童學(xué)敏

【摘要】目的：了解浦東新區(qū)川沙新鎮(zhèn)社區(qū)規(guī)范化管理的高血壓患者血壓控制現(xiàn)狀，探討影響患者血壓控制的因素，為進(jìn)一步促進(jìn)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理和國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)提供參考。方法：采用分層方便抽樣法，于2019年10月～2020年8月在浦東新區(qū)川沙新鎮(zhèn)選取社區(qū)規(guī)范化管理的35歲以上原發(fā)性高血壓患者作為研究對象，采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行面對面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)特征、服藥依從性、生活方式、健康知識(shí)知曉等，收集患者體格檢查、血脂和血壓數(shù)據(jù)。結(jié)論1.社區(qū)規(guī)范化管理能夠顯著提高患者的血壓控制率，對促進(jìn)患者健康知識(shí)知曉、健康行為養(yǎng)成發(fā)揮積極作用。2.患者血壓控制與否受多種因素的綜合影響。建議患者加強(qiáng)自身血壓監(jiān)測，提高服藥依從性，改變不良生活方式，全科醫(yī)生要加強(qiáng)對患者的飲食和減重方面的健康指導(dǎo)。3.社區(qū)全科醫(yī)生需重視患者的心理健康，隨訪時(shí)對患者的心理健康狀況進(jìn)行評估和干預(yù)，幫助患者調(diào)節(jié)不良情緒。

【關(guān)鍵詞】社區(qū);高血壓;血壓控制

1 引言

1.1 研究背景

在我國高血壓管理機(jī)制關(guān)鍵在于基層落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。落實(shí)全員“大健康產(chǎn)業(yè)”核心理念，推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展，能有效應(yīng)對高血壓等慢性疾病的考驗(yàn)。2009年國家衛(wèi)生部公布《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，持續(xù)公布有關(guān)具體指導(dǎo)規(guī)范，公布《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017版）》（下稱《規(guī)范》），基本公共衛(wèi)生服務(wù)新項(xiàng)目在中國全方位深入開展和執(zhí)行，在其中小區(qū)即社區(qū)衛(wèi)生/站、村衛(wèi)生室等底層醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)格執(zhí)行《規(guī)范》規(guī)定對管轄區(qū)內(nèi)高血壓病人開展健康服務(wù)。內(nèi)容包含創(chuàng)建紙版和電子健康檔案，每年最少4次零距離隨診服務(wù)項(xiàng)目，完全免費(fèi)精確測量病人血壓值，為病人免費(fèi)給予健康教育知識(shí)和生活習(xí)慣具體指導(dǎo)服務(wù)項(xiàng)目。具體管理方法流程和步驟見附則。為進(jìn)一步執(zhí)行高血壓小區(qū)規(guī)范化管理，國務(wù)院發(fā)布的《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015）》要求，高血壓病人規(guī)范化管理率要做到40%，規(guī)范化管理者血壓控制率應(yīng)做到60%?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017-2025）》，到2020年高血壓規(guī)范化管理率是60%;2025年高血壓規(guī)范化管理率做到70%。

1.2 研究意義

本研究能夠?yàn)榻窈笃謻|新區(qū)社區(qū)高血壓規(guī)范化管理工作提供參考，逐步提高本地區(qū)高血壓人群血壓的控制水平，指導(dǎo)慢性病防控工作。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象

浦東新區(qū)35歲以上原發(fā)性高血壓人群。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）浦東新區(qū)常住人口或居住滿6個(gè)月以上的流動(dòng)人口;（2）未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)3次不同日血壓測量，3次均達(dá)到收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg和既往已被社區(qū)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為高血壓的居民;（3）截止2017年10月底，全部研究對象均已被社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目并接受社區(qū)高血壓規(guī)范化管理滿1年，且接受調(diào)查時(shí)均知曉自己患有高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓患者;（2）妊娠及哺乳期婦女;（3）危急重癥、精神疾病、認(rèn)知障礙等無法接受調(diào)查者。

