張明霞

摘要：“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”簡稱：“居民醫(yī)保”，堅(jiān)持個(gè)人自愿參保，通過個(gè)人自籌資金和各級(jí)政府財(cái)政配套資金共同組成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障基金，在防病治病上實(shí)行互濟(jì)互助的一種福利性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障體系，2019年開始，由原來的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”與“居民醫(yī)?！闭虾笾匦旅麨椤俺青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。隸屬于新成立的醫(yī)療保障局，自實(shí)施該政策以來，大大減輕農(nóng)民因疾病帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解農(nóng)民因病致貧返貧的問題。在守護(hù)人們健康的大前提下，現(xiàn)行醫(yī)療保障服務(wù)體系中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)保障水平仍需要進(jìn)一步提高。

關(guān)鍵詞：現(xiàn)狀;醫(yī)保管理;對(duì)策

0 引言

為使城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)惠民政策更好地服務(wù)群眾，充分發(fā)揮現(xiàn)行醫(yī)保資金最大效益化，讓群眾真正享受到政府的惠民利益。本文筆者以從事該項(xiàng)工作17年工作經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，就當(dāng)前如何以更有效的方法做好新形勢下基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障工作進(jìn)行思考，以拋磚引玉，探討如何提升參保群眾的基本醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)保障水平。

1 當(dāng)前我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行現(xiàn)狀

1.1 參保群眾受益水平逐年提升

從2005年我縣開始試點(diǎn)實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策以來，經(jīng)過十五年的發(fā)展和完善，我縣新農(nóng)合參合人數(shù)、比例和籌資水平不斷提高，管理體制和運(yùn)行機(jī)制得到進(jìn)一步完善，群眾受益水平穩(wěn)步提升，基本滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求，達(dá)到保障和增進(jìn)居民健康的目的，據(jù)統(tǒng)計(jì)，近五年來，我縣新農(nóng)合每年參合率穩(wěn)定在99%以上，每年參保人數(shù)達(dá)35萬，基本實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村地區(qū)全覆蓋，籌資水平和支出規(guī)模不斷擴(kuò)大，2015～2019年，我縣新農(nóng)合累計(jì)參合人數(shù)達(dá)1758530人，共籌集資金106192.96萬元，累計(jì)補(bǔ)償1735498人次，資金支付共計(jì)93211.48萬元，群眾收益率累計(jì)達(dá)98.69%。

1.2 規(guī)范報(bào)銷病種

隨著籌資水平不斷提高，群眾希望獲得更合理補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，為解決報(bào)銷比例低不高的問題，縣農(nóng)合中心主動(dòng)作為，積極探索，認(rèn)真謀劃，規(guī)范程序，采取按病種付費(fèi)方式，2019年縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合按病種付費(fèi)病種140組，其中，同病同價(jià)9種，縣定單病種48組，臨床路徑單病種83種，截至2019年7月31日共補(bǔ)償9619人次，補(bǔ)償金額為3541.18萬元，切實(shí)解決同病不同價(jià)的問題，從而有效控制病員外流現(xiàn)象，提高患者受益水平。

1.3 完善大病保障

為解決醫(yī)療保障度不高問題，根據(jù)中央政策，省出臺(tái)大病保險(xiǎn)相關(guān)政策制度，自2014年起，我縣全面啟動(dòng)實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，隨著大病保險(xiǎn)制度的不斷深入推進(jìn)，切實(shí)減輕群眾患重大疾病所帶來的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近6年來，我縣大病保險(xiǎn)累計(jì)補(bǔ)償16794人次，資金支付共4488.8萬元。大病保險(xiǎn)每年的起付線在逐年下降，但報(bào)銷封頂線在逐年提高，個(gè)人起付線由原來的2.5萬元，下降至1.5萬元，2019年7月1日開始，個(gè)人起付線下降至1萬元;封頂線由原來的5萬元提升至25萬元;2019年7月1日我縣開始實(shí)行大病保險(xiǎn)上不封頂政策，這項(xiàng)政策對(duì)特大病患者提供強(qiáng)有力的服務(wù)保障，大大減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理中存在的問題

