汪受傳,林麗麗,馮璐

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科學(xué)研究所,江蘇省兒童呼吸疾病(中醫(yī)藥)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,江蘇 南京 210023)

小兒哮喘是臨床常見的呼吸系統(tǒng)慢性、異質(zhì)性疾病。兒童過敏性哮喘的患病率在全球范圍內(nèi)的上升趨勢(shì)超過哮喘總體趨勢(shì),主要由過敏原引起或/和觸發(fā),發(fā)病機(jī)制主要涉及Th2免疫反應(yīng)驅(qū)動(dòng)的變態(tài)反應(yīng)。對(duì)于小兒哮喘特別是過敏性哮喘,中醫(yī)藥治療具有相當(dāng)?shù)奶厣c優(yōu)勢(shì)。

《臨證指南醫(yī)案·風(fēng)》曰：“蓋因風(fēng)能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百病之長也。”[1]筆者多年臨證發(fā)現(xiàn)，除傳統(tǒng)理論的外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)外，有必要提出“伏風(fēng)”的概念，其在小兒哮喘的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后中發(fā)揮重要影響。因此，筆者提出了哮喘患兒多為特稟體質(zhì)，伏風(fēng)為夙因、外風(fēng)為誘因，兩風(fēng)相合而發(fā)病的理論。在傳統(tǒng)哮喘發(fā)作期、緩解期的分期方法之外增加遷延期，并將其寫入《中醫(yī)臨床診療指南制修訂項(xiàng)目·兒童哮喘》。諸多前賢論述外風(fēng)需疏風(fēng)解表，內(nèi)風(fēng)需平肝息風(fēng)，而小兒哮喘成于先天，發(fā)于后天之伏風(fēng)則需消風(fēng)，主要指發(fā)時(shí)消風(fēng)平喘治標(biāo)，平時(shí)扶正抑風(fēng)、御風(fēng)治本，取得了較為滿意的臨床療效。在大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，總結(jié)提煉出“消風(fēng)法”三期分證論治小兒哮喘：發(fā)作期疏外風(fēng)消伏風(fēng)，降氣平喘；遷延期扶正氣抑伏風(fēng)；緩解期補(bǔ)臟氣御外風(fēng)，調(diào)補(bǔ)肺脾腎。

臨床應(yīng)用“消風(fēng)法”論治小兒哮喘，一則消除其風(fēng)證之證候，祛邪而控制病情，降低氣道高反應(yīng)，緩解哮喘癥狀，提高臨床療效；二則抵御兩風(fēng)相合，扶正而預(yù)防發(fā)病，改善患兒先天稟賦體質(zhì)、調(diào)和營衛(wèi)、維持氣血陰陽平衡、減少臟腑功能紊亂，糾正免疫失衡，以此降低發(fā)病次數(shù)，減輕發(fā)作癥狀，提高患兒生活質(zhì)量。所以，深入探析“伏風(fēng)致喘”的特點(diǎn)和“消風(fēng)法”三期分證論治小兒哮喘，是兒科臨床一項(xiàng)有重要研究價(jià)值、有廣泛應(yīng)用前景的工作。

1 伏風(fēng)致喘的特點(diǎn)

2008年,筆者提出小兒哮喘“伏風(fēng)”病因新學(xué)說,此伏風(fēng)與特稟體質(zhì)相關(guān)。伏風(fēng)乃稟受于父母之先天,因家族體質(zhì)、先天稟賦有異,形成特稟質(zhì),對(duì)多種他人觸之無礙的氣味、花粉、皮毛、飲食等,一有所觸則宿疾復(fù)發(fā)[2]。遺傳流行病學(xué)研究早就證明了哮喘的遺傳易感性,大量的基因位點(diǎn)與哮喘密切相關(guān)[3]。特稟質(zhì)患兒免疫學(xué)特征表現(xiàn)為外周血肥大細(xì)胞Toll樣受體低表達(dá),T細(xì)胞比率相對(duì)較低[4],血清IgE水平升高,血清IgA、IgG、IgM水平降低,說明此類小兒自有其特應(yīng)性體質(zhì),伴隨小兒終生,伏風(fēng)與易感基因、免疫失衡密切相關(guān)[5]。

伏風(fēng)致喘纏綿難愈,臨床患兒多特稟體質(zhì),素體肺、脾、腎不足,功能失調(diào),風(fēng)痰留伏,成為小兒哮喘反復(fù)發(fā)作的夙根。古今醫(yī)家都十分重視哮喘患兒的體質(zhì),素體難調(diào),伏風(fēng)難消,伏痰難去,未發(fā)時(shí)固本以防哮,區(qū)別