2.2 研究方法

以浦東新區(qū)川沙華夏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為調(diào)查現(xiàn)場，采用分層方便抽樣法，首先將所轄街道進(jìn)行整理分類，綜合考慮街道的地理位置、經(jīng)濟(jì)狀況、人口分布等因素選取5個(gè)居委，該居委對應(yīng)的居民小區(qū)即本次研究的樣本機(jī)構(gòu)現(xiàn)場調(diào)查點(diǎn)。其次，在樣本居民小區(qū)高血壓規(guī)范化管理患者的健康檔案中按檔案編號隨機(jī)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體。

本次研究采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，于2020年10月～2021年8月由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員以一對一面對面詢問方式進(jìn)行。問卷主要內(nèi)容包括人口學(xué)特征、用藥及服藥依從性、生活方式、健康知識(shí)知曉和健康狀況自我評價(jià)等5方面。其中人口學(xué)特征包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭月收入、高血壓遺傳史等;高血壓患病情況包括確診年份、納入社區(qū)高血壓規(guī)范化管理時(shí)間;生活方式包括吸煙、飲酒、體育鍛煉和飲食情況。

健康體檢指標(biāo)包括身高、體重、腰圍（WC）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血清低密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血清高密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），上述數(shù)據(jù)通過樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得。各樣本社區(qū)采用統(tǒng)一的經(jīng)校正過的測量工具（機(jī)械式身高計(jì)、體重秤、皮尺、立柱式水銀血壓計(jì)等），由社區(qū)工作人員進(jìn)行統(tǒng)一測量，調(diào)查員進(jìn)行登記，其中4次隨訪時(shí)的血壓測量均由社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行。血脂相關(guān)指標(biāo)采用酶法測定，用全自動(dòng)或半自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測，檢測和分析過程均在樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)科完成。由于社區(qū)高血壓規(guī)范化管理要求1年至少4次隨訪和1次免費(fèi)體檢，因此共獲得調(diào)查對象過去4次隨訪時(shí)高血壓數(shù)據(jù)和1次體檢時(shí)的血脂數(shù)據(jù)和并發(fā)癥數(shù)據(jù)。

采用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查和整理，Epi Data3.0建立數(shù)據(jù)庫并錄入，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xs）進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料用率和構(gòu)成比進(jìn)行描述;計(jì)量資料兩組間總體均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用單因素x2檢驗(yàn)，多因素分析采用多元Logistic回歸。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 高血壓患者血壓控制情況

高血壓人群血壓控制水平能夠直觀反映出我國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的水平和成效，將高血壓人群逐步納入社區(qū)規(guī)范化管理是血壓控制的一個(gè)有效途徑，也是我國當(dāng)前應(yīng)對慢性病挑戰(zhàn)的一項(xiàng)重大舉措。本次研究對象為已接受社區(qū)高血壓規(guī)范化管理至少滿1年的患者。調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患者血壓控制率為53.53%，高于2015年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的血壓控制率40%的標(biāo)準(zhǔn)，高于2013年甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的全省城鄉(xiāng)高血壓患者血壓控制率13%，與張蕊等在天津市的調(diào)查結(jié)果趨于一致（53.19%），說明社區(qū)高血壓規(guī)范化管理能夠顯著提高高血壓患者的血壓控制水平。

李園等對全國8省（市/自治區(qū)）接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理的5116例高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示管理滿1年的高血壓患者血壓控制率為50.3%;楊德華等對成都市社區(qū)慢性病管理的高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示患者血壓控制率為76.22%;何田靜等對湖北省來自慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測項(xiàng)目的10個(gè)監(jiān)測點(diǎn)的成人高血壓患者的調(diào)查顯示血壓控制率為37.6%?！吨袊哐獕悍乐沃改?010》指出，一項(xiàng)針對全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的50萬例1、2級高血壓患者的調(diào)查顯示，管理滿1年的患者血壓控制率達(dá)到70%。通過比較發(fā)現(xiàn)，接受社區(qū)高血壓規(guī)范化管理的患者，其血壓控制率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于日常醫(yī)療模式下的高血壓患者。與國外相關(guān)研究比較，控制率雖低于加拿大（66.0%）等發(fā)達(dá)國家，但高于Isaac Ssinabulya等在烏干達(dá)Mulago醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果（26.7%）。