2.1 群眾思想認(rèn)識(shí)偏差，缺乏互助共濟(jì)精神

農(nóng)村醫(yī)?；I資是在尊重群眾自愿的基礎(chǔ)上參加醫(yī)保，啟動(dòng)伊始，盡管縣鎮(zhèn)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)，注重在政策宣傳上下功夫，鎮(zhèn)村兩級(jí)干部進(jìn)村入戶開展面對(duì)面宣講，但群眾文化水平、思想觀念、年齡層次和健康狀況等各種因素原因，思想認(rèn)識(shí)難以統(tǒng)一，認(rèn)知水平提升不快。群眾風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)健康認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，總認(rèn)為自己身體好，不會(huì)生大病，存僥幸心理;新農(nóng)合剛啟動(dòng)，還有部分群眾思想認(rèn)為自己交了錢，如果沒有報(bào)銷，撈不回來本錢，自己就吃虧了，他們思想中缺乏互助共濟(jì)意識(shí)，根本不理解該政策，甚至對(duì)政府這項(xiàng)惠民政策理解錯(cuò)位，一旦生了大病后悔已晚，最后反而責(zé)怪鎮(zhèn)村兩級(jí)干部不向他宣傳參保，最后就要求地方政府給予醫(yī)療救助或辦低保等要求。給地方政府帶來額外的負(fù)擔(dān)。每年我們最基層政府在籌資階段投入精力是驚人的。大家都知道，參保率不高，醫(yī)保基金盤子就小，醫(yī)保的保障度就沒有辦法提高。最終可能導(dǎo)致該項(xiàng)政策無法實(shí)施。一直以來是縣級(jí)制定實(shí)施方案，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府大力發(fā)動(dòng)，鎮(zhèn)、村具體抓落實(shí)。反復(fù)催繳，確保不漏一人。

2.2 受益效果不顯著，帶動(dòng)效益不明顯

2005年，個(gè)人繳納部分費(fèi)用就拾元每個(gè)人，各級(jí)政府相應(yīng)配套資金也少，當(dāng)時(shí)的含山縣合作醫(yī)療管理中心，根據(jù)醫(yī)?；饋泶_定具體保險(xiǎn)政策，部分醫(yī)療費(fèi)用不在報(bào)銷政策范圍內(nèi)，患病群眾報(bào)銷的比例也不高，群眾真正的受益效果不明顯，受益的總體水平比較低，近幾年盡管政府逐步調(diào)整了籌資水平后，報(bào)銷比例提高不少，可報(bào)銷服務(wù)范圍也逐步擴(kuò)大許多，但距離人們期望值還是有一定距離的，因此群眾對(duì)參保積極性仍不高[1]。特別是現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格漲幅太大，導(dǎo)致群眾醫(yī)療自付費(fèi)用還是很大的。過快增長醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是導(dǎo)致醫(yī)?；疬^快流入醫(yī)院，導(dǎo)致群眾對(duì)醫(yī)療結(jié)構(gòu)改革呼聲不斷。所以醫(yī)療保險(xiǎn)工作要想搞好，醫(yī)療結(jié)構(gòu)改革是前提。群眾渴望，要將醫(yī)療消費(fèi)水平降低到群眾普遍能接受的水平。但這么多年的醫(yī)療改革，效果并不明顯。

2.3 籌資標(biāo)準(zhǔn)逐步提高過快，影響人們參保積極性

近幾年來，個(gè)人承擔(dān)部分資金增長過快，標(biāo)準(zhǔn)過高，從原先個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)10元漲到現(xiàn)在320元，如2021年280元/人。2022年達(dá)到320元/人，漲30多倍，漲幅還在年年繼續(xù)，針對(duì)部分經(jīng)濟(jì)狀況不好的家庭是難以承受，直接導(dǎo)致籌資難度加大?；I資難、籌資貴。已成為不爭事實(shí)，該項(xiàng)工作已成為我們基層政府沉重負(fù)擔(dān)。早期還是手工開具收錢，然后根據(jù)收據(jù)開始錄入電腦，要求做到錢數(shù)與人數(shù)一一對(duì)應(yīng)，當(dāng)時(shí)的村干部經(jīng)常漏掉人，導(dǎo)致群眾無法報(bào)銷，隨著科技發(fā)展，政府投入大量資金對(duì)醫(yī)保征繳系統(tǒng)和管理系統(tǒng)進(jìn)行開發(fā)。從2020年開始，現(xiàn)在采取線上繳費(fèi)形式，徹底釋放村干部籌資工作壓力。鎮(zhèn)村兩級(jí)籌資工作量大大減輕。展望未來，隨著生活水平的提高，我們醫(yī)?；I資水平會(huì)再提高的，我們醫(yī)保保障水平也會(huì)隨之提高的，我們的籌資難依然是待解的難題。D762AF09-1E4A-4242-868A-70242CC289F2

