亓麟　林瑤　張昵等

中圖分類號：R779.6 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2022）02-0052-05

上瞼下垂（ptosis）指瞼在Müller平滑肌與提上瞼肌功能喪失或不全的情況下全部或部分下垂，嚴重的情況下會將瞳孔遮擋住，一方面對患者視力造成不良影響，另一方面也對美觀造成不良影響[1]。依據病情輕重分為3個等級，即輕度、中度、重度。手術是中重度患者的主要治療方法，額肌瓣懸吊術是主要的傳統(tǒng)治療方法，具有較為持久的療效;但是術后眼瞼活動度較差的、護理時間較長等，患者接受度較差[2]。近年來，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術獲得了較好的療效，受到了臨床的普遍認可[3]。本研究分析了2020年12月-2021年8月廣州紫馨整形外科醫(yī)院整形外科中重度上瞼下垂患者50例（50眼）的臨床資料，觀察中重度上瞼下垂治療中聯(lián)合筋膜鞘懸吊術的臨床效果，旨在為該病的臨床治療提供參考。

1.1一般資料 選取2020年12月-2021年8月廣州紫馨整形外科醫(yī)院整形外科50例中重度上瞼下垂患者（50眼）臨床資料，依據手術方式分為筋膜鞘懸吊術組、額肌瓣懸吊術組兩組，各25例（25眼）。筋膜鞘懸吊術組年齡19～37歲，平均年齡（23.25±3.42）歲;女12例，男13例;下垂程度：中度12例，重度13例;下垂類型：先天性20例，后天性5例。額肌瓣懸吊術組年齡20～38歲，平均年齡（23.56±3.45）歲;女11例，男14例;下垂程度：中度13例，重度12例;下垂類型：先天性19例，后天性6例。兩組年齡、性別、下垂程度、下垂類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究可行。本研究患者均知情同意，并簽署同意書。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 ①查體Bell征均為陽性;②均符合中重度上瞼下垂的診斷標準[4];③均首次接受手術治療。

1.2.2排除標準 ①眼部周圍有皮膚疾病;②有眼外肌功能障礙;③伴重癥肌無力。

1.3方法

1.3.1額肌瓣懸吊術組 術前對患者進行眼科常規(guī)檢查，包括眼底、屈光狀態(tài)、視功能等，將重瞼設計出來并畫線，在此過程中將美藍充分利用起來。向患眼中滴入2～3滴丁卡因凝膠，在穹隆部結膜下、上瞼皮下應用2%利多卡因進行浸潤麻醉，將皮膚及皮下組織逐層切開，方向為沿著設計線，將切口下唇部分眼輪匝肌切除，暴露出瞼板。在輪匝肌和眶隔向上向眉弓下緣分離，在筋膜和額肌間隙向上向眉弓上10mm左右分離，將切口縱行開在筋膜和額肌兩側，制作15mm×10mm額肌筋膜瓣。使用4-0縫線縫合瞼板中和額肌筋膜瓣的1/3處。囑患者平視，上瞼在角膜上緣，必要時微調?？p合切口，形成重瞼，涂抹上紅霉素眼膏，加壓包扎，1周后拆線。

1.3.2筋膜鞘懸吊術組 術前對患者進行眼科常規(guī)檢查，包括眼底、屈光狀態(tài)、視功能等，設計重瞼，使用美藍畫線。向患眼中滴入2～3滴丁卡因凝膠，在穹隆部結膜下、上瞼皮下應用2%利多卡因進行浸潤麻醉，沿著設計線逐層切開皮膚及皮下組織，游離并切除瞼板前一條輪匝肌，適當切除瞼板前筋膜組織，并向上分離，充分暴露瞼板上緣及節(jié)制韌帶。使用利多卡因進行結膜下腫脹麻醉。向上向穹隆上4～8mm處分離，方向為沿著結膜表面，充分暴露聯(lián)合筋膜鞘。在瞼板上緣將米勒氏肌、提上瞼肌切斷，使用4-0號線在瞼板上緣縫合聯(lián)合筋膜鞘。囑患者平視，觀察患者上瞼在正常高度1～2mm處分布情況，必要時調整。在瞼板上緣處對離斷的米勒氏肌、提上瞼肌復合體進行復位?？p合后涂抹紅霉素眼膏，加壓包扎，1周后拆線。

1.4觀察指標 隨訪3個月，比較兩組上瞼下垂矯正情況、上瞼回退情況、活動范圍、上瞼緣到角膜映光點距離（MRD1）、瞼裂高度（PFH）、臨床療效、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、上視和平視滿意度（自制滿意度調查問卷，總分0～100分，0～59分為不滿意，60～100分為滿意）。上瞼下垂矯正情況：上瞼在角膜上緣或以上、角膜上緣下1～2mm、角膜上緣下2mm以上、術前水平分布分別評定為過矯、正矯、欠矯、復發(fā)[5]。

1.5療效評定標準痊愈：患者術后瞼裂閉合正常，上瞼緣將上方遮蓋角膜1～2mm，瞼緣具有對稱的弧度，未發(fā)生結膜脫垂、暴露性角膜炎;顯效：術后患者上瞼緣遮蓋角膜上方2mm以上，但沒有超過瞳孔上緣，瞼緣具有基本對稱的弧度，未發(fā)生結膜脫垂、暴露性角膜炎;有效：術后患者上瞼緣遮蓋瞳孔上緣，但在一定程度上好轉;無效：術后患者上瞼在術前水平分布，發(fā)生結膜脫垂、暴露性角膜炎[6]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件，計量資料使用（x-±s）表示，組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2.1兩組上瞼下垂矯正情況比較 筋膜鞘懸吊術組上瞼下垂正矯率高于額肌瓣懸吊術組，過矯率、欠矯率、復發(fā)率均低于額肌瓣懸吊術組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.120，P=0.032），見表1。