本次研究中接受社區(qū)規(guī)范化管理的高血壓患者血壓控制水平較低于同類型研究，推測可能的原因是，本研究對血壓控制的定義較嚴(yán)格。將高血壓控制定義為“一年中4次隨訪測量血壓均達(dá)標(biāo)，無合并癥的患者血壓降至140/90mmHg，合并糖尿病、腎臟疾病和穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者血壓降至130/80 mmHg以下”，4次隨訪測量血壓均達(dá)標(biāo)可以反映出患者血壓控制的穩(wěn)定性。以往研究中多數(shù)以某一次或最近一次的血壓值為依據(jù)且只需滿足血壓低于140/90mmHg者即為血壓控制，但根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》要求，合并糖尿病、腎臟疾病和穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者血壓應(yīng)降至130/80 mmHg以下。這是造成本次調(diào)查患者血壓控制率較低的原因。

高血壓患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）均值為24.823.14kg/m2，腰圍（WC）均值為84.508.56cm，其中男性平均WC為87.417.97cm，女性82.76=8.71cm;患者腰圍身高比值（WHtR）均值為0.5140.06，其中男性0.5410.05，女性0.48主0.06;高血壓患者總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）均值分別為5.201.61mmol/L、0.20=2.89mmol/L、1.600.55mmol/L、1.760.99mmol/L。經(jīng)成組t檢驗(yàn)，男性與女性患者WC、TC、LDL-C均值差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），男性與女性患者BMI、TG、HDL-C、WHtR均值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表3-1。

41.55%的研究對象患有高血壓合并癥，男性（43.11%）與女性患者（39.98%）的總合并癥構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;高血壓合并癥總例數(shù)居前五位的是：中心性肥胖、血脂異常、2型糖尿病、脂肪肝和腎功能異常，男性和女性合并癥總例數(shù)居首位的均為中心性肥胖，經(jīng)2檢驗(yàn)，男性和女性患者在合并中心性肥胖、脂肪肝、慢性膽囊炎、膽結(jié)石、腦卒中的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3-2。

4 影響因素分析

4.1 服用藥物

高血壓是一種需要長期甚至終身服用降壓藥物的慢性疾病。調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患者服藥率為91.8%，雖高于侯曉林等的調(diào)查結(jié)果（84.7%），但仍有8.20%的患者不服用任何降壓藥物。林陶玉等認(rèn)為，部分患者缺乏對高血壓危害的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為依靠其他非藥物方式也可以控制血壓，或擔(dān)心降壓藥物的副作用，從而采取不服藥的措施。因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對不采取任何治療措施的患者進(jìn)行重點(diǎn)健康教育，了解不服藥的原因，針對患者具體情況進(jìn)行藥物推薦，從而提高患者的服藥率。既往研究表明，約有50%的高血壓患者需要聯(lián)合運(yùn)用2種或2種以上降壓藥物才能獲得理想血壓，聯(lián)合用藥對患者的血壓控制具有積極意義。而本研究中約有70%的患者以單一用藥為主，聯(lián)合用藥的患者血壓控制率明顯高于單一用藥患者，Logistic回歸分析也表明聯(lián)合用藥是患者血壓控制的保護(hù)因素（OR=0.641，95%CI：0.492～0.878），與林陶玉等的研究結(jié)果一致。提示社區(qū)醫(yī)生對高血壓患者進(jìn)行藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)考慮到單個(gè)藥物的降壓效果，以及聯(lián)合用藥時(shí)藥物的副作用，綜合考慮患者的病程、合并癥、靶器官受損情況，用藥宜個(gè)體化，且隨訪時(shí)須對患者用藥情況進(jìn)行了解，從而制定合理的治療方案。

