鄧淞濤，丁錦希，李 偉，任 旭

(中國藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198)

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一籌劃的層級和覆蓋人群的規(guī)模，對應(yīng)于我國不同的行政區(qū)劃層級，包含國家級、省級、市級以及縣級等統(tǒng)籌層次[1]。提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，能夠更好發(fā)揮基本醫(yī)保共濟(jì)作用，降低醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范經(jīng)辦管理，利于勞動(dòng)力流動(dòng)，確保制度穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展[2，3]。因此提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次是當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要內(nèi)容之一[4]。

國家指導(dǎo)各地不斷鞏固提升基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》施行后，全國出現(xiàn)了各省加快推進(jìn)實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌的局面。然而，2020年3月5日公布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，“全面做實(shí)市級統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的省推進(jìn)省級統(tǒng)籌”，放慢了省級統(tǒng)籌的步伐[5]。這主要是因?yàn)樘岣哚t(yī)保統(tǒng)籌層次后，可能會(huì)出現(xiàn)權(quán)責(zé)劃分不清晰，費(fèi)用管理意識減弱，影響醫(yī)保基金使用效率[6]?？梢娡七M(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，應(yīng)以全面做實(shí)市級統(tǒng)籌為基礎(chǔ)。

如何判斷一個(gè)地區(qū)是否做實(shí)了市級統(tǒng)籌，目前并無相應(yīng)的指標(biāo)體系進(jìn)行評價(jià)，而無法明確市級統(tǒng)籌的落實(shí)情況，將對進(jìn)一步推進(jìn)省級統(tǒng)籌造成障礙。本研究在文獻(xiàn)研究和政策分析基礎(chǔ)上，通過德爾菲法進(jìn)行2輪專家意見的咨詢，基于專家意見構(gòu)建基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌落實(shí)情況評價(jià)指標(biāo)體系，旨在為各地評估市級統(tǒng)籌落實(shí)情況提供參考。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)研究法

文獻(xiàn)研究法是指通過對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，提煉出與研究目的有關(guān)的信息并加以分析?；凇敖Y(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維評價(jià)框架[7]，通過檢索與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相關(guān)的文獻(xiàn)，并結(jié)合各地醫(yī)保局出臺的推進(jìn)市級統(tǒng)籌的文件，以全局性、客觀性和可操作性為原則初步構(gòu)建了指標(biāo)體系，主要包括制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、經(jīng)辦服務(wù)一體3個(gè)一級指標(biāo)以及19個(gè)二級指標(biāo)。

1.2 德爾菲法

德爾菲法(Delphi Method)是一種通過2～3輪集中的專家調(diào)查問卷征詢專家意見，并輔以有控制的觀點(diǎn)反饋，從而得到一組專家最大程度的共識的過程[8]，專家的人數(shù)由研究問題的具體情況而定，一般為10～50人[9]。本研究征詢的專家主要是從事于醫(yī)保領(lǐng)域研究的學(xué)者和參與市級統(tǒng)籌工作的各級醫(yī)保部門的工作人員。將初步建立的指標(biāo)體系設(shè)計(jì)成問卷和咨詢量表后，發(fā)放給專家進(jìn)行2輪咨詢，根據(jù)第一輪專家咨詢意見優(yōu)化指標(biāo)體系后，再進(jìn)行第二輪咨詢。2輪咨詢專家都將按Likert 5級評分法評估各指標(biāo)的重要性，很重要(5分)、比較重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析法

用SPSS 25.0軟件分析處理專家咨詢結(jié)果，主要包括兩方面：一是分析專家情況，包括專家的積極系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)和權(quán)威系數(shù)；二是確定指標(biāo)權(quán)重，包括各指標(biāo)的算術(shù)平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1 專家構(gòu)成

2輪專家共有18人，來自于各級醫(yī)保部門(12人)和長期從事醫(yī)療保障政策研究的研究團(tuán)隊(duì)(6人)。專家平均年齡為41.72歲，研究生學(xué)歷有10人(55.56%)，工作年齡均在10年以上，見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.1.2 積極程度

積極程度是指所咨詢的專家對研究的參與程度和重視程度，一般用問卷的回收率均值表示專家積極系數(shù)，一般要求專家積極系數(shù)≥70%[11]。2輪咨詢分別發(fā)出18份問卷，分別收回18份問卷，問卷回收率均為100%。

2.1.3 權(quán)威程度

權(quán)威程度是指專家權(quán)威系數(shù)=(判斷依據(jù)+熟悉程度)∕2，其中專家判斷依據(jù)分為大、中、小，包括工作經(jīng)驗(yàn)(評分依次為0.5、0.4、0.3)、理論分析(評分依次為0.3、0.2、0.1)、參考文獻(xiàn)(評分依次為0.1、0.1、0.1)、直覺判斷(評分依次為0.1、0.1、0.1)4個(gè)方面，熟悉程度分為非常熟悉(1.0)、比較熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、不熟悉(0.4)和不了解(0.2)5個(gè)等級，權(quán)威系數(shù)≥0.70時(shí)即說明權(quán)威性好[12]。本次咨詢專家權(quán)威系數(shù)在0.65～0.95，平均值為0.89，說明專家權(quán)威性較高。