2.4 本地就醫(yī)環(huán)境不佳，導(dǎo)致病源外流嚴(yán)重。加重個(gè)人自付費(fèi)用

我縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理水平有待進(jìn)一步加強(qiáng)和提升，他們的服務(wù)能力與廣大群眾就醫(yī)需求還存在一定的差距，難取得群眾信任。另外因我縣地理環(huán)境優(yōu)越，交通便利，周邊城市三甲醫(yī)院比較多，就醫(yī)環(huán)境和質(zhì)量都比較高，導(dǎo)致部分群眾大病小病都到縣外就診，縣外就診率較高，一方面浪費(fèi)基層醫(yī)療資源，另一方面浪費(fèi)醫(yī)保資金流出外地，也給個(gè)人及家庭增加一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們迫切要求提升我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)能力。穩(wěn)住本地病源不外流。醫(yī)保資金才能有效不流失。

2.5 醫(yī)保業(yè)務(wù)部門服務(wù)能力跟不上，導(dǎo)致患者情緒化嚴(yán)重，影響了參保積極性

縣級(jí)醫(yī)保管理部門服務(wù)能力跟不群眾的需求，最早期患者外出轉(zhuǎn)診落實(shí)不到位，患者嫌程序麻煩，就直接去外地就醫(yī)，縣醫(yī)保中心只有通過降低報(bào)銷比例來控制他們的行為。后來實(shí)施線下轉(zhuǎn)診一條路徑，也就是實(shí)行醫(yī)共體以來，通過縣醫(yī)共體辦公室具體辦理轉(zhuǎn)診事宜，但他們難把握度，因受到地方保護(hù)思想影響，群眾辦理轉(zhuǎn)診難，致使部分群眾產(chǎn)生對(duì)立情緒，少數(shù)群眾直接去外地去就醫(yī)。到2020年7月開始實(shí)施辦理轉(zhuǎn)診是兩種途徑，線上與線下同時(shí)進(jìn)行，線下轉(zhuǎn)診辦理仍不暢通，部分患者操作線上轉(zhuǎn)診時(shí)，轉(zhuǎn)診電話占線多，導(dǎo)致患者無手續(xù)到外地就醫(yī)，縣醫(yī)保中心就無法將該人信息上傳國家異地結(jié)算系統(tǒng)，因此外地醫(yī)院就拒絕為他們辦理及時(shí)報(bào)銷，發(fā)票拿回來報(bào)銷程序多，等待時(shí)間長。有時(shí)長達(dá)6個(gè)月都拿不到補(bǔ)助款。群眾情緒化嚴(yán)重，自2020年開始，特別是自醫(yī)保部門將醫(yī)保審核業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)移給第三方國元保險(xiǎn)辦理，從理論上說是避開了醫(yī)保業(yè)務(wù)部門的既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員的弊端，但實(shí)際操作中國元保險(xiǎn)公司人員是素質(zhì)參差不齊，服務(wù)態(tài)度差，報(bào)銷時(shí)間長，效率低，最終苦了那些急等補(bǔ)助款的患者。嚴(yán)重影響政府的形象。直接影響下一年群眾參保積極性。導(dǎo)致地方政府籌資難。

