楊斌，馬娟，田倪妮

昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南昆明 650011

隨著我國目前人口老齡化的加劇，導(dǎo)致我國心腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)增長、年輕化趨勢[1]。冠心病嚴重危害人類的健康，具有發(fā)病率、病死率高的特點，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，介入手術(shù)治療成為了治療冠心病的轉(zhuǎn)機[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是目前醫(yī)學(xué)中難題之一，分叉病變是支架內(nèi)血栓的獨立危險因素，所以選擇何種技術(shù)應(yīng)用在分叉病變介入治療顯得尤為重要[3]。分叉病變介入治療模式策略應(yīng)該趨向簡單治療遠期療效好的方向，但是由于分叉病變自身的復(fù)雜與多樣，所以在臨床操作中應(yīng)尋找相對簡單的處理原則，讓復(fù)雜的技術(shù)簡單[4]。基于此，該文對該院2019年6月—2020年6月收治的66例冠狀動脈分叉病變患者應(yīng)用DK Crush技術(shù)與經(jīng)典Crush技術(shù)的療效進行討論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，將該院收治的冠狀動脈分叉病變患者66例作為研究對象，以隨機數(shù)表法分為研究組（n=33）和對照組（n=33）。對照組：男16例，女17例；年齡41～72歲，平均（55.6±5.6)歲；穩(wěn)定型心絞痛20例，不穩(wěn)定心絞痛7例；急性心肌梗死6例，糖尿病19例，高血壓14例；LADDI 18例，LAD-LCX 4例，RPLA-RPDA 6例，LCXOM 5例；主干病變長度（23.16±7.64）mm，分支病變長度（13.16±2.67）mm，遠端夾角（58.16±19.02）°。研究組：男17例，女16例；年齡40～75歲，平均（56.3±6.2)歲；穩(wěn)定型心絞痛19例，不穩(wěn)定心絞痛7例，急性心肌梗死7例；糖尿病18例，高血壓15例；LADDI 19例，LAD-LCX 3例，RPLA-RPDA 7例，LCXOM 4例；主干病變長度（23.67±7.19）mm，分支病變長度（13.04±2.59）mm，遠端夾角（58.01±18.67）°。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)診斷為真性冠狀動脈分叉病變L分型：Ⅰ型，Ⅳ型；患者均知曉該次研究，簽署知情同意書[5]。

排除標準：嚴重肝腎功能不全者；合并惡性腫瘤者；左主干分叉病變者；嚴重出血傾向者[6]。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)前24 h服用300 mg阿司匹林（國藥準字J20171021；規(guī)格：100 mg），300 mg硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字H20123116；規(guī)格：75 mg），冠脈造影，明確血管病變。

對照組行經(jīng)典Crush技術(shù)治療，MV、SB分別送入導(dǎo)絲，并行球囊擴張術(shù)。MV、SB分別送入支架，將SB端支架近端進入MV中，并趨于更近的位置，釋放SB支架，將SB導(dǎo)絲與球囊去除，釋放MV支架，SB重新送入導(dǎo)絲，并擴張，MV及SB均行FKB手術(shù)。

研究組行DK Crush技術(shù)治療，MV、SB分別送入導(dǎo)絲，并行球囊擴張術(shù)。MV送入球囊，SB送入支架，SB支架近端進入MV，MV球囊近端標志位于MV內(nèi)更近的位置，釋放SB支架，撤去SB導(dǎo)絲與球囊并擴張MV球囊，MV送入支架，支架近端與SB支架近端更為接近，定位后釋放MV支架，SB重新進入導(dǎo)絲并擴張，完成對吻術(shù)。

兩組手術(shù)成功定義為：MV與SB術(shù)后支架內(nèi)殘余狹窄在30%以下，且無臨床并發(fā)癥發(fā)生。

手術(shù)后送CCU常規(guī)觀察24 h，加用低分子肝素，且服用300 mg/d的阿司匹林，服用1個月后，改為100 mg口服，若無禁忌，終身服用，1次/d，服用氯毗格雷75 mg，至少服用1年半。對兩組患者進行隨訪。

1.3 觀察指標

①對比兩組患者手術(shù)中、手術(shù)后院內(nèi)的相關(guān)指標，手術(shù)中指標包括造影劑總量、PCI耗時、FKBI、MACE、球囊數(shù)量；手術(shù)后院內(nèi)指標包括急性心肌梗死、心源性死亡、再次PCI、CABG。

