湯樣華　李寶萍　莫亞峰　李永福

[摘要] 目的 觀察加味四妙勇安湯治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 回顧性分析2017年10月至2020年11月杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院收治的76例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對照組，每組38例。對照組口服依托考昔片治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用加味四妙勇安湯口服治療，兩組均治療2周。比較治療前后癥狀評分、生化指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、臨床療效及不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療后兩組VAS疼痛評分及關(guān)節(jié)腫脹評分與治療前比較均明顯下降（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。治療后兩組ESR、UA、Cr水平較治療前均明顯下降（P<0.05），且觀察組ESR、UA、Cr水平顯著低于對照組（P<0.05）;但兩組治療前后ALT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后CRP、TNF-α、IL-1β水平較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組優(yōu)良率（89.47%）高于對照組（65.79%）（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 加味四妙勇安湯能有效減輕濕熱蘊結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，降低炎癥指標(biāo)，提高臨床療效，適宜臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 四妙勇安湯;濕熱蘊結(jié)型;急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;痹癥

[中圖分類號] R255.6? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）15-0148-04

Observation on the efficacy of modified Simiao Yong′an decoction （four-valiant decoction for well-being with additional integrants） in the treatment of acute gouty arthritis of damp-heat accumulation type

TANG Yanghua LI Baoping MO Yafeng LI Yongfu

1.Department of Orthopedics， Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hangzhou City， Hangzhou 311201， China; 2.Department of Orthopedics， the Second People′s Hospital of Tonglu County in Hangzhou City， Zhejiang， Hangzhou 311519， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of modified Simiao Yong'an decoction in the treatment of acute gouty arthritis of damp-heat accumulation type. Methods A total of 76 patients with acute gouty arthritis admitted to Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hangzhou City from October 2017 to November 2020 were selected as study subjects and retrospectively analyzed. They were divided into the observation group and the control group according to different treatment regimens， with 38 cases in each group. The control group was treated with oral etoricoxib tablets， while the observation group was treated with modified Simiao Yong'an decoction orally on the basis of treatment in the control group， and both groups were treated for 2 weeks. The symptom scores， biochemical indicators， inflammation indicators， clinical efficacy and adverse reactions before and after treatment were compared between the two groups. Results After treatment， the Visual Analogue Scale （VAS） score and joint swelling score in both groups were significantly lower than those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）， and those in the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the levels of erythrocyte sedimentation rate （ESR）， uric acid （UA） and creatinine （Cr） in both groups were significantly lower than those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）， and those in the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. However， there was no statistically significant difference between the two groups in the level of alanine transaminase （ALT） before and after treatment （P>0.05）. After treatment， the levels of C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin-1β （IL-1β） in both groups were significantly lower than those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）， and those in the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The excellent rate of treatment in the observation group was 89.47%， which was significantly higher than 65.79% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of adverse reactions was 7.89% in the observation group and 10.52% in the control group， with no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion The modified Simiao Yong'an decoction can effectively alleviate the clinical symptoms， lower the levels of inflammation indicators and improve the clinical efficacy of patients with acute gouty arthritis of damp-heat accumulation type， which is worthy of clinical application.

[Key words] Simiao Yong'an decoction; Damp-heat accumulation type; Acute gouty arthritis; Paralysis

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要因尿酸鹽沉積而導(dǎo)致關(guān)節(jié)病損并誘發(fā)炎性反應(yīng)[1-2]，隨著飲食、環(huán)境的改變，患病率越來越高且發(fā)病人群趨于年輕化[3]。急性期以關(guān)節(jié)突發(fā)性腫痛為主要癥狀，多發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作可致關(guān)節(jié)畸形[4]。當(dāng)前痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期仍主要以西藥治療為主，主要包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素等，且療效確切，但也存在不同程度的副作用[5]。此外，通過臨床治療發(fā)現(xiàn)對于病程長、反復(fù)發(fā)作的患者，單純西藥治療，療效并不理想。而同時聯(lián)用中藥治療效果好，本病屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，臨床辨證多為濕熱蘊結(jié)。本研究對2017年10月至2020年11月杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院收治的76例濕熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進行分組治療，旨在探討加味四妙勇安湯治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合美國風(fēng)濕病協(xié)會制訂的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];中醫(yī)診斷證型符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中濕熱蘊結(jié)證候標(biāo)準(zhǔn)。②近2周以內(nèi)未使用過其他藥物。③所有患者簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在胃潰瘍、糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。②存在其他類型關(guān)節(jié)病者。③近2周以內(nèi)使用過其他的治療藥物。④資料不全、脫落者。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料

選擇2017年10月至2020年11月杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院收治的濕熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者76例，根據(jù)治療方案不同分為觀察組（n=38）和對照組（n=38）;兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.3 治療方法

