蔡舒婷,熊紅萍,唐安娜,徐 靜,周 強

(1.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院,福建 福 州 350007;2.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福 州 350122)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一種代謝相關(guān)性疾病。有研究發(fā)現(xiàn),腸道菌群結(jié)構(gòu)紊亂可引發(fā)機體胰島素抵抗、營養(yǎng)成分結(jié)構(gòu)改變等代謝失調(diào)表現(xiàn),在T2DM的進(jìn)展過程中起顯著作用[1],通過一定的治療可以調(diào)整腸道菌群紊亂,降低T2DM患者的血糖,改善胰島素抵抗及脂質(zhì)代謝[2-4]。中醫(yī)根據(jù)糖尿病“三多一少”的臨床表現(xiàn),將其歸屬“消渴”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,血糖高可成“糖毒”,毒為邪氣,“糖毒”屬陽,有火熱及升發(fā)特性,故可灼傷津液,在人體中形成痰濁與瘀血[5]。痰濁及瘀血既是病理產(chǎn)物,亦可成為病理因素。痰瘀的病理要素主要與糖脂代謝、胰島細(xì)胞分泌情況及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)等密切相關(guān)。因此,針對T2DM痰瘀證患者的治療,運用中醫(yī)診治手段,在改善中醫(yī)證候的同時,亦可改善T2DM的實驗室指標(biāo)。基于此,本研究采用金麥溫膽湯聯(lián)合胰島素治療T2DM痰瘀證患者,從胃腸內(nèi)分泌角度分析金麥溫膽湯對2型糖尿病痰瘀證患者血糖、胃腸激素、腸道菌群水平的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年12月福州第二醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院病區(qū)就診的30例單用胰島素治療的T2DM患者作為觀察組,其中男13例,女17例,年齡54～78歲,平均(65.53±6.98)歲;病程6～30年,平均(13.7±6.2)年;平均腹圍(90.38±6.89)cm;平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.9±2.70)kg/m2。選擇同期在我院體檢中心體檢人群10例作為健康對照組,其中男4例,女6例;年齡48～68歲,平均(61.40±6.45)歲;平均腹圍(88.45±10.20)cm;平均BMI(24.08±3.48)kg/m2。兩組性別、年齡、腹圍與BMI等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)福州第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號為2020085)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 痰證的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照?中醫(yī)痰證診斷標(biāo)準(zhǔn)?,主癥:苔膩計3分,頭身困重計3分;次癥:脈滑、咯痰分別計2分,鼻鼾、胸腹?jié)M悶、頭昏分別計1分;理化指標(biāo):BMI＞28 kg/m2計3分,總膽固醇＞5.72 mmol/L計1分,三酰甘油＞1.70 mmol/L計1分,低密度脂蛋白膽固醇＞3.54 mmol/L計1分。注:若出現(xiàn)1個主癥及1個次癥,或積分≥4分即可診斷[6]。瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照?實用血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)?,主要標(biāo)準(zhǔn):①舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點。②面部、眼周、口唇、齒齦及指(趾)端青紫或暗黑。③不同部位靜脈曲張或毛細(xì)血管異常擴張。④離經(jīng)之血(出血或外傷瘀血)。⑤間接性跛行。⑥腹部壓痛抵抗感。⑦痛經(jīng)伴色黑有血塊或閉經(jīng)。⑧影像學(xué)顯示血管閉塞或中重度狹窄(≥50%),血栓形成、梗死或臟器缺血的客觀證據(jù)。次要標(biāo)準(zhǔn):①固定性刺痛、絞痛,或疼痛入夜尤甚。②肢體麻木或偏癱。③痛經(jīng)。④肌膚甲錯(皮膚粗糙、肥厚、鱗屑增多)。⑤精神狂躁或善忘。⑥脈澀或結(jié)代或無脈。⑦臟器腫大、新生物、炎性或非炎性包塊、組織增生。⑧影像學(xué)等檢查顯示血管狹窄(＜50%)。⑨血液流變性、凝血、纖溶、微循環(huán)等理化檢測異常,提示血循環(huán)瘀滯。⑩近1個月有外傷、手術(shù)或人工流產(chǎn)史。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為瘀證[7]。