4.2 生活方式

國內(nèi)外多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，高血壓患者每日平均飲酒量超過36g酒精，患者收縮壓值與舒張壓值均會(huì)增加，且隨著飲酒量的增多而不斷上升。飲酒是血壓控制的不利因素，不僅造成血壓升高，干預(yù)性試驗(yàn)也證實(shí)飲酒會(huì)降低藥物的療效，甚至引發(fā)患者腦出血或心肌梗死。也有研究表明，酒精攝入與患者健康狀況之間，包括患者血壓水平，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，是J型關(guān)系，即完全不飲酒者的患病風(fēng)險(xiǎn)高于適度飲酒者，而過量飲酒則會(huì)引起血壓上升和并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，飲酒對血壓的影響還與飲酒方式和酒的種類有關(guān)。本研究中未發(fā)現(xiàn)飲酒是患者血壓控制的危險(xiǎn)因素，可能的原因是，采用頻率法進(jìn)行調(diào)查，不能客觀反映患者酒精攝入量與血壓控制的關(guān)系。

有報(bào)道指出，適度的體育鍛煉可以減慢心率，適度擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)，起到持久降低血壓的作用。本研究中，鍛煉的人數(shù)雖然占大多數(shù)，但是仍有20.14%患者從不進(jìn)行體育鍛煉，而且堅(jiān)持鍛煉的人數(shù)所占比例較小，以“不鍛煉”為對照，經(jīng)常鍛煉和每天鍛煉是血壓控制的保護(hù)因素。這與馬飛、屈沛沛等的研究結(jié)論一致。因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況提出鍛煉的建議，包括鍛煉的方式和頻率等。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以經(jīng)常性地舉辦以增強(qiáng)體育鍛煉為目的的主題活動(dòng)，號召高血壓患者參與進(jìn)來，認(rèn)識(shí)到體育鍛煉的好處，從而促進(jìn)自身良好習(xí)慣的養(yǎng)成。

4.3 心理狀況

在我國高血壓預(yù)防指引強(qiáng)調(diào)，高血壓控制的具體方法除藥物治療外，還包括非藥物治療，即調(diào)節(jié)不健康的生活習(xí)慣，其中關(guān)鍵的是緩解心理工作壓力，維持心理平衡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式充分強(qiáng)調(diào)社會(huì)、心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用，高血壓是一種明確的心身疾病，其發(fā)病與社會(huì)、心理因素明顯相關(guān)。

世界各國研究表明，心理因素不但是原發(fā)性高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，還影響降壓藥物療效及高血壓患者的預(yù)后。除此之外，大量高血壓防治研究確認(rèn)了健康教育、心理干預(yù)在高血壓醫(yī)治中的功效。因而，關(guān)心高血壓病人的心理健康狀況，及時(shí)干預(yù)和心理疏導(dǎo)是合理控制高血壓、保持血壓穩(wěn)定和延遲并發(fā)癥產(chǎn)生的重要手段。

5 結(jié)語

高血壓患者中仍有患者不采取任何治療措施。提示社區(qū)醫(yī)生應(yīng)對不采取任何治療措施的患者進(jìn)行重點(diǎn)健康教育，了解患者不服藥的原因，針對患者具體情況進(jìn)行藥物推薦，提高患者的服藥依從性?；颊哐獕嚎刂婆c否受多種因素的綜合影響。建議患者加強(qiáng)自身血壓監(jiān)測，提高服藥依從性，改變不良生活方式，社區(qū)醫(yī)生要加強(qiáng)對患者的飲食和減重方面的健康指導(dǎo)。心理因素是導(dǎo)致患者自我健康評價(jià)不良的主要原因，同時(shí)也是影響患者血壓控制的一個(gè)重要因素。提示社區(qū)高血壓患者健康管理要重視患者的心理健康，社區(qū)醫(yī)生隨訪時(shí)要對患者的心理健康狀況進(jìn)行評估和干預(yù)，幫助患者調(diào)節(jié)不良情緒，從而促進(jìn)高血壓患者心理的健康發(fā)展。

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