李明森 劉婷婷 李玉瑋 許晨

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD) 是一系列影響盆底功能的疾病的統(tǒng)稱，主要包括大便失禁、尿失禁、盆腔器官脫垂、腸道排空障礙、膀胱排空障礙、性功能障礙、慢性盆腔痛等[1]。PFD在中老年婦女中的發(fā)病率較高，在我國(guó)約為30%～40%，嚴(yán)重影響病人的身心健康和生活質(zhì)量，同時(shí)給病人及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

盆底康復(fù)是目前PFD治療的主要手段，其方法主要包括凱格爾訓(xùn)練、陰道啞鈴訓(xùn)練、電刺激療法、生物反饋訓(xùn)練、盆底磁刺激、中醫(yī)治療等。綜合目前研究進(jìn)展，將主要盆底康復(fù)治療的方法、機(jī)制及應(yīng)用現(xiàn)狀總結(jié)如下，同時(shí)對(duì)盆底康復(fù)的未來(lái)進(jìn)行展望。

盆底康復(fù)治療的方法、機(jī)制和應(yīng)用現(xiàn)狀

一、凱格爾(Kegel) 訓(xùn)練

Kegel訓(xùn)練無(wú)經(jīng)濟(jì)成本，且對(duì)地點(diǎn)、時(shí)間沒(méi)有固定的要求，適用性較強(qiáng)。同時(shí)它是一種主觀性較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練法，訓(xùn)練方法不正確或者無(wú)法堅(jiān)持訓(xùn)練，最終可能會(huì)影響康復(fù)治療效果。

二、陰道啞鈴訓(xùn)練

陰道啞鈴訓(xùn)練是一種比較傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法，因其所使用的訓(xùn)練器材形似啞鈴而得名，主要是通過(guò)物理方式來(lái)達(dá)到盆底肌訓(xùn)練的目的。黃平等[5]的研究表明，陰道啞鈴訓(xùn)練加以生活干預(yù)強(qiáng)化，可有效改善產(chǎn)后陰道松弛，提升病人整體生活質(zhì)量。國(guó)外關(guān)于陰道啞鈴訓(xùn)練的報(bào)道較少，2012年P(guān)erkins等[6]的一項(xiàng)有關(guān)女性尿失禁的案例研究中，4例參與者中有3例在經(jīng)過(guò)陰道啞鈴訓(xùn)練后尿失禁的癥狀有所改善，但未痊愈。陰道啞鈴訓(xùn)練目前主要適用于女性PFD的康復(fù)治療。

該訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，但僅適用于治療輕微的盆底肌肉松弛及功能障礙。同時(shí)訓(xùn)練效果也受到主觀因素的影響，目前仍需進(jìn)一步研究證實(shí)其適用性和有效性。

三、電刺激療法

電刺激療法目前廣泛應(yīng)用于盆底疾病的康復(fù)治療，主要包括脛神經(jīng)刺激(tibial nerve stimulation,TNS)、陰部神經(jīng)刺激(pudendal nerve stimulation,PNS)、中醫(yī)電針(electroacupuncture)、骶神經(jīng)刺激(sacral nerve stimulation,SNS)等。

1、TNS：TNS是將電極刺入或粘貼于內(nèi)踝上方的脛神經(jīng)體表投影位置的皮膚，然后給予一定電流刺激的治療方法。根據(jù)電極放置方式的不同，TNS可分為經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激(percutaneous tibial nerve stimulation,PTNS)和經(jīng)表面電極脛神經(jīng)刺激(transcutaneous tibial nerve stimulation,TTNS)，目前臨床多采用PTNS。脛后神經(jīng)包含來(lái)自L4～S3的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)纖維，目前多認(rèn)為TNS發(fā)揮其作用與間接刺激骶前神經(jīng)叢有關(guān)。國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道中，有關(guān)TNS的研究主要集中于泌尿功能障礙及大便失禁的康復(fù)治療。Solon等[7]對(duì)接受 PTNS 治療的81例大便失禁病人隨訪5年發(fā)現(xiàn)，大便急迫感和輕度大便失禁的癥狀得到緩解，觀察指標(biāo)均得到了改善。Wang等[8]對(duì)納入了2 461例病人的28項(xiàng)研究進(jìn)行了Meta分析表明，PTNS在治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥方面是安全有效的。Ramírez-García等[9]的隨機(jī)對(duì)照研究表明，PTNS可有效降低急迫性尿失禁的發(fā)生率，同時(shí)改善病人的生活質(zhì)量。