(2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照?中國2型糖尿病防治指南?中診斷標(biāo)準(zhǔn):典型糖尿病三多一少癥狀(多飲、多尿、多食、不明原因的體質(zhì)量下降),空腹血糖≥7.0 mmol/L;餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L;隨機血糖≥11.1 mmol/L[8]。注:無典型糖尿病癥狀者,則應(yīng)該改日復(fù)查以確認(rèn)診斷;谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)均為陰性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且ICA、GADAb均為陰性;患者依從性好;患者4周內(nèi)未服用抗生素、乳果糖或微生態(tài)活菌制劑等影響腸內(nèi)環(huán)境藥物;健康對照組人群納入研究前需完成葡萄糖耐量試驗(OGTT)以排除糖尿病;患者簽署知情同意書;年齡≥18周歲,18.5 kg/m2≤BMI≤27.9 kg/m2。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重感染者;無法耐受中藥者;1型糖尿病及同時口服降糖藥治療的T2DM患者;酮癥酸中毒及高滲性昏迷者;甲狀腺功能異常者;曾罹患胃腸疾病、胰腺疾病或行胃腸手術(shù)等病史者;嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;孕婦及哺乳期女性;近3個月參與其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對照組 選擇在體檢中心體檢的健康人群10例為對照組,僅采集入組當(dāng)日清晨采集的靜脈血標(biāo)本、糞便標(biāo)本及OGTT試驗的餐后2 h血糖。

2.2 觀察組 根據(jù)血糖情況及時調(diào)整胰島素劑量,同時給予金麥溫膽湯口服治療,處方:法半夏9 g,枳實10 g,竹茹10 g,郁金12 g,麥冬15 g,瓜蔞15 g,厚樸10 g,丹參10 g。煎服方法:每日1劑,水煎取400 m L,分早晚兩次飯后30 min溫服,中藥由我院中藥房代煎,持續(xù)用藥12周。隨癥加減:煩渴不止加葛根、生地黃、玄參;視物模糊加枸杞子、菊花;心神不安、寐差加遠(yuǎn)志、茯神、首烏藤;皮膚瘙癢不止加當(dāng)歸、地膚子。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①血糖、胃泌素、胰高血糖素及餐后2 h血糖。觀察組分別于0、12周晨起采集空腹靜脈血,測定血糖、糖化血紅蛋白、胃泌素、胰高血糖素水平;予口服75 g無水葡萄糖粉后測定餐后2 h血糖水平。②腸道菌群指標(biāo)。主要包括腸球菌、大腸埃希菌、厚壁菌門、擬桿菌屬、柔嫩梭菌屬、乳酸桿菌屬及雙歧桿菌的數(shù)量,優(yōu)勢菌數(shù)量以Log N/g濕便表示。觀察組于0、12周采集晨起空腹時的糞便,留存于糞便采集盒中,用無菌采集勺取出1 g糞便置于加有Tiny Gen保存液的糞便DNA儲存管中,上下?lián)u晃后使標(biāo)本完全溶于保存液中,將保存管進(jìn)行冷凍儲存(－20℃)。所有糞便標(biāo)本均保證10 d內(nèi)送檢至維基生物科技(上海)有限公司,采用Real Time PCR技術(shù)進(jìn)行腸道菌群測定,通過熒光標(biāo)記定量的方法對16S基因進(jìn)行定量。所有樣品均做3次重復(fù)試驗。對照組僅采集納入研究時0周的空腹靜脈血樣及糞便菌群標(biāo)本。③不良反應(yīng)。每周均對觀察組患者進(jìn)行電話隨訪,記錄服用中藥湯劑期間是否有不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。腸道菌群屬于非參數(shù)資料,經(jīng)log轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,若符合正態(tài)分布,采用方差分析及t檢驗。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)血糖水平比較 0周時,兩組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白(Hb A1c)比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組治療前后的空腹血糖、餐后2 h血糖及Hb A1c比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組0、12周時血糖水平比較(±s)

表1 兩組0、12周時血糖水平比較(±s)

注:與觀察組0周比較,△P＜0.05;與對照組0周比較,▲P＜0.05。

指標(biāo) 對照組(0周)觀察組(0周)觀察組(12周)空腹血糖(mmol/L) 6.0±0.7 9.1±3.5▲ 7.9±1.8△餐后2 h血糖(mmol/L)10.5±2.1 17.9±5.1▲ 15.0±5.0△糖化血紅蛋白(%) 5.6±0.6 8.0±1.5▲ 7.3±1.4△

(2)胃泌素與胰高血糖素水平比較 治療后,觀察組胃泌素水平較治療前升高(P＜0.05);觀察組胃泌素、胰高血糖素水平均高于對照組(P＜0.05);觀察組與本組治療前胰高血糖素水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后胃泌素與胰高血糖素水平比較(ng/L,±s)

表2 兩組治療前后胃泌素與胰高血糖素水平比較(ng/L,±s)

注:與觀察組0周比較,△P＜0.05;與對照組0周比較,▲P＜0.05。

指標(biāo) 對照組(0周) 觀察組(0周) 觀察組(12周)胃泌素 27.35±10.49 39.22±20.00▲ 44.32±19.23△▲胰高血糖素 128.95±26.40 184.83±68.89▲161.78±35.29▲