2.1.4 協(xié)調(diào)程度

協(xié)調(diào)程度是指本輪咨詢中對同一指標(biāo)各專家意見的共識程度，通常用Kendall系數(shù)和變異系數(shù)來反映。變異系數(shù)越小，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)越大，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高[13]。結(jié)果顯示，第二輪咨詢的一級指標(biāo)變異系數(shù)為0.11～0.18，均數(shù)為0.14，Kendall系數(shù)為0.336；二級指標(biāo)變異系數(shù)為0.11～0.38，均數(shù)為0.19，Kendall系數(shù)為0.343；且其顯著性檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較高，意見可采納，見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度結(jié)果

2.2 指標(biāo)體系

2.2.1 指標(biāo)確定

第一輪專家咨詢結(jié)束后，根據(jù)專家意見和評分結(jié)果將一級指標(biāo)“經(jīng)辦服務(wù)一體”下的二級指標(biāo)“市級統(tǒng)一分配總控指標(biāo)”調(diào)整到“基金管理統(tǒng)一”下，原因是分配總控指標(biāo)主要屬于基金管理的措施，調(diào)整之后更加合理。刪除了二級指標(biāo)“基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制”，刪除的原因是該指標(biāo)評分的均值、變異系數(shù)和滿分率均未達(dá)到下述要求：重要性賦值均數(shù)≥3.5、變異系數(shù)≤0.25、滿分率≥50%(滿分率指的是指標(biāo)評分為4分和5分的專家數(shù)占專家總數(shù)的比例)[14]。最終建立了3個(gè)一級指標(biāo)，19個(gè)二級指標(biāo)的基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌落實(shí)情況評價(jià)指標(biāo)體系。

2.2.2 權(quán)重確定

第二輪專家咨詢結(jié)束后，通過指標(biāo)重要性評分算數(shù)平均的方法，計(jì)算出一級指標(biāo)和二級指標(biāo)權(quán)重，并通過乘積法求的組合權(quán)重。指標(biāo)體系及具體權(quán)重見表3。

表3 基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌落實(shí)情況評價(jià)指標(biāo)體系

3 討論

3.1 指標(biāo)體系建立方法的合理性

基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌落實(shí)情況評價(jià)指標(biāo)體系的建立主要經(jīng)過了以下過程：

一是通過現(xiàn)有政策文件的梳理和相關(guān)文獻(xiàn)的回顧分析，該過程基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維評價(jià)框架，對我國基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌情況進(jìn)行綜合評價(jià)，最終將制度政策統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一和經(jīng)辦服務(wù)一體確定為3個(gè)一級指標(biāo)評價(jià)指標(biāo)，與《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)等政策文件相呼應(yīng)，基本符合國家對于市級統(tǒng)籌的要求。

二是基于德爾菲法對18名醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行了2輪意見征詢，其中6名專家是衛(wèi)生健康領(lǐng)域和醫(yī)保管理等方面的專家學(xué)者或大學(xué)教授，12名專家是各級醫(yī)保部門管理部門和經(jīng)辦窗口的工作人員，征詢專家人員結(jié)構(gòu)配置合理，能夠提供理論和實(shí)踐兩方面的意見。專家的權(quán)威系數(shù)為0.89，專家在第二輪咨詢中對一級指標(biāo)和二級指標(biāo)的Kendall系數(shù)分別為0.336、0.343，均在可接受范圍，說明專家的權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度高。最終根據(jù)專家意見對部分指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整，并確定了各指標(biāo)的權(quán)重，提高了指標(biāo)體系的合理性和可操作性。

3.2 指標(biāo)體系的權(quán)重分析

指標(biāo)體系中3個(gè)一級指標(biāo)中制度政策統(tǒng)一的權(quán)重最高(35.38%)、經(jīng)辦服務(wù)一體權(quán)重最小(31.69%)，基本上都穩(wěn)定在平均值33.33%左右，差異不大。這表明市級統(tǒng)籌的過程是一個(gè)綜合性的改革過程，待遇政策、基金管理和經(jīng)辦服務(wù)在統(tǒng)籌過程中的重要性相近。19個(gè)二級指標(biāo)中僅有繳費(fèi)籌資政策統(tǒng)一、待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、基金收支預(yù)算管理的組合權(quán)重超過6%，且滿分率都為100%，表明專家認(rèn)為這4項(xiàng)指標(biāo)是做實(shí)市級統(tǒng)籌最重要的指標(biāo)。