TNS 因其價(jià)格低廉、操作安全簡(jiǎn)便，適合在家庭、療養(yǎng)院等的推廣應(yīng)用。不過(guò)有關(guān)TNS在盆底康復(fù)治療領(lǐng)域的臨床研究仍較少，相關(guān)的系統(tǒng)概要和評(píng)價(jià)不足，還需要大樣本、多中心研究對(duì)其做出進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

2、PNS：PNS的作用靶點(diǎn)為陰部神經(jīng)，陰部神經(jīng)包含軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)，由S2、S3和S4神經(jīng)的前支組成，直腸下神經(jīng)為陰部神經(jīng)的分支。通過(guò)給予適當(dāng)?shù)念l率、強(qiáng)度的電刺激，可以調(diào)節(jié)盆底肌群的協(xié)同作用。Bock等[10]首次報(bào)道了PNS成功治療大便失禁的案例，George等[11]將PNS治療大便失禁型馬尾綜合征病人，發(fā)現(xiàn)病人失禁次數(shù)減少，排便不盡感減輕。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示，PNS對(duì)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥具有一定的治療作用，可以誘導(dǎo)膀胱收縮，增加膀胱容量[12]。楊浩等[13]對(duì)根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁病人進(jìn)行PNS的隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)PNS對(duì)術(shù)后尿失禁的遠(yuǎn)期效果良好，可作為根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁的首選保守治療方式。

目前PNS作用的生理基礎(chǔ)以及干預(yù)強(qiáng)度的選擇仍未完全明確，依然需要進(jìn)行大規(guī)模、高質(zhì)量的研究，以觀察其適用性、有效性。

3、中醫(yī)電針療法：中醫(yī)電針療法是將傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代電刺激相結(jié)合，針刺部位腧穴得氣后，通過(guò)毫針傳導(dǎo)適宜的電流刺激穴位，興奮陰部神經(jīng)，從而誘發(fā)盆底肌肉節(jié)律性收縮，達(dá)到模仿盆底肌訓(xùn)練的目的。楊浩等[13]研究表明電針陰部神經(jīng)刺激療法在前列腺根治術(shù)后尿失禁治療方面安全有效，具有較好的遠(yuǎn)期療效。Liu等[14]的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，納入了504例壓力性尿失禁女性病人，隨機(jī)分為腰骶區(qū)電針組和假電針組，經(jīng)過(guò)30周的隨訪發(fā)現(xiàn)，電針組治療后尿漏量更少。董青軍等[15]的研究表明，電針足三里及八髎穴治療復(fù)雜性肛瘺術(shù)后大便失禁療效滿意，可以提高肛門直腸壓力，縮短病程，且不易復(fù)發(fā)。

中醫(yī)電針治療適用范圍廣且簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，易于被病人接受，同時(shí)還兼具多層面機(jī)體調(diào)節(jié)功能，可改善病人失眠、焦慮、抑郁、虛弱、腸易激等，提高病人的整體療效。但其效用仍需大樣本數(shù)據(jù)支持和遠(yuǎn)期隨訪證實(shí)。

4、骶神經(jīng)刺激(SNS)：SNS又稱骶神經(jīng)調(diào)節(jié)或骶神經(jīng)調(diào)控，是20世紀(jì)80年代問(wèn)世的一項(xiàng)微創(chuàng)外科技術(shù)，它是通過(guò)向人體置入特殊的“起搏器”——電刺激裝置進(jìn)行治療。其機(jī)理是通過(guò)“起搏器”發(fā)出短脈沖刺激電流施加于特定的骶神經(jīng)，剝奪神經(jīng)細(xì)胞本身的電生理特性，干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響盆底效應(yīng)器官的行為，起到調(diào)節(jié)作用。