(3)腸道菌群比較 觀察組治療前的厚壁菌門高于同期對照組及觀察組治療后(P＜0.05);觀察組治療前后的腸球菌、大腸埃希菌、厚壁菌門均明顯高于對照組(P＜0.05);觀察組治療前的擬桿菌屬數(shù)目低于同期對照組及觀察組治療后(P＜0.05);觀察組治療前后的柔嫩梭菌屬、擬桿菌屬數(shù)目均低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后腸道菌群指標(biāo)比較(logN/g,±s)

表3 兩組治療前后腸道菌群指標(biāo)比較(logN/g,±s)

注:與觀察組0周比較,△P＜0.05;與對照組0周比較,▲P＜0.05。

腸道菌群指標(biāo) 對照組(0周) 觀察組(0周) 觀察組(12周)腸球菌 5.96±0.62 8.41±0.26▲ 8.38±0.33▲大腸埃希菌屬 6.59±0.19 7.57±0.64▲ 7.50±0.73▲厚壁菌門 8.07±0.13 8.45±0.19▲ 8.33±0.22▲△擬桿菌屬 8.23±0.24 7.33±0.18▲ 7.50±0.23▲△柔嫩梭菌屬 7.96±0.04 7.67±0.34▲ 7.64±0.39▲雙歧桿菌 6.56±0.25 6.84±1.20 6.89±1.16

4 討論

目前,全球糖尿病的患病人數(shù)逐漸增多,預(yù)計到2045年,全球糖尿病患病人數(shù)將達(dá)到6.29億[9]。2020年版?中國2型糖尿病防治指南?指出我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[10]。糖尿病長期發(fā)展會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,如血管疾病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病等,甚至導(dǎo)致死亡。因此,臨床迫切需要多角度研究T2DM的病理機制,探索更多的防治思路?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰島素抵抗機制是T2DM發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)[11],也正是因為胰島素抵抗機制,多數(shù)T2DM患者在早期常伴有胰島素相對不足,而在疾病后期才出現(xiàn)胰島素絕對不足。有研究表明,T2DM的發(fā)病機制除與基因易感、環(huán)境污染、飲食習(xí)慣等因素密切相關(guān)外,腸道菌群失調(diào)可影響宿主的胰島素敏感性和胰島素分泌,導(dǎo)致胰島素抵抗并誘發(fā)T2DM[11]。因此,本研究觀察與分析T2DM患者胃腸激素、腸道菌群變化,擬為T2DM的治療提供新思路。

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇,?臨證指南醫(yī)案?曰:“能食善饑渴飲,日加癟瘦,心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病?！敝赋銮橹臼д{(diào),郁而化火,內(nèi)火消耗陰液,表現(xiàn)為消渴病證,總結(jié)消渴的病機為陰虛燥熱,并根據(jù)病位、癥狀、病機的不同,提出“三消”辨證治療消渴病。隨著生活條件、醫(yī)療水平的提升,多數(shù)糖尿病患者在前期及早期能被發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行及時干預(yù),其中一部分患者尚未出現(xiàn)典型的“三多一少”臨床表現(xiàn),無法單純用“三消”理論進(jìn)行辨證治療。目前,用于糖尿病治療的其他病機假說如火熱病機論[12]、毒邪理論[13]、三焦氣機學(xué)說[14]、瘀血理論[15]等得到越來越多學(xué)者的關(guān)注。

臨床發(fā)現(xiàn),消渴患者多體型肥滿,而肥滿多屬痰濕的外在表現(xiàn),如?素問·奇病論?記載:“此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美……肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴。”表明肥者多嗜食肥甘厚味,易阻滯氣機,則脾虛痰阻,消渴病由此而生。?靈樞·五變?指出:“皮膚薄而目堅固以深者……剛則多怒,怒則氣上逆……氣血逆流,髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉?！敝赋鰵庋鎭y,血行不暢,血瘀而化熱,內(nèi)熱灼肌膚在外表現(xiàn)為消瘦,而發(fā)為消渴病。因此,痰濕與瘀血均可引起消渴病。痰與瘀的關(guān)系本質(zhì)上是津與血的關(guān)系,有“津血同源”之說?！把e既久,亦能化為痰水”,說明痰與瘀可相互轉(zhuǎn)化,二者在糖尿病病程中,可相互影響,痰濕阻滯氣機,氣血不通,運行不暢,而瘀血自生。瘀血阻滯,津血凝聚,痰濁內(nèi)生,最終痰瘀互結(jié)。當(dāng)出現(xiàn)痰瘀互結(jié)時,疾病纏綿難愈。此時從痰、瘀論治,臨床可取得一定的療效。