3.2.1 制度政策統(tǒng)一

制度政策統(tǒng)一中，6項(xiàng)二級指標(biāo)的組合權(quán)重基本在6.00%左右，其中繳費(fèi)籌資政策統(tǒng)一和待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的組合權(quán)重均為6.06%，這2項(xiàng)指標(biāo)是做實(shí)市級統(tǒng)籌最基本的要求；醫(yī)保目錄統(tǒng)一和保障對象范圍統(tǒng)一的組合權(quán)重均為5.99%，這2項(xiàng)指標(biāo)已從國家層面作出統(tǒng)一的規(guī)定，要求各省市在3年內(nèi)按比例將地方增補(bǔ)品種的藥品全部移除[15]，從而確保醫(yī)保目錄和保障范圍的統(tǒng)一；支付方式統(tǒng)一和藥品招標(biāo)采購政策統(tǒng)一組合權(quán)重為5.64%，這2項(xiàng)指標(biāo)與待遇政策并不直接相關(guān)。因此，可以看出專家認(rèn)為制度政策統(tǒng)一中，最值得關(guān)注的是籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)是否統(tǒng)一，這也是市級統(tǒng)籌最基本的要求。

3.2.2 基金管理統(tǒng)一

基金管理統(tǒng)一中，基金統(tǒng)收統(tǒng)支和基金收支預(yù)算管理組合權(quán)重都為6.08%，這2項(xiàng)指標(biāo)都與基金收入和支出的管理直接相關(guān)，因此專家認(rèn)為收支管理的統(tǒng)一在基金管理中的重要程度最高。通過建立基金缺口分擔(dān)機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)儲備金制度，可以防范低層級醫(yī)保部門的道德風(fēng)險(xiǎn)，保證其籌資和控費(fèi)的動(dòng)力，從而規(guī)避基金風(fēng)險(xiǎn)，提出這2項(xiàng)指標(biāo)對于基金管理也有重要作用，因此其權(quán)重也超過了5%。

3.2.3 經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一

經(jīng)辦服務(wù)一體中，統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)，直接結(jié)算和統(tǒng)一經(jīng)辦管理服務(wù)流程是權(quán)重最高的2項(xiàng)，這2項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是基于經(jīng)辦服務(wù)的信息系統(tǒng)，提示各地在推動(dòng)市級統(tǒng)籌時(shí)，應(yīng)重視經(jīng)辦信息化的建設(shè)。市地級以下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理僅為3.85%，是所有二級指標(biāo)中權(quán)重最小的一項(xiàng)，這是因?yàn)椴糠值貐^(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為平行管理，并未影響到經(jīng)辦服務(wù)一體的實(shí)現(xiàn)，但是該項(xiàng)指標(biāo)可保障市級相關(guān)政策順利貫徹，提高經(jīng)辦管理服務(wù)的水平。

3.3 指標(biāo)體系的應(yīng)用

通過專家咨詢法建立的指標(biāo)體系，從制度政策、基金管理和經(jīng)辦服務(wù)3個(gè)方面對基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌落實(shí)情況進(jìn)行評價(jià)，該指標(biāo)體系可主要用于以下方面：

一是摸清市級統(tǒng)籌的落實(shí)情況，市級醫(yī)保部門可對照指標(biāo)體系進(jìn)行評估自身市級統(tǒng)籌的落實(shí)情況，針對性地對于尚未落實(shí)的指標(biāo)，進(jìn)行市級統(tǒng)籌地完善工作；省級醫(yī)保部門可根據(jù)指標(biāo)體系設(shè)立相應(yīng)的賦分表，比較省內(nèi)各市的落實(shí)情況，對于市級統(tǒng)籌落實(shí)不到位的地區(qū)，重點(diǎn)督促其統(tǒng)籌工作。

二是銜接省級統(tǒng)籌相關(guān)工作，在了解市級統(tǒng)籌落實(shí)情況的基礎(chǔ)上，省級統(tǒng)籌工作的開展將更具針對性。對于市級統(tǒng)籌落實(shí)情況不到位的地區(qū)，應(yīng)對癥施策，先鞏固市級統(tǒng)籌。對于市級統(tǒng)籌落實(shí)情況到位的地區(qū)，可根據(jù)指標(biāo)體系梳理統(tǒng)籌工作中遇到的問題，在省級統(tǒng)籌中前瞻性地做出防控手段。

4 總結(jié)

通過德爾菲法建立的基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌落實(shí)情況評價(jià)指標(biāo)體系主要包括3個(gè)一級指標(biāo)和19個(gè)二級指標(biāo)，一級指標(biāo)中權(quán)重最高的制度政策統(tǒng)一(35.38%)，二級指標(biāo)中組合權(quán)重最高的基金統(tǒng)收統(tǒng)支和基金收支預(yù)算管理(6.08%)。初步建立的指標(biāo)體系還需進(jìn)一步規(guī)范指標(biāo)含義和填寫標(biāo)準(zhǔn)，并通過樣本省市進(jìn)行實(shí)證研究，實(shí)際運(yùn)用指標(biāo)體系對其市級統(tǒng)籌落實(shí)情況作出評價(jià)，在實(shí)踐中驗(yàn)證其科學(xué)性和合理性，并根據(jù)實(shí)證研究的結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整和優(yōu)化。