李棟梁 羅建飛

近年來，食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarci-noma of the esophagogastric junction，AEG)發(fā)病率逐年升高，在我國以 Siewert Ⅱ/Ⅲ型為主，且發(fā)病時(shí)多已發(fā)展至局部進(jìn)展期[1]。眾多證據(jù)表明，新輔助化療因具有耐受性好、降低腫瘤分期和消除隱匿性微轉(zhuǎn)移等優(yōu)點(diǎn)，可有效提高根治性切除機(jī)會(huì)[2-3]。目前，Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的治療模式已達(dá)成共識，認(rèn)為術(shù)前新輔助治療結(jié)合手術(shù)治療優(yōu)于單純手術(shù)治療[4]。但對于局部進(jìn)展期 Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG 病人新輔助治療后手術(shù)治療的腫瘤根治效果、手術(shù)安全及有效性尚有爭議[5]。本研究回顧性分析我院46例局部進(jìn)展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG新輔助化療后行腹腔鏡全胃切除術(shù)(LATG)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)及開放全胃切除術(shù)(OTG)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人臨床資料，比較兩種術(shù)式的臨床療效。

對象與方法

一、對象

浠水縣人民醫(yī)院2015年1月～2019年12月局部進(jìn)展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人46例，均符合文獻(xiàn)提出的診斷標(biāo)[6-7]，采用新輔助化療后行LATG+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)與OTG+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)胃鏡下取材病理活檢，符合局部進(jìn)展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均采用新輔助化療，之前均未行其他抗腫瘤治療；(3)所有病人及其家屬均知曉且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有除進(jìn)展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG外的其他惡性腫瘤史；不能耐受化療藥物；不能堅(jiān)持完成化療療程中途退出；手術(shù)禁忌證。 根據(jù)手術(shù)方式不同分為LATG組(23例)和OTG組(23例)。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人基線資料

二、方法

1.治療方法：均在手術(shù)前先行新輔助化療，化療方案選擇SOX方案[8]：化療第1天給予奧沙利鉑注射液130 mg/m2靜脈滴注，化療第1～14天口服替吉奧膠囊，每次40 mg，每天2次，21天為一周期。完成2個(gè)周期化療后，病人入院完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，隨機(jī)行LATG或OTG手術(shù)治療。

2.手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成。LATG組采用LAGT+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。病人取剪刀位，臍部上緣以10 mm Trocar建立觀察孔，上腹部兩側(cè)腹直肌旁及腋前線分別建立操作孔，腹腔鏡下探查腫瘤位置和大小，觀察腹腔內(nèi)有無腫瘤種植與轉(zhuǎn)移。沿橫結(jié)腸向兩側(cè)分離大網(wǎng)膜，于橫結(jié)腸系膜中分離結(jié)腸系膜前后葉，沿結(jié)腸中動(dòng)脈向根部及兩側(cè)推進(jìn)，向右側(cè)游離至結(jié)腸肝區(qū)附著處離斷胃結(jié)腸韌帶，于幽門下胰腺前方分離結(jié)扎右結(jié)腸動(dòng)靜脈血管，游離裸化十二指腸球部并以腹腔鏡下直線切割吻合器斷開閉合。向左游離網(wǎng)膜至結(jié)腸脾區(qū)，近脾下極處斷開網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈血管，清掃4sb組淋巴結(jié)。切斷胃脾韌帶，沿脾動(dòng)脈向脾門游離清掃第10、11組淋巴結(jié)，分離胃短血管并結(jié)扎，繼續(xù)向上游離至食管左側(cè)，清掃第2組淋巴結(jié)。切開胃胰韌帶，沿肝固有動(dòng)脈分離，清掃第8組淋巴結(jié)；游離胃左動(dòng)靜脈，清掃第7組淋巴結(jié)，向根部游離腹腔干，清掃第9組淋巴結(jié)，繼續(xù)向左斷開肝胃韌帶至食管右側(cè)，清掃第1、3組淋巴結(jié)。顯露食管下端，分離雙側(cè)迷走神經(jīng)并離斷。移走標(biāo)本，術(shù)中將胃斷端上切緣行冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。腹腔鏡下完成食管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)，距屈氏韌帶遠(yuǎn)端20 cm處切開空腸行食管空腸吻合，距食管空腸吻合口遠(yuǎn)端約40 cm處行小腸側(cè)側(cè)吻合，檢測吻合口通暢無張力，沖洗腹腔，放置引流管一根于術(shù)區(qū)，清點(diǎn)器械無誤，關(guān)閉腹腔。淋巴結(jié)清掃范圍遵循日本《胃癌治療指南》行D2淋巴結(jié)清掃，常規(guī)腹腔鏡下完成1～7、8a、9、10、11、12a組淋巴結(jié)清掃術(shù)。OTG組病人取平臥位，上腹正中約15～20 cm縱切口進(jìn)腹，全胃切除及淋巴結(jié)清掃范圍及消化道重建方式同 LATG 組。兩組病人術(shù)后均予以胃腸減壓及抗生素治療。兩組病人術(shù)后1個(gè)月均采用SOX化療方案進(jìn)行化療，化療4個(gè)周期，并根據(jù)病人的個(gè)體情況決定是否行后續(xù)治療。

