朱亞如，張佳偉，韓沛恩，王清波，傅虹橋，楊 莉

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估中心，北京 100191)

公平性是衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績(jī)效的核心目標(biāo)之一。衛(wèi)生服務(wù)的公平性是指社會(huì)成員以需要為導(dǎo)向獲得衛(wèi)生服務(wù)，而不是取決于其社會(huì)地位、收入水平等因素[1]。既往研究表明，我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)利用存在諸多不公平的現(xiàn)象[2-4]，年齡、婚姻狀況、受教育、收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、自評(píng)健康狀況等因素均會(huì)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生一定程度的影響[5]。當(dāng)前針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用公平性和影響因素的研究較多，而在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步通過集中指數(shù)分解研究各種因素對(duì)不公平貢獻(xiàn)程度的研究相對(duì)較少。本研究旨在通過對(duì)佛山市衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析，了解佛山市居民衛(wèi)生服務(wù)利用水平、公平性以及影響因素，并為進(jìn)一步改善衛(wèi)生系統(tǒng)公平、提升居民健康水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文利用2018年全國(guó)第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查佛山市地區(qū)樣本數(shù)據(jù)。調(diào)查采用多階段整群隨機(jī)抽樣，共抽取佛山市三水和順德2個(gè)區(qū)，共計(jì)10個(gè)街道，1200戶家庭，3480名居民。本研究主要涉及個(gè)人情況調(diào)查表中居民人口與社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征以及居民衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)情況，將15歲及以上居民共計(jì)2976人納入分析。

1.2 研究方法

1.2.1 衛(wèi)生服務(wù)利用

以兩周就診率、年住院率作為衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)。指標(biāo)公式如下：

兩周就診率=兩周就診人次/調(diào)查人數(shù)×100%

年住院率=年住院人次/調(diào)查人數(shù)×100%

1.2.2 影響因素分析

通過Anderson模型將衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素分為傾向特征、促進(jìn)因素和需要因素3個(gè)維度。傾向特征指疾病發(fā)生前傾向于利用衛(wèi)生服務(wù)的人群特征，與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用并非直接相關(guān)，主要包括人口學(xué)特征、家庭社會(huì)結(jié)構(gòu)和健康信念特征，本研究選取年齡、性別、婚姻狀況和受教育程度4個(gè)指標(biāo)。促進(jìn)因素包括可利用的個(gè)人、家庭資源和社區(qū)資源，指獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的必要條件，選取家庭收入水平、是否有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)2個(gè)指標(biāo)。需要因素主要用于衡量感知的衛(wèi)生服務(wù)需要，是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的前提和直接因素[6]，納入了自評(píng)健康狀況和是否有慢性病2個(gè)指標(biāo)。

以兩周就診次數(shù)和年住院次數(shù)為因變量，上述Anderson模型中納入的所有影響因素為自變量，利用多因素Tobit回歸對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素進(jìn)行分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.3 集中指數(shù)分解法

本研究利用Wagstaff[7]提出的集中指數(shù)分解法對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平程度進(jìn)行研究。集中指數(shù)(Coincidence Index，CI)大小為集中曲線和絕對(duì)公平線之間面積的2倍。集中指數(shù)曲線可以在總體上反映人群衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性，橫軸表示經(jīng)濟(jì)水平由低到高累計(jì)百分比，縱軸代表人群衛(wèi)生服務(wù)利用的百分比。

其中h代表兩周就診人次和年住院人次，r代表家庭年人均收入。CI取值范圍為-1～1，其值為負(fù)數(shù)表示衛(wèi)生服務(wù)利用偏向低收入人群，正數(shù)代表傾向于高收入人群，絕對(duì)值越接近0，表示利用越平均。

本文所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果均采用STATA 15.1進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本特征

2976名研究對(duì)象中，男性和女性分別占50.17%和49.83%；年齡結(jié)構(gòu)中，老年人口占比較高，65歲及以上年齡組有596人(20.03%)；受教育水平以小學(xué)及以下居民居多，共計(jì)1801人(60.52%)；有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民為1718人，占57.73%；收入水平較低和最低占40.42%，中等和較高占43.15%；40.96%的人自評(píng)健康狀況為較差；慢性病患者727人(24.43%)。見表1。

2.2 居民衛(wèi)生服務(wù)利用

對(duì)居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況進(jìn)行分析，兩周就診1067人次，就診率35.85%。年住院356人次，住院率為11.96%。年齡較大、已婚、文化水平低、無(wú)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、收入水平低、自評(píng)健康狀況較差、慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。55歲及以上居民衛(wèi)生服務(wù)利用大幅增加，65歲及以上居民兩周就診率、年住院率分別達(dá)到86.6%、25.17%。收入水平最低組的兩周就診率是最高組的3倍，年住院率是最高組的2倍。自評(píng)健康狀況較差組兩周就診率、年住院率分別為62.67%、18.54%，慢性病患者兩周就診率、年住院率分別為109.63%、27.65%，見表1。