對照組口服依托考昔片（默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180059，規(guī)格：60 mg/片），首次劑量為120 mg，以后60 mg/次，1次/d，共治療2周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用加味四妙勇安湯治療，加味四妙勇安湯由金銀花、玄參、萆薢、山慈菇、虎杖、忍冬藤各15 g，薏苡仁、赤小豆、土茯苓各30 g，當(dāng)歸、海桐皮、防己、川牛膝各10 g，生甘草6 g組成。隨癥加味：紅腫甚者25例，加生梔子、車前子各10 g;夾瘀者14例，加丹參10 g;痛甚者18例，加元胡10 g;嗜食肥甘厚膩者12例，加焦山楂、焦神曲各10 g。每日1劑，加水煎取藥汁300 ml，分早、晚飯后溫服，連續(xù)2周。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）癥狀評分：①疼痛程度評估：采用VAS疼痛評分[8]評價疼痛程度，分值越高表明疼痛程度越嚴(yán)重（0～10分）。②關(guān)節(jié)腫脹評分[9]：0分，關(guān)節(jié)無腫脹;1分，關(guān)節(jié)腫脹未超過骨突;2分，關(guān)節(jié)腫脹與骨突齊;3分，關(guān)節(jié)腫脹超過骨突。

（2）生化指標(biāo)檢測：治療前、后抽取患者靜脈血，使用全自動血液分析儀，采用魏氏法檢測血沉（ESR）;使用全自動生化儀，采用氧化酶法檢測血尿酸（UA），肌酐（Cr）及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），并進行比較分析。

（3）相關(guān)炎癥指標(biāo)檢測：治療前后分別采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清相關(guān)炎癥因子，主要包括：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）。

（4）兩組不良反應(yīng)情況：不良情況發(fā)生率（%）=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（5）療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能及血尿酸恢復(fù)正常;良：臨床癥狀改善明顯，關(guān)節(jié)功能基本正常，血尿酸顯著下降;可：臨床癥狀有所緩解，關(guān)節(jié)功能改善不明顯，血尿酸輕度下降;差：臨床癥狀無緩解，血尿酸無下降、關(guān)節(jié)功能無改善。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的癥狀評分比較

與治療前比較，治療后兩組的VAS疼痛評分、關(guān)節(jié)腫脹評分均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組的生化指標(biāo)比較

與治療前比較，治療后兩組的ESR、UA、Cr水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但治療前后兩組的ALT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組的炎癥指標(biāo)比較

與治療前比較，治療后兩組的CRP、TNF-α、IL-1β水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組的臨床療效比較

觀察組優(yōu)良率為89.47%，明顯高于對照組的65.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組的藥物不良反應(yīng)情況

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%（3/38），對照組為10.52%（4/38），兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首發(fā)關(guān)節(jié)多為第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝等其他關(guān)節(jié)，急性發(fā)作表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的劇痛，關(guān)節(jié)紅、腫、熱和壓痛，可伴有全身無力、發(fā)熱、頭痛等癥狀[11]。研究表明，IL-1β、TNF-α等炎癥因子是重要的致病因素[12-13]。目前抗炎、止痛、降尿酸是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要手段，并多采用聯(lián)合用藥，雖然起效快，但并不能從根本上控制病情，易復(fù)發(fā)，而且長時間應(yīng)用易出現(xiàn)藥物副作用[14-15]。近年來，依托考昔因副作用小、療效確切，已被臨床推薦應(yīng)用[16]，但對于部分病程長、反復(fù)發(fā)作的患者，療效并不理想。因此，目前主張聯(lián)合中醫(yī)辨證施治以提高療效，減少發(fā)作[17]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要病機為濕邪下注，久蘊化熱，濕熱互結(jié)流注于關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)、氣血，致關(guān)節(jié)紅腫熱痛，多屬濕熱蘊結(jié)之證[18]。實驗研究證實濕熱蘊結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子有密切關(guān)系[19]。據(jù)此病機，筆者認(rèn)為對于濕熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)以清熱解毒、利濕消腫、通絡(luò)止痛為治則。加味四妙勇安湯中金銀花、山慈菇、虎杖清熱解毒;當(dāng)歸養(yǎng)血活血，行血氣之凝滯;玄參清熱滋陰，瀉火解毒;薏苡仁、赤小豆、萆薢、防己、土茯苓、忍冬藤祛濕利關(guān)節(jié)、消腫止痛;牛膝逐瘀通經(jīng)，引火下行，使?jié)駸嶷呄?海桐皮祛濕通絡(luò)止痛;甘草生用，取其瀉火解毒之用。諸藥合用起清熱解毒、利濕消腫、通絡(luò)止痛之效。藥理研究表明，四妙勇安湯可下調(diào)炎癥因子IL-6、IL-17、TNF-α的表達;萆薢、土茯苓可加速尿酸代謝、增強腎小球濾過功能和降低血尿酸;山慈菇含有秋水仙堿樣成分，可減輕臨床癥狀和降低紅細(xì)胞沉降率;薏苡仁有效成分薏苡仁內(nèi)酯具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用;防己可下調(diào)TNF-Ⅱ，IL-1β等炎癥因子水平;川牛膝不僅可拮抗尿酸鈉結(jié)晶引起的血管內(nèi)皮損傷，而且對關(guān)節(jié)浸出液中的炎癥因子具有明顯抑制作用[20-22]。本研究通過對治療前、后相關(guān)數(shù)據(jù)比較分析發(fā)現(xiàn)，兩組在炎癥反應(yīng)指標(biāo)、生化指標(biāo)及癥狀評分均較治療前明顯改善，且觀察組顯著優(yōu)于對照組。另外，觀察組治療優(yōu)良率也明顯高于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低、癥狀輕。