1988年，Schmidt教授首次介紹了SNS技術(shù)，并將其治療尿失禁合并影像學(xué)表現(xiàn)為慢性尿潴留的病人，證明了該技術(shù)的臨床可重復(fù)性。1995年Matzel等首次報(bào)道將SNS治療肛門失禁病人，取得初步成功。D’Hondt等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，SNS對(duì)于LARS的所有癥狀均有明顯的改善作用。SNS也可用于肛門直腸痛的治療，F(xiàn)allett等[17]開(kāi)展的一項(xiàng)多中心前瞻性研究顯示，經(jīng)過(guò)SNS治療后，病人生活質(zhì)量明顯改善，雖然治療前后病人多項(xiàng)肛管直腸測(cè)壓的數(shù)據(jù)變化不明顯，但直腸敏感度閾值明顯降低。目前美國(guó)FDA已經(jīng)將難治性急迫性尿失禁、難治性尿頻尿急綜合征、非梗阻性慢性尿潴留、大便失禁等批準(zhǔn)作為SNS的絕對(duì)適應(yīng)證[18]。而且目前對(duì)于SNS的適用范圍研究還在逐漸擴(kuò)大中，其適應(yīng)證也逐漸涵蓋了慢性盆腔疼痛綜合征、頑固性便秘、間質(zhì)性膀胱炎等。

SNS是一種侵入性的療法，且價(jià)格高昂，后續(xù)更換電池需要再次手術(shù)，增加了病人痛苦，阻礙了其推廣應(yīng)用。故其多應(yīng)用于經(jīng)其他保守治療無(wú)效的PFD的康復(fù)治療中。

四、生物反饋訓(xùn)練

生物反饋訓(xùn)練屬于行為療法，通過(guò)電位探頭將放置部位的電位或壓力信息經(jīng)系統(tǒng)處理以視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)等直觀方式傳遞給使用者，病人按指令交替進(jìn)行盆底肌肉的收縮、放松訓(xùn)練，以此形成條件反射。目前，生物反饋訓(xùn)練也已廣泛應(yīng)用于盆底康復(fù)的各個(gè)領(lǐng)域中。國(guó)內(nèi)王陶然等[19]研究表明，生物反饋能較大程度地減輕老年女性輕中度壓力性尿失禁病人的癥狀，有效提高老年女性的生活質(zhì)量。井松梅等[20]采用生物反饋治療功能性便秘病人，總有效率為85.9%，治療后病人的肛管直腸靜息壓得到了顯著改善，Wexner便秘評(píng)分顯著降低，便秘癥狀得到了顯著緩解。目前，生物反饋訓(xùn)練在排便障礙、大便失禁和肛提肌綜合征中的有效性和安全性已經(jīng)被認(rèn)可，最近的研究著眼于特定病人亞群的效果分析和對(duì)生物反饋治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素研究[21]。

生物反饋訓(xùn)練是一種安全、有效、無(wú)創(chuàng)的康復(fù)方法，該方法需要病人與治療師良好配合，從而提高訓(xùn)練質(zhì)量。其效果同樣受到病人主觀配合度以及能否長(zhǎng)期堅(jiān)持的影響。

五、盆底磁刺激

磁刺激是運(yùn)用法拉第電磁感應(yīng)原理，電脈沖通過(guò)線圈產(chǎn)生磁場(chǎng)，磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電，在不接觸肌肉的情況下，激活肌肉細(xì)胞使肌肉產(chǎn)生收縮，從而達(dá)到治療目的。目前主要應(yīng)用于前列腺切除術(shù)后尿失禁、女性尿失禁、慢性盆腔痛等的治療。CHIEN等[22]通過(guò)比較磁刺激與電刺激加生物反饋治療慢性盆腔疼痛綜合征的療效，結(jié)果表明，兩種方法的治療效果相當(dāng)，均能減輕疼痛，改善尿路癥狀。Yamanishi等[23]的一項(xiàng)納入39例經(jīng)盆底肌訓(xùn)練無(wú)效的女性尿失禁病人的隨機(jī)對(duì)照研究表明，盆底磁刺激對(duì)尿失禁的癥狀有改善作用。陳鑫等[24]的研究表明，盆底磁刺激聯(lián)合骶神經(jīng)根磁刺激能顯著緩解慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征病人疼痛及排尿異常，同時(shí)還能改善病人勃起功能障礙及早泄癥狀，提高生活質(zhì)量。然而Pan等[25]對(duì)納入了1 019例病人的20項(xiàng)研究進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析則表明，目前還沒(méi)有確鑿證據(jù)支持磁刺激對(duì)PFD的治療獲益，其在治療中的適用性尚不明確。

