水平，顯著緩解產(chǎn)婦血液高凝狀態(tài)。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，且能在一定程度上緩解產(chǎn)婦血液高凝狀態(tài)，對預(yù)防產(chǎn)后深靜脈血栓形成具有較好的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2021-10-09）