金麥溫膽湯源自經(jīng)典祛痰方溫膽湯。該方以法半夏為君,祛痰化濁,以甘淡微寒之竹茹為臣,專清熱痰,兼除煩;枳實降氣化痰、散結(jié)消痞,瓜蔞清熱化痰、理氣寬胸,二者可加強化痰之功,共為佐藥;丹參活血祛瘀、涼血除煩,與厚樸同用,下氣除滿,氣順痰消,氣行則血行;麥冬為反佐藥,可養(yǎng)陰潤肺,防止燥濕太過反而傷陰。該方可清痰瘀所生之熱,清熱而不寒涼,可化痰瘀又不傷津液,溫而不燥。在治療過程中既能痰瘀并治,又可理氣除煩,適用于糖尿病人群。

在正常情況下,腸道菌群與機體共同處于相對平衡的狀態(tài)。現(xiàn)代研究證明,腸道菌群在人體代謝性疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中起到直接相關(guān)的作用[1],經(jīng)一定方法調(diào)整腸道菌群后,與代謝性疾病相關(guān)的特征可以得到改善[16-17]。T2DM為代謝性疾病,腸道菌群可以通過改變內(nèi)毒素、短鏈脂肪酸、膽汁酸等化學(xué)因子以改變機體的內(nèi)環(huán)境,從而出現(xiàn)能量消耗障礙及脂肪代謝障礙,誘發(fā)機體肥胖,導(dǎo)致胰島素抵抗發(fā)生,引發(fā)糖尿病[18]。研究發(fā)現(xiàn),與擬桿菌相比,厚壁桿菌可以更有效地提取機體碳水化合物的熱量[19]。動物實驗表明,腸道內(nèi)某類益生菌的數(shù)目如乳酸桿菌、雙歧桿菌等,在血糖升高時益生菌數(shù)目降低,但當(dāng)血糖降低時,益生菌的數(shù)量反而增加[20]。研究表明,無菌小鼠即使在給予高脂高糖飲食喂養(yǎng)時,也不會出現(xiàn)肥胖和胰島素抵抗[16]。中醫(yī)認(rèn)為,腸道菌群的作用與脾胃的生理功能相似。中醫(yī)認(rèn)為,脾胃為后天之本,氣血生化之源,食物通過胃的受納腐熟及脾的運化,轉(zhuǎn)化為水谷精微輸布全身,濡養(yǎng)臟腑。腸道菌群中存在多種益生菌,可以分解食物殘渣,轉(zhuǎn)化為人體需要的營養(yǎng)物質(zhì)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者柔嫩梭菌屬及擬桿菌屬數(shù)量明顯低于對照組,考慮與患者因血糖水平不佳,存在胰島素抵抗,引起內(nèi)環(huán)境改變,從而造成益生菌對腸道內(nèi)環(huán)境的選擇性生存。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后擬桿菌屬、厚壁菌門均較治療前有明顯差異,說明金麥溫膽湯有改善糖尿病患者腸道菌群失調(diào)的作用。

胃泌素是人體進(jìn)食后食物刺激胃酸分泌的主要化學(xué)物質(zhì)之一,是由分布在胃腸的G細(xì)胞分泌,其可通過促進(jìn)胃腸蠕動調(diào)節(jié)胃酸分泌,增加黏膜營養(yǎng),誘導(dǎo)胃黏膜產(chǎn)生及刺激細(xì)胞增殖[22]。當(dāng)T2DM患者體內(nèi)胰島細(xì)胞功能衰竭到一定程度后,胃泌素可代償性升高[23]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組治療前后的胃泌素水平較對照組升高,升高的原因考慮與該代償機制相關(guān);觀察組治療12周后,胃泌素較治療前升高,考慮原因可能與金麥溫膽湯提高胃腸黏膜腺體的分泌功能有關(guān)。胰腺的胰島α細(xì)胞可分泌胰高血糖素,該激素是升高血糖的激素之一,糖尿病患者存在一定程度的低胰島素血癥及胰高血糖素血癥[24]。本研究結(jié)果表明,觀察組胰高血糖素水平高于對照組,但觀察組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮其原因可能與本研究納入樣本量較少有關(guān),可能影響了數(shù)據(jù)的客觀性,還有待后續(xù)進(jìn)一步擴大樣本量進(jìn)行驗證。

綜上所述,金麥溫膽湯是以溫膽湯為基礎(chǔ),根據(jù)T2DM痰瘀證患者的臨床特點進(jìn)行化裁而成的經(jīng)驗方,該方痰瘀并治,兼理氣解郁。本研究通過為期12周的臨床干預(yù),結(jié)果顯示金麥溫膽湯對T2DM痰瘀證患者血糖、胃泌素、胰高血糖素及腸道菌群有一定程度的影響,表明金麥溫膽湯具有臨床應(yīng)用價值。