3.觀察指標(biāo):(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；(2)術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括吻合口漏、出血、狹窄，切口感染、反流性食管炎等。

4.隨訪:術(shù)后采用門診復(fù)查或電話隨訪，按照NCCN指南監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物CEA、胸腹部CT及腹部彩超等。隨訪內(nèi)容包括飲食、體重、食管反流情況等，隨訪時(shí)間截止至2020年12月。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后近期療效比較:所有病人完成術(shù)前新輔助化療，兩組病人均未出現(xiàn)治療中斷的情況。兩組病人均達(dá)到R0切除并順利完成手術(shù)。兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而淋巴結(jié)清掃數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后近期療效比較

2.兩組病人近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較:LATG 組傷口感染1例，OTG組4例(其中2例為糖尿病病人)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人均無吻合口漏、吻合口出血、圍手術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。LATG 組與OTG組各出現(xiàn)吻合口狹窄2例，均經(jīng)胃鏡下擴(kuò)張治療后好轉(zhuǎn)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人近遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較(例)

討論

局部進(jìn)展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG仍是胃癌治療的主要挑戰(zhàn)[9-10]，80%的病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于進(jìn)展期，加之解剖位置特殊，手術(shù)根治性切除難度大。新輔助化療(neoadjuvant chemoradiotherapy，NACT)指在將不可切除的腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除腫瘤和(或)提高腹腔鏡下腫瘤完全切除率的術(shù)前化療方案[11]。有研究表明，NACT對局部進(jìn)展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人安全有效，可達(dá)到腫瘤降期、消除腫瘤微轉(zhuǎn)移目的，提高R0切除率，延長病人無瘤生存時(shí)間[4,12-13]。證據(jù)表明，術(shù)前和圍手術(shù)期使用輔助化療治療AEG與單純手術(shù)切除治療相比，其生存率提高了15%[14]。目前，對局部進(jìn)展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG治療策略以新輔助治療+手術(shù)治療+術(shù)后輔助治療模式成為國內(nèi)外治療指南公認(rèn)的一種治療選擇[15-18]。

目前，Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG手術(shù)入路觀點(diǎn)趨于一致，推薦經(jīng)腹的食管裂孔入路(abdominal transhiatal approach，TH)手術(shù)治療，因腫瘤R0切除，吻合口少，安全可靠，易于操作，且反流癥狀少，手術(shù)范圍及吻合方式目前主要推薦全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃+Roux-en-Y吻合術(shù)[19-21]。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為早期惡性腫瘤根治術(shù)的常用手術(shù)方法，但對于局部進(jìn)展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG報(bào)道較少。新輔助化療致組織呈纖維化改變，破壞解剖層面，增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[21]，新輔助化療后手術(shù)治療的安全性和有效性仍不清楚。

本研究結(jié)果表明，LATG 組手術(shù)時(shí)間長于OTG組，但術(shù)中出血量、術(shù)中副損傷、術(shù)后首次下床時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等均優(yōu)于OTG組。我們推測LATG 組手術(shù)時(shí)間明顯延長與腔鏡操作缺乏觸覺感知，尤其新輔助化療后組織水腫，操作空間受限，腔鏡下器械抓持困難等因素有關(guān)[22]。腔鏡手術(shù)因其具有視覺放大效果，可以更好地暴露，并對器官、血管和神經(jīng)精細(xì)解剖，在術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢。

兩組病人術(shù)后吻合口出血、吻合口漏、圍手術(shù)期死亡等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但OTG組病人術(shù)后傷口感染率高于LATG 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能如下：(1)OTG組切口使用電外科器械切口，局部組織因高溫出現(xiàn)液化、炭化，影響組織愈合；(2)糖尿病在一定程度可增加切口感染發(fā)生概率[23]；(3)新輔助化療可能加重腹壁組織水腫，增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)；(4)肥胖病人皮下脂肪較厚，增加切口感染與脂肪液化風(fēng)險(xiǎn)等[24]。

局部進(jìn)展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人行新輔助化療后，LATG組在腫瘤根治性切除、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后吻合口出血、吻合口漏等方面與OTG組相當(dāng)，但在術(shù)中出血、術(shù)后腸道功能恢復(fù)、傷口感染、術(shù)后住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢。本研究入選樣本量小，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步深入研究。