2.2兩組上瞼回退情況、活動范圍、MRD1、PFH比較兩組術后1周、1個月、3個月的上瞼回退、MRD1、PFH均逐漸降低，活動范圍均逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1周、1個月、3個月，筋膜鞘懸吊術組上瞼回退均小于額肌瓣懸吊術組，活動范圍均大于額肌瓣懸吊術組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但兩組MRD1、PFH比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組臨床療效比較 筋膜鞘懸吊術組總有效率高于額肌瓣懸吊術組，差異有統(tǒng)計學意義（χ=3.947，P=0.047），見表3。

2.4兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 筋膜鞘懸吊術組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于額肌瓣懸吊術組，差異有統(tǒng)計學意義（χ=4.500，P=0.034），見表4。

2.5兩組治療滿意度比較 筋膜鞘懸吊術組上視治療滿意度高于額肌瓣懸吊術組，差異有統(tǒng)計學意義（χ=5.882，P<0.05）;筋膜鞘懸吊術組平視治療滿意度高于額肌瓣懸吊術組，差異有統(tǒng)計學意義（χ=4.500，P<0.05），見表5。

上瞼下垂是一種眼部疾病，在臨床較為常見，為向前平視時上瞼將2mm及以上的角膜上緣遮擋住，中度下垂的診斷標準為上瞼緣將瞳孔上1/3遮蓋住，下垂3～4mm[7]。上瞼中重度下垂對患者視力及美觀造成了嚴重不良影響，額肌瓣懸吊術是主要傳統(tǒng)治療方法，能夠對提上瞼肌手術無法充分矯正重度上瞼下垂的缺點進行彌補，損傷較小，獲得較好的療效[8]。但是，由于額肌提升上瞼的方向不同于上瞼本身的生理提升方向，因此術后極易發(fā)生上瞼閉合不全、瞼球運動不協(xié)調等并發(fā)癥，療效不理想[9]。近年來聯(lián)合筋膜鞘懸吊術的應用獲得了較好的療效[10]。聯(lián)合筋膜鞘是一條結締纖維組織，在結膜上穹隆部附著，呈梯形，富含彈性纖維，具有清楚的邊界，支配主體為動眼神經，從生理學與解剖學角度分析，較額肌瓣更適用[11，12]。

本研究結果表明，筋膜鞘懸吊術組上瞼下垂正矯率高于額肌瓣懸吊術組，過矯率、欠矯率、復發(fā)率均低于額肌瓣懸吊術組（P<0.05）;術后1周、1個月、3個月，筋膜鞘懸吊術組患者的上瞼回退均小于額肌瓣懸吊術組（P<0.05），活動范圍均大于額肌瓣懸吊術組（P<0.05）;筋膜鞘懸吊術組患者的總有效率為88.00%，高于額肌瓣懸吊術組的64.00%（P<0.05），說明聯(lián)合筋膜鞘懸吊術較額肌瓣懸吊術更能有效提升上瞼下垂正矯率，降低過矯率、欠矯率、復發(fā)率，縮小上瞼回退，擴大活動范圍，臨床療效更為顯著。原因為聯(lián)合筋膜鞘懸吊術一方面能夠將提上瞼肌功能保存下來，另一方面還能夠將上直肌動力、上瞼提吊力量增加，此外上直肌和提上瞼肌具有相同的收縮方向，對額肌瓣懸吊術中缺乏相同的提升方向的缺陷進行了彌補[13，14]。同時，在聯(lián)合筋膜鞘輔助下將上瞼肌瞼板和肌肉部分連接了起來，將閉眼時的阻力降低，比額肌瓣具有相對較多的彈性纖維含量、較好的延展性，因此能夠將上瞼活動范圍擴大[15，16]。

本研究中，筋膜鞘懸吊術組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，低于額肌瓣懸吊術組的32.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明聯(lián)合筋膜鞘懸吊術較額肌瓣懸吊術更能有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因為聯(lián)合筋膜鞘懸吊術的聯(lián)合筋膜鞘連接穹隆部結膜，矯正過程中將聯(lián)合筋膜鞘下拉會順著折返穹隆部結膜，因此不易引發(fā)結膜脫垂[17，18]。同時，上瞼提吊力和眼瞼閉合不全相關，聯(lián)合筋膜懸吊術眼瞼閉合不全具有較快的恢復速度，能夠將暴露性結膜炎的發(fā)生減少[19]。本研究中筋膜鞘懸吊術組上視治療滿意度高于額肌瓣懸吊術組，平視治療滿意度高于額肌瓣懸吊術組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明聯(lián)合筋膜鞘懸吊術較額肌瓣懸吊術更能有效提升治療滿意度，與既往研究結果一致[20，21]。分析原因為聯(lián)合筋膜鞘懸吊術對眼輪匝肌等組織具有較小的破壞，瘢痕也具有相對較輕的粘連程度，閉瞼也具有相對較小的對抗阻力[22]。同時，術后患者具有更加協(xié)調的瞼球運動，睜眼、看物時具有相對較少的額頭皺紋加深、挑眉等問題，具有更為理想的功能及美觀度[23]。

綜上所述，中重度上瞼下垂治療中聯(lián)合筋膜鞘懸吊術的臨床效果較額肌瓣懸吊術好，更能有效提升上瞼下垂正矯率，降低過矯率、欠矯率、復發(fā)率，縮小上瞼回退，擴大活動范圍，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提升治療滿意度。