王向暉 吳梅仙 王亞娥 張小燕 楊青 張乾珍

（白銀市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科 甘肅 白銀 730900）

深靜脈血栓形（DVT）和肺栓塞（PE）是一個疾病的兩種表現(xiàn)，統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥（VTE），是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦致殘及死亡的常見原因。妊娠期及產(chǎn)褥期DVT 主要發(fā)生于左下肢，以髂靜脈和股靜脈為主，少數(shù)見于腸系膜靜脈、上肢靜脈、頸靜脈或顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，若血栓脫落阻滯于肺動脈則會導(dǎo)致PE[1]。產(chǎn)婦靜脈血栓主要發(fā)生于產(chǎn)后1 周內(nèi)[2]。子癇前期是引起妊娠期及產(chǎn)褥期VTE 的危險(xiǎn)因素之一[3]。目前西北地區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE 的認(rèn)識水平和防治策略參差不齊，致使產(chǎn)婦致殘率和死亡率居高不下。本研究選取我院收治的子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦230 例，對其中115 例患者術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素鈣，觀察其對子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦靜脈血栓形成的防治作用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月至2021 年6 月白銀市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的確診的子癇前期患者，且分娩方式為剖宮產(chǎn)的患者230 例。將產(chǎn)婦隨機(jī)平均分為對照組與觀察組，每組115 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無VTE 疾病病史、術(shù)前行心臟彩超及雙下肢彩超檢查未見異常；（2）近1 年內(nèi)無外科手術(shù)史；（3）無低分子肝素鈣應(yīng)用禁忌癥；（4）患者自愿參與并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有急性心腦血管疾病；（2）合并血液系統(tǒng)疾??；（3）合并肝腎功能損傷；（4）血小板減少；（5）活動性出血性疾病。

1.2 方法

兩組患者均采取硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。對照組術(shù)后返回病房立即給予下肢氣空氣肢體壓力治療儀治療6 小時，以后2 次/d，30 min/次。術(shù)后6 小時指導(dǎo)產(chǎn)婦床上翻身活動以及屈腿活動，術(shù)后12h 開始下床活動。治療組在術(shù)后24h 預(yù)防性給予低分子肝素鈣治療（江西大同盟制藥有限公司，H20163060），用量5000IU 皮下注射（小于50Kg 和大于90Kg 根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量），1 次/d，連續(xù)7d；出現(xiàn)DVT 的癥狀及體征時首選血管超聲檢查。懷疑PE 時，首先行心電圖及胸部X 線檢查進(jìn)行初步篩查。當(dāng)高度懷疑PE 時進(jìn)行CT 肺血管造影，對于高度懷疑顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)栓塞時需要進(jìn)一步行磁共振靜脈血管成像以及靜脈造影檢查，對于首次超聲檢查結(jié)果為陰性或可疑，但臨床又高度可疑DVT 時，在第3 天和第7 天復(fù)查，或者選擇其他影像學(xué)檢查如磁共振靜脈血管成像、靜脈造影等。對比兩組產(chǎn)婦術(shù)前以及術(shù)后凝血功能指標(biāo)（APTT，PT，F(xiàn)IB，D-二聚體及PLT）變化情況、術(shù)后出血量以及術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理分析研究采用SPSS26 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用均屬及標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用（%）表示，進(jìn)行X2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前生理指標(biāo)及手術(shù)情況對比

兩組產(chǎn)婦術(shù)前年齡、體重指數(shù)以及孕周均無明顯差異，術(shù)中出血量以及手術(shù)時間無明顯差異，P＞0.05。詳細(xì)情況如表1 所示。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（n=115，）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（n=115，）

組別 年齡 體重指數(shù) 孕周 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（分鐘）對照組 29.93±4.99 29.94±2.85 34.19±2.25 447.61±30.52 46.85±6.59觀察組 30.01±5.05 29.87±2.93 34.21±2.24 447.71±31.90 46.87±6.35 t 0.121 0.167 0.006 0.022 0.011 P 0.851 0.727 0.991 0.698 0.527

2.2 治療前后凝血功能指標(biāo)對比

術(shù)前，兩組凝血功能指標(biāo)（APT，PT，F(xiàn)IB，D-二聚體及PLT）無明顯差異，P＞0.05，術(shù)后7d，APTT、PT、PLT 也無明顯差異，P＞0.05。D-D 及FIB 觀察組明顯降低而對照組變化較小，觀察組與對照組間出現(xiàn)明顯差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較（n=115，）