②分析兩組手術(shù)后血管QCA測定結(jié)果，包括主支血管和分支血管中的參考血管直徑、最小管腔直徑、直徑狹窄度、即刻管徑獲得、最終對吻擴展失敗情況。

③手術(shù)后12個月血管QCA測定結(jié)果，包括主支血管和分支血管中的參考血管直徑、最小管腔直徑、直徑狹窄度、晚期管徑獲得、再狹窄率。

1.4 統(tǒng)計方法

對所有患者的臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中、手術(shù)后院內(nèi)的隨訪結(jié)果分析

研究組手術(shù)中造影劑總量（192±34）mL少于對照組（150±42）mL，PCI耗時（60±11）min高于對照組(40±11)min，球囊數(shù)量（2.5±0.5）少于對照組個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.166、7.385、10.667，P<0.001）,FKBI優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組手術(shù)后5例發(fā)生急性心肌梗死，4例再次行PCI手術(shù)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)中和手術(shù)后院內(nèi)的隨訪結(jié)果比較

2.2 兩組患者手術(shù)后即刻定量灌裝動脈造影結(jié)果比較

研究組主支血管中最終對吻擴展失敗0例、對照組最終對吻擴展失敗0例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組主支血管其余指標與對照組比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組分支血管中除最終對吻擴張失敗例數(shù)（0 vs 5），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.462，P=0.062）外，其余指標與對照組比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)后血管QCA測定結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)后血管QCA測定結(jié)果比較（±s）

組別主支血管參考血管直徑（mm）最小管腔直徑（mm）直徑狹窄度（%）即刻管徑獲得（mm）分支血管參考血管直徑（mm）最小管腔直徑（mm）直徑狹窄度（%）即刻管徑獲得（mm）對照組（n=33）研究組（n=33）t值P值3.49±0.31 3.52±0.26 0.426>0.05 2.70±0.31 2.71±0.29 0.135>0.05 10.64±5.11 12.01±6.05 0.994>0.05 1.43±0.40 1.47±0.41 0.401>0.05 2.57±0.31 2.99±0.25 6.058<0.05 2.65±0.39 2.97±0.26 3.922<0.05 18.12±11.20 8.31±5.06 4.585<0.05 0.74±0.42 1.22±0.37 4.927<0.05

2.3 兩組患者手術(shù)后12個月即刻定量灌裝動脈造影結(jié)果

研究組主支血管中再狹窄率0.00%，對照組主支血管中再狹窄率6.06%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.515，P>0.05）。手術(shù)后12個月，兩組主支血管中其余指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組分支血管中最小管腔直徑大于對照組，直徑狹窄度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組再狹窄率（0.00%）少于對照組（12.12%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.395，P=0.122）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)后12個月血管QCA測定結(jié)果比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)后12個月血管QCA測定結(jié)果比較（±s）

組別對照組（n=33）研究組（n=33）t值P值主支血管參考血管直徑（mm）最小管腔直徑（mm）直徑狹窄度（%）晚期管徑獲得（mm）分支血管參考血管直徑（mm）最小管腔直徑（mm）直徑狹窄度（%）3.11±0.36 3.24±0.10 1.999>0.05 2.87±0.29 2.85±0.29 0.280>0.05 13.16±5.34 14.81±7.61 1.020>0.05 0.13±0.26 0.12±0.60 0.088>0.05 2.46±0.30 2.54±0.29 1.101>0.05 1.73±0.41 2.25±0.24 6.288<0.05 32.21±1.13 1.21±7.52 23.418<0.05晚期管徑獲得（mm）0.18±0.30 0.16±0.25 0.294>0.05

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是全世界要積極面對和解決的問題，冠狀動脈病變中分叉病變很常見，患者在經(jīng)經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的概率在15%～20%之間，解剖結(jié)構(gòu)千變?nèi)f化，在治療過程中解剖結(jié)構(gòu)隨之改變，所以沒有相同的分叉病變[7～8]。

分叉病變的分類主要為主支和分支，根據(jù)MB與SB的夾角特征為Y型與T型病變，若二者夾角在70°以內(nèi)，則稱為Y型病變，SB進入比較容易，但是斑塊很容易移位，若二者夾角在70°以上，則稱為T型病變，SB進入比較困難，對于角度較大、手術(shù)較為困難的病變，可以通過導(dǎo)絲調(diào)整角度，以獲取最佳的手術(shù)點[9]。有學(xué)者對于分叉病變進行分型，提出Duke分型，Ssfian分型、Le-fevre分型、Sanborn分型等方法[10]，目前臨床主要應(yīng)用Le-fevre分型方法，將其分為4種類型，Ⅰ型為“真性”分叉病變，范圍累及主分支分叉前后與分支血管的開口位置；Ⅱ型位于分叉處主支血管，病變很容易發(fā)生斑塊移位現(xiàn)象；Ⅲ型位于分叉前的主支血管；Ⅳ型位于分叉遠端的分支開口位置，分叉近端無病變，分為Ⅳa型和Ⅳb型。手術(shù)中斑塊移位、MB與SB放置導(dǎo)絲后二者夾角的改變與MB球囊擴張對SB的影響，以上分型并不能代表分叉病變的真實情況。用IVUS評估斑塊分布與病變程度時，以上分型與血管造影相關(guān)性很差，所以根據(jù)每一個分叉病變的具體解剖特征不同而分別對待[11]。