綜上所述，加味四妙勇安湯能有效減輕濕熱蘊結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，降低炎癥指標(biāo)，提高臨床療效，適宜臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]? ?易彩霞，劉雅妮，陳秀春，等.苯溴馬隆、碳酸氫鈉口服聯(lián)合芒硝冰片外敷對改善老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果的研究[J].中國實用醫(yī)藥，2019，14（7）：124-126.

[2]? ?張金煥，陳伊镕，蘭凱，等.不同針灸療法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效率和對血尿酸及疼痛影響的網(wǎng)狀Meta分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（8）：1001-1010.

[3]? ?韓嘉琳，張春芳，焦爽，等.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞中醫(yī)證型分布特點與相關(guān)因素分析[J].中國中醫(yī)急癥，2019， 28（8）：1398-1400.

[4]? ?費雅楠，唐素玫，張舸，等.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)超聲不同表現(xiàn)下骨破壞指標(biāo)的比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018， 98（13）：981-983.

[5]? ?劉婷，張霞，李飛燕.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)治療進展[J].中國中醫(yī)急癥，2019，28（2）：374-376.

[6]? ?Khanna D，F(xiàn)itzge raid JD，Khanna PP，et a1.2012 American college of rheumatology guidelines for management of gout part l： Systematic non-pharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to Hyperuricemia[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2012，64（10）：1431-1446.

[7]? ?國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：204.

[8]? ?Tatsumi RL. Lateral pressure and VAS pain score analysis for the lateral lumbar interbody fusion procedure[J].Int J spine surg，2015，9（48）：881-889.

[9]? ?沈芳，湯樣華，徐燦達，等.加味四黃膏外敷輔助治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2020，26（5）：919-922.

[10]? 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：130.

[11]? 張曉潔，姜林娣.尿酸代謝異常與慢性炎癥的新認(rèn)識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（13）：963-964.

[12]? 賴愛云，徐健，陶麗.TNF-α在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者炎性反應(yīng)中的變化及意義[J].湖北醫(yī)藥，2019，41（3）：388-391.

[13]? 王璐，那莎，陳光亮.萆薢總皂苷對大鼠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎NALP3炎性體信號通路的影響[J].中國藥理學(xué)通報，2017，33（3）：354-360.

[14]? 黃芳.不同劑量的秋水仙堿聯(lián)合地塞米松治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（5）：714-715.

[15]? 王昱，鄧雪蓉，張卓莉.2017年英國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2018，22（2）：142-144.

[16]? 張英杰，王上增，沈錦濤.梔黃止痛散外敷聯(lián)合依托考昔治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期30例臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（2）：24-26.

[17]? 鄭江霞，張細(xì)鳳，劉炬，等.健脾泄?jié)釡深A(yù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及并發(fā)癥的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（26）：47-50.

[18]? 袁曉，陳夏涼.中醫(yī)對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識[J].湖北中醫(yī)雜志，2019，41（3）：62-66.

[19]? 袁曉，范永升，謝冠群，等.基于“TLR4/NF—κB”信號通路研究“加味四妙丸”治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠的作用機制[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，41（1）：17-24.

[20]? 馬衛(wèi)國，孟鳳仙，張繼勝，等.加味四妙勇安湯對 CIA 大鼠關(guān)節(jié)炎性病理損傷的作用研究[J].天津中醫(yī)藥，2017， 34（1）：43-47.

[21]? 錢華春.益腎蠲痹丸聯(lián)合加味四妙散治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究及對炎性因子的影響[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2016，14（4）：443-445.

[22]? 王環(huán)芬，陳大慶.土茯苓萆薢方聯(lián)合美洛昔康片對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者IL-1β及NF-κBp65表達的影響[J].新中醫(yī)，2016，48（7）：122-124.

（收稿日期：2021-08-10）