3 提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)保障能力的對(duì)策與建議

3.1 改善籌資渠道

為確保群眾參合率進(jìn)一步提高，醫(yī)療保障局醫(yī)保業(yè)務(wù)管理者要全力創(chuàng)造多種方式籌資，充分利用網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)，積極開發(fā)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)保繳費(fèi)線上平臺(tái)，勇于探索更合理、更簡便、更有效的繳費(fèi)機(jī)制，讓群眾自己能定時(shí)在手機(jī)上進(jìn)行網(wǎng)上繳費(fèi);針對(duì)農(nóng)村留守老人和兒童不會(huì)使用手機(jī)進(jìn)行線上繳費(fèi)特點(diǎn);鎮(zhèn)村兩級(jí)要充分發(fā)揮好基層組織功能作用，倡導(dǎo)年輕人幫助老年人繳費(fèi)操作?；蚪虝?huì)老年人操作參保。宣傳小手幫大手形式。讓老年人使用智能手機(jī)。逐步淘汰線下開具收費(fèi)方式，從而提高我們的辦事效率，建立健全穩(wěn)定的籌資機(jī)制，努力克服籌資難問題。開通線上繳費(fèi)即使適應(yīng)當(dāng)前外出務(wù)工多，流動(dòng)性大等特定人群。也是提高醫(yī)?；I資質(zhì)量的迫切要求。

3.2 醫(yī)保業(yè)務(wù)部門要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提升服務(wù)能力

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的醫(yī)療互助共濟(jì)制度，群眾在看病過程中，醫(yī)院應(yīng)依據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和本醫(yī)院醫(yī)療水平，合理把握是否轉(zhuǎn)院。為患者提供方便的轉(zhuǎn)診渠道。醫(yī)保部門要大力推廣異地結(jié)報(bào)服務(wù)，患者就醫(yī)的醫(yī)院都要主動(dòng)幫助患者辦理及時(shí)結(jié)報(bào)，不能一推了之。要優(yōu)化報(bào)銷手續(xù)，讓患者安心看病，放心報(bào)補(bǔ)。在現(xiàn)行的保障體制下，積極探索“墊付制”和“單病種定額付費(fèi)”等支付模式，要積極推行住院費(fèi)用和門診費(fèi)用統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式，不斷提高信息傳輸網(wǎng)絡(luò)化，大力推進(jìn)異地結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，推動(dòng)網(wǎng)上審查核報(bào)，即時(shí)結(jié)報(bào)，減少群眾為報(bào)銷來回奔波，方便群眾及時(shí)拿到醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)助款，逐步去除群眾把發(fā)票帶回來報(bào)銷的現(xiàn)象，有效解決補(bǔ)助等待時(shí)間長的缺點(diǎn)，另外也避免了少數(shù)不法分子利用假發(fā)票報(bào)銷現(xiàn)象發(fā)生。讓那些不法分子無漏洞可鉆。

3.3 引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，切實(shí)解決就醫(yī)需求

各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平相差很大，受地理位置影響，我縣距離南京、合肥和蕪湖等周邊城市距離較近，約1.5h左右車程，群眾習(xí)慣到周邊醫(yī)療資源好的醫(yī)院就醫(yī)，因而，市外就醫(yī)和省外就醫(yī)現(xiàn)象比較突出，隨著省外醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不斷走高，我們的醫(yī)保資金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)也在不斷加大，直接影響到全縣醫(yī)保服務(wù)保障能力，目前只有通過提升現(xiàn)行的醫(yī)共體保障能力，要在改善就醫(yī)環(huán)境上下功夫，要在人才引進(jìn)上出奇招，努力改善就醫(yī)環(huán)境，要讓群眾做到小病不往大醫(yī)院跑，自愿在本地就診，各級(jí)政府負(fù)責(zé)宣傳引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，醫(yī)保部門具體落實(shí)于行動(dòng)中，積極引導(dǎo)群眾理性就醫(yī)，逐步引導(dǎo)群眾小病就近在本地醫(yī)院就醫(yī)，隨病情發(fā)展要按步驟由低一級(jí)醫(yī)院向上一級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)診，營造良好的就醫(yī)習(xí)慣。克服群眾病急亂投醫(yī)的現(xiàn)象。堅(jiān)決打擊少數(shù)不法分子誘導(dǎo)患者去那些營利性醫(yī)院就醫(yī)。獲取利益。該行為嚴(yán)重?cái)_亂了正常就醫(yī)秩序，也損害了群眾利益。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)堅(jiān)決制止。