表1 不同社會(huì)特征居民衛(wèi)生服務(wù)需求和利用情況

2.3 衛(wèi)生服務(wù)利用公平性分析

利用集中指數(shù)對(duì)居民兩周就診和住院服務(wù)利用的公平性分析，結(jié)果提示門診、住院服務(wù)利用集中指數(shù)均為負(fù)值(兩周就診次數(shù)CI=-0.20；年住院次數(shù)CI=-0.11)，衛(wèi)生服務(wù)利用更多地集中在低收入人群，且門診服務(wù)利用對(duì)低收入人群的傾向程度大于住院，見圖1、圖2。

圖1 門診服務(wù)利用集中曲線

圖2 住院服務(wù)利用集中曲線

2.4 衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素分析

經(jīng)單因素分析，表2中兩周就診率和年住院率納入的影響因素均存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，受篇幅所限文中不再具體展示。對(duì)兩周就診率多因素分析可知，傾向因素中，兩周就診率隨受教育程度升高而降低。初中、高中及以上文化水平的居民兩周就診次數(shù)與小學(xué)及以下文化水平組就診次數(shù)相比分別減少0.11次(P<0.01)和0.16次(P<0.01)。促進(jìn)資源中，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民兩周就診次數(shù)比未參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民少0.08次(P<0.01)；收入水平越高就診率越低，較高、最高收入組兩周就診次數(shù)比最低組分別少0.09次(P<0.05)和0.13次(P<0.01)。需要維度中，自評(píng)健康狀況一般和較差的居民兩周就診次數(shù)分別比自評(píng)健康狀況較好的居民多0.11次(P<0.01)和0.22次(P<0.001)；慢性病患者兩周就診次數(shù)比非慢性病患者的多0.59次(P<0.001)。從分解集中指數(shù)來看，受教育水平、收入狀況和是否有慢性病對(duì)總集中指數(shù)的貢獻(xiàn)率較大，分別為68.98%、180.79%和115.04%，此3項(xiàng)均促進(jìn)了低收入人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用。而性別、婚姻狀況等傾向因素和是否參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公平性影響較小(<20%)，見表2。

對(duì)年住院率多因素分析可知，傾向因素中女性和已婚群體年住院次數(shù)顯著偏高。在促進(jìn)資源中，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民年住院次數(shù)比未參保居民平均邊際效應(yīng)低0.03次(P<0.05)。在需要維度，慢性病患者年住院率比無(wú)慢性病患者高0.12次(P<0.001)。從分解集中指數(shù)來看，除受教育水平外其他因素對(duì)住院服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)率為正值，其中婚姻狀況、收入和是否有慢性病對(duì)促進(jìn)低收入人群住院服務(wù)利用的貢獻(xiàn)程度較大，分別為162.82%、377.33%、249.00%，見表2。

表2 基于多因素Tobit模型的衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素分析

3 討論與建議

3.1 回歸分析結(jié)果結(jié)合集中指數(shù)分解可以提供更為充分信息

回歸分析可以得到不同特征人群組間衛(wèi)生服務(wù)利用的差異，解釋與社會(huì)人口學(xué)特征以及經(jīng)濟(jì)地位等有關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平，但是回歸分析的局限性在于不能捕捉到各項(xiàng)因素對(duì)不公平的貢獻(xiàn)程度。而通過集中指數(shù)分解可以彌補(bǔ)這一缺陷，進(jìn)一步解釋各種影響因素造成這種不平等的程度，發(fā)現(xiàn)主要因素[8]。本研究在多因素Tobit回歸分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行集中指數(shù)分解，探究造成衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的主要影響因素，即婚姻狀況、教育水平、收入狀況和是否有慢性病等。通過識(shí)別這些因素可以為不同群體的患者提供更有針對(duì)性的政策覆蓋，進(jìn)一步提升該地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性。因此，對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)利用和健康公平性等類似研究，在回歸分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行集中指數(shù)分解分析，可以使研究更具應(yīng)用價(jià)值，為制定干預(yù)政策提供依據(jù)，有的放矢，提高政策效率。