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較（n=115，）

＊D-D，F(xiàn)IB 與對照組同期比較P＜0.05

組別 APTT（s） PT（s） D-D（mg/L） FIB（g/L） PLT（×109/L）觀察組術(shù)前 32.65±2.19 12.94±1.47 0.87±0.64 3.74±0.41 211.37±52.87觀察組術(shù)后7 d 31.61±5.79 12.87±1.73 0.89±0.68 3.68±0.45 205.12±56.51 t 1.302 0.586 0.160 0.264 0.626 P 0.042 0.803 0.286 0.318 0.383對照組術(shù)前 32.65±2.19 12.29±1.33 0.84±0.59＊ 3.54±0.66＊ 211.77±53.06對照組術(shù)后7d 32.59±1.95 12.29±1.24 0.29±0.27 1.96±0.14 195.78±45.08 t 0.207 0.264 6.607 18.230 1.778 P 0.874 0.997 0 0 0.145

3 討論

近年來隨著國家生育政策的調(diào)整，高齡、肥胖等孕婦的增加使子癇前期患者在西北地區(qū)的發(fā)病率呈上升趨勢。為預(yù)防其自然分娩時引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，此類患者分娩方式大多采用剖宮產(chǎn)術(shù)。在100 多年前，Virehow 等就提出發(fā)生靜脈血栓的三要素為血液凝固性增加、血流狀態(tài)改變及心血管內(nèi)膜受損。子癇前期患者在妊娠期由于雌孕激素的增加，使促凝因子增加，抗凝血因子減少，血小板活化，血液呈高凝狀態(tài)。血壓升高，會導(dǎo)致血液黏稠，紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象增多，變形能力降低，同時還會出現(xiàn)血小板粘附能力增加，導(dǎo)致血液流變性能改變，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成概率增加[4]。剖宮產(chǎn)手術(shù)會導(dǎo)致創(chuàng)傷，創(chuàng)傷部位會釋放凝血因子，進(jìn)而激活血小板，促進(jìn)凝血，使得血栓形成概率增加。除此之外，手術(shù)創(chuàng)傷的組織與細(xì)胞還會釋放一些細(xì)胞肽，如腫瘤壞死因子（TNF），會促進(jìn)局部炎癥細(xì)胞聚集，進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成[5]。同時，剖宮產(chǎn)術(shù)后，患者由于傷口疼痛，導(dǎo)致活動受限，臥床休息時間較長，也會促進(jìn)靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生[6]。對于有靜脈血栓危險(xiǎn)因素的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期靜脈血栓預(yù)防，目前采用的方法有避免脫水。每天液體攝入量2.6L 左右、活動、氣壓治療及藥物干預(yù)[7]等。在干預(yù)治療預(yù)防性藥物中，低分子肝素具有比普通肝素更大的抗凝血活性因子Xa 的活性[8]，比普通肝素有長2～4 倍血漿半衰期和更有效的抗凝效果，還可抵制PF4 抑制作用，皮下注射生物利用度達(dá)100%。在降低血栓形成的同時，不會導(dǎo)致異常出血、藥物過敏等副作用，是近年來比較推薦使用的一種藥物。

研究結(jié)果顯示：與對照組相比，觀察組產(chǎn)婦FIB、D-二聚體值在術(shù)后7d 明顯下降，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明使用低分子肝素鈣后，明顯地改善了血液高凝狀態(tài)。其他凝血指標(biāo)APTT、PT、PLT變化不大，對比結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組產(chǎn)婦在研究期間，都沒有出現(xiàn)切口異常滲血、注射部位血腫及壞死等異常情況；觀察組中，有2 例出現(xiàn)下肢靜脈血栓特征（左側(cè)下肢疼痛、腫脹、發(fā)白，測量周徑較健側(cè)大2cm 以上），經(jīng)彩色超聲檢查確診為下肢深靜脈血栓。對照組產(chǎn)婦中，有8 例出現(xiàn)下肢靜脈血栓癥狀，后經(jīng)彩色超聲檢查確診，1 例術(shù)后第3 天下床活動時突然出現(xiàn)呼吸困難、暈厥癥狀，行雙側(cè)下肢加壓超聲及CTPA 檢查確診肺栓塞，1 例出現(xiàn)頭痛、意識淡漠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，磁共振靜脈血管成像（MRV）+靜脈造影確診為腦血栓，以上患者均治愈后出院。結(jié)果顯示，使用低分子肝素鈣進(jìn)行預(yù)防治療的觀察組中，下肢靜脈血栓、肺栓塞及腦血栓的發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組在藥物治療期間未出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)、注射部位出血或無晚期產(chǎn)后出血情況，說明低分子肝素鈣在剖宮產(chǎn)術(shù)后患者中用藥安全。

綜上所述，低分子肝素鈣對于降低子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，具有明顯效果，而且其使用相對安全，無明顯副作用。且其使用方法為皮下注射，操作方便，聯(lián)合傳統(tǒng)空氣壓力治療方案使用，能夠更有效預(yù)防子癇前期產(chǎn)婦VTE發(fā)生概率，降低可避免孕產(chǎn)婦死亡，對于子癇前期發(fā)病率較高的西北地區(qū)來說，具有非常重要的臨床參考價(jià)值。