3.4 完善保障機(jī)制

醫(yī)保資金最終還是流入到醫(yī)療保衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，怎樣合理規(guī)范有效使用醫(yī)保資金，需要政府多部門密切配合和上下聯(lián)動(dòng)，更需要醫(yī)療衛(wèi)生部門大力整治。整治目前虛高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，大力提升醫(yī)療服務(wù)水平，要出臺(tái)醫(yī)療保障服務(wù)管理規(guī)范性工作制度，是推動(dòng)這項(xiàng)工作項(xiàng)落實(shí)到位的根本保證;在此基礎(chǔ)上，部門要聯(lián)合出擊，打好組合拳，醫(yī)院是不法分子最先入手的地方，首先要核對(duì)好患者個(gè)人醫(yī)保信息，發(fā)現(xiàn)問題第一時(shí)間與醫(yī)保部門聯(lián)系，讓那些沒有參保的人無法冒名頂替。堅(jiān)決打擊冒名頂替騙保行為發(fā)生，醫(yī)保經(jīng)辦部門也要不定期進(jìn)行明察暗訪辦法，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)決打擊，同時(shí)提升醫(yī)保審核部門人員甄別能力，對(duì)使用假發(fā)票進(jìn)行必須行為堅(jiān)決給予打擊。對(duì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)保資金行為，要給予嚴(yán)懲，確保我們的醫(yī)保資金安全運(yùn)行，全力保障群眾利益不受損害。讓那些投機(jī)獲利的人無法存在。

3.5 創(chuàng)新醫(yī)保業(yè)務(wù)管理模式，探索科學(xué)管理方法

針對(duì)當(dāng)下推行“管辦分離”管理模式，作為第三方的國元保險(xiǎn)公司介入醫(yī)保業(yè)務(wù)審核，有效解決了業(yè)務(wù)審核這個(gè)巨大工作量問題，有效回避業(yè)務(wù)審核經(jīng)辦人員與患者的直接接觸，杜絕一些顯失公平的現(xiàn)象發(fā)生，但國元保險(xiǎn)從業(yè)人員進(jìn)入門檻太低，素質(zhì)差，人員業(yè)務(wù)能力差，是普遍存在的現(xiàn)象。醫(yī)保管理部門必須加以嚴(yán)格的規(guī)范管理。建議醫(yī)保管理部門要引用競爭機(jī)制，對(duì)素質(zhì)低、服務(wù)能力差的第三方結(jié)構(gòu)實(shí)行淘汰制度。通過嚴(yán)格淘汰制度，倒逼他們來提升他們服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化他們工作方式。醫(yī)保部門監(jiān)管不得缺位，醫(yī)保審核是否公平合理，是否符合當(dāng)前的醫(yī)保報(bào)銷政策，群眾密切關(guān)注的，如果該項(xiàng)工作出現(xiàn)歪風(fēng)，損失的是政府公信力，也會(huì)直接影響群眾參保的積極性。因此加大對(duì)醫(yī)保審核工作的管理是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的核心。從而提升城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作服務(wù)效率。

4 結(jié)語

新時(shí)期，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作要與時(shí)俱進(jìn)，他需要醫(yī)療衛(wèi)生部門的支持和配合，更需要政府各級(jí)部門協(xié)同配合，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦部門要立足自身，嚴(yán)格管理，要不斷增強(qiáng)服務(wù)群眾意識(shí)，牢固樹立服務(wù)群眾大局的理念，切實(shí)做到讓參保群眾自付醫(yī)療費(fèi)越來越少，要讓群眾感覺到醫(yī)療費(fèi)用支出不再成為群眾生活中沉重負(fù)擔(dān)，努力減少因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，要讓群眾獲得感不斷提高，滿意度逐年提升。此項(xiàng)工作也是我們當(dāng)前鄉(xiāng)村振興的重要內(nèi)容，必須做好。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘力.淺析城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度對(duì)農(nóng)村居民就醫(yī)行為的影響[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2018（2）：103-104.D762AF09-1E4A-4242-868A-70242CC289F2