3.2 收入水平不再是阻礙居民衛(wèi)生服務(wù)利用的原因

佛山市居民兩周就診率和年住院率集中指數(shù)和多因素回歸均提示，低收入人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用更多，且集中指數(shù)分解提示，收入對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)程度較大。這與關(guān)于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)“收入水平較高的居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用更多”的研究結(jié)果不同[9-11]，但和針對(duì)北京市住院服務(wù)利用率的研究結(jié)果較為一致[12]。有研究表明[13，14]居民收入水平與健康狀況呈正相關(guān)，與疾病發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，個(gè)人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指數(shù)每增加一個(gè)單位，健康狀況良好的優(yōu)勢(shì)增加0.4%。其機(jī)制主要表現(xiàn)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高的人越傾向于擁有和維護(hù)健康的生活方式，進(jìn)而對(duì)健康水平產(chǎn)生影響。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同于以上結(jié)果的“逆向”服務(wù)利用狀況。通過訪談和文獻(xiàn)分析，筆者認(rèn)為這是由于佛山市衛(wèi)生服務(wù)利用公平性較好，衛(wèi)生服務(wù)利用不再完全取決于個(gè)人經(jīng)濟(jì)水平，而是更多地以需求為導(dǎo)向。由于收入水平較低的群體健康意識(shí)較低，因此其健康狀況可能相對(duì)較差，對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的需求相應(yīng)較高，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為實(shí)際的就醫(yī)行為。

3.3 佛山市醫(yī)保實(shí)際覆蓋率偏低，未參保/享受報(bào)銷人群面臨更高的健康風(fēng)險(xiǎn)

本研究中參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民兩周就診率和年住院次數(shù)比未參保居民平均邊際效應(yīng)分別低0.08次和0.03次，即未參保居民衛(wèi)生服務(wù)利用率更高。被調(diào)查居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率僅為57%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同期全國(guó)范圍內(nèi)95%的參保率[15]。筆者認(rèn)為參保率低與佛山市人口結(jié)構(gòu)相關(guān)，發(fā)達(dá)的民營(yíng)經(jīng)濟(jì)吸引了大量流動(dòng)人口，由于異地?zé)o法報(bào)銷、報(bào)銷水平低或報(bào)銷手續(xù)繁瑣等多重原因，使得部分在異地有醫(yī)保的流動(dòng)人口無(wú)法享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)惠政策，并被誤認(rèn)為未參保。相關(guān)研究表明，我國(guó)東部地區(qū)流動(dòng)人口戶籍地城鄉(xiāng)醫(yī)保占比超過半數(shù)，就醫(yī)、報(bào)銷更為方便可以提高流動(dòng)人口城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)的參保率[16]。未參保居民衛(wèi)生服務(wù)利用率更高，還可能是由于需求導(dǎo)致的。未參加本地醫(yī)保的人群多為收入水平較低且從事勞動(dòng)強(qiáng)度大的體力活動(dòng)的流動(dòng)人口，這種工作特征帶來了更高的健康風(fēng)險(xiǎn)[17]，進(jìn)而產(chǎn)生了更高的衛(wèi)生服務(wù)需求。因此對(duì)吸引流動(dòng)人口較多的發(fā)達(dá)城市，應(yīng)加快改善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，推進(jìn)異地醫(yī)保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算，使更多流動(dòng)人口享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的福利政策。同時(shí)，推進(jìn)行之有效的健康教育和健康促進(jìn)措施，促進(jìn)全民健康水平提升。

3.4 慢性病已成為衛(wèi)生服務(wù)利用的重要影響因素

在控制其他因素不變的條件下，慢性病患者兩周就診次數(shù)比非慢性病患者高0.59次，年住院率比無(wú)慢性病患者高0.12次，慢性疾病的存在對(duì)獲得公平的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生了顯著的正向影響。這與之前的研究結(jié)果基本一致[18]，需求因素對(duì)慢性病患者的兩周就診率影響最大[19]。人均年收入水平較低的慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用率更高，可能與經(jīng)濟(jì)水平較高者往往于兩周前就診，遵醫(yī)囑或健康水平較好有關(guān)[18]。目前佛山市慢性病患病率為24.43%，且相關(guān)危險(xiǎn)因素(如不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染、職業(yè)暴露等)依然存在，已成為威脅居民健康的主要疾病類型。因此，將疾病預(yù)防關(guān)口前移，通過消除或減少慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素降低發(fā)病率[20]，以及通過健康教育提升居民健康素養(yǎng)，對(duì)于減輕慢性病危害至關(guān)重要。另一方面需要注重提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病患者的疾病管理水平，尤其應(yīng)對(duì)低收入慢性病患者群體加強(qiáng)關(guān)注。強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的兩個(gè)“網(wǎng)底”功能，落實(shí)家庭醫(yī)生居民健康守門人的責(zé)任，探索通過組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、醫(yī)護(hù)“一對(duì)一”等慢性病健康管理模式，提升慢性病精細(xì)化管理，切實(shí)減輕慢性病疾病負(fù)擔(dān)。