目前，初步總結(jié)有單支架技術(shù)、雙支架技術(shù)、MINI-crush技術(shù)、DK-crush（double kissing crush）技術(shù)，TAP技術(shù)（T-stenting and small protrusion）及Provisional T技術(shù)，分叉病變介入治療臨床試驗很少，分叉病變解剖，分型較為特殊，每個病變都有自身特殊性。所以如果做隨機對照，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度下不公平，樣本少并不能夠進行研究，對于系統(tǒng)評價的方法也并無系統(tǒng)評價[12]。

經(jīng)典Crush技術(shù)操作有缺陷，能降低主支支架與邊支支架最終對吻擴張的成功率，且發(fā)生再狹窄或是支架內(nèi)血栓等不良情況，而DK Crush技術(shù)能免除多重金屬絲網(wǎng)重疊，讓藥物得到全面地釋放，且對吻擴張率在100%以上，所以這項技術(shù)從理論上來說，能有效降低血栓發(fā)生率，經(jīng)典Crush技術(shù)與DK Crush技術(shù)比較，最大的不足之處在于經(jīng)典Crush技術(shù)的成功率低，再次對吻擴張次數(shù)多[13-14]。冠心病治療自從進入支架時代，再狹窄問題為了不可回避的一大并發(fā)癥[15]。若病變需要，雙支架技術(shù)分支口可覆蓋更完全，該次研究結(jié)果顯示：研究組手術(shù)后，分支血管參考血管直徑、最小管腔直徑、直徑狹窄度、即刻管徑獲得指標均優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），充分說明DK Crush技術(shù)的優(yōu)勢，也具有更為廣闊的發(fā)展前景。

經(jīng)典Crush技術(shù)比較，DK Crush技術(shù)手術(shù)中研究組造影劑總量（92±34）mL少于對照組（150±42）mL，球囊數(shù)量（1.5±0.2）個少于對照組（2.5±0.5）個(P＜0.05)，這與作者洪浪等[16]研究基本一致，其結(jié)果顯示，前送球囊DK-Crush組造影劑使用量?。?8±25）mL、使用球囊數(shù)量（1.7±0.4）個均少于經(jīng)典DK-Crush組的(83±24）mL、（2.6±0.7）個(P＜0.05)。結(jié)果還顯示，手術(shù)后12個月，研究組分支血管中最小管腔直徑、直徑狹窄度指標均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，由此可見，DK Crush技術(shù)可降低血栓發(fā)生率。如果沒有相關(guān)禁忌證，臨床建議這兩種技術(shù)都可以考慮應(yīng)用血小板細胞膜手提拮抗劑PCI操作，在患者手術(shù)后維持劑量減半，24 h后，觀察臨床療效。

經(jīng)典Crush技術(shù)中，已知FKBI十分困難，甚至不可能，部分FKBI雖然能成功，但并不能達到滿意的膨脹效果，這也最有特征的表現(xiàn)，分支球囊單獨膨脹能夠完全擴張，若主支球囊對吻時無法充分膨脹，分析可能與分支球囊位于分支支架的某半個側(cè)孔內(nèi)或是處于極度變形的兩個支架之間，對吻時主干內(nèi)的球囊不能再次將分支血管內(nèi)的球囊壓縮回來存在相關(guān)性[17]。提示對吻時主干內(nèi)的球囊限制了分支球囊的膨脹，這一點與Colomb中描述：“對吻絕不能是概念問題，要做到真正的對吻，需要指出正確的球囊直徑和位置”的說法基本一致[18]。這種問題在DK Crush技術(shù)中沒有出現(xiàn)，原因可能與分支開口始終只有一層金屬鋼網(wǎng)有關(guān)。

綜上所述，DK Crush技術(shù)可有效保證FKBI的成功進行，且具有提升手術(shù)的安全性，縮短手術(shù)時間的優(yōu)勢。另外，DK Crush技術(shù)對吻擴張成功率較為顯著，球囊對吻有助于分支支架充分擴張塑形，貼壁效果良好，可充分改善分支血管再狹窄，值得臨床應(yīng)用探討。