盆底磁刺激的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)、非侵入性，避免了手術(shù)或侵入性操作可能造成的相關(guān)并發(fā)癥。另外其規(guī)避了主觀性因素的影響，從而提高了康復(fù)治療的效用性。但目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT研究，因此仍需進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。

六、中醫(yī)治療

目前，除電針外，中醫(yī)療法中的口服中藥、針灸、肌筋膜療法、盆底熏洗、穴位注射等也在盆底康復(fù)治療中發(fā)揮著重要作用。

六盆底康復(fù)治療的未來(lái)展望

結(jié)合目前盆底康復(fù)治療的應(yīng)用現(xiàn)狀及面臨的問(wèn)題，對(duì)于盆底康復(fù)的未來(lái)，我們認(rèn)為主要有以下幾個(gè)發(fā)展方向。

一、理念的轉(zhuǎn)變——由“治”到“防”

二、多種康復(fù)手段聯(lián)合應(yīng)用

EI Nahas等[27]在Kegel訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入有氧運(yùn)動(dòng)和生物反饋，結(jié)果顯示有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋的Kegel訓(xùn)練有效改善了盆底肌肉的強(qiáng)度和厚度。郭紅珍等[28]將生物反饋聯(lián)合電刺激治療與單純Kegel訓(xùn)練進(jìn)行療效對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)前者治療后，盆底肌力持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，能更好地恢復(fù)盆底肌功能。

目前越來(lái)越多的研究表明，多種手段聯(lián)合應(yīng)用相較于單一手段對(duì)于盆底康復(fù)具有更顯著的效果，這將成為未來(lái)盆底康復(fù)的重要研究方向。

三、多舉措聯(lián)合，提高盆底康復(fù)的延續(xù)性、依從性

盆底康復(fù)效果受到病人依從性和治療延續(xù)性的影響。方徐芬等[29]的研究顯示產(chǎn)后盆底康復(fù)病人的依從性直接影響產(chǎn)婦PFD的發(fā)生率。同時(shí)有研究顯示接受全程動(dòng)態(tài)管理的產(chǎn)婦較常規(guī)盆底康復(fù)治療者依從性高，PFD發(fā)生率低，盆底功能康復(fù)效果更好。陳健等[30]研究表明健康教育管理小組的管理模式對(duì)于產(chǎn)婦盆底康復(fù)有良好的推動(dòng)作用，同時(shí)可以降低不良事件發(fā)生率，提高產(chǎn)婦對(duì)盆底康復(fù)知識(shí)和技能的掌握程度。當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”的理念正在社會(huì)的各個(gè)領(lǐng)域逐漸滲透，我們期待通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)使盆底康復(fù)治療形成覆蓋更廣泛人群的新的服務(wù)模式，讓需要進(jìn)行盆底康復(fù)治療的人們可以隨時(shí)隨地享受到便捷的盆底康復(fù)指導(dǎo)和治療。多舉措并舉，切實(shí)推動(dòng)盆底康復(fù)治療的延續(xù)性、依從性。

綜上所述，盆底康復(fù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于PFD的康復(fù)治療中，給深受PFD困擾的病人帶來(lái)了福音。與此同時(shí)，盆底康復(fù)治療應(yīng)用時(shí)機(jī)遲滯、手段和技術(shù)的多樣性、康復(fù)過(guò)程的依從性降低、經(jīng)濟(jì)地域的限制等也為盆底康復(fù)臨床效用評(píng)價(jià)、應(yīng)用推廣造成了一定阻礙，這為盆底康復(fù)治療的未來(lái)提供了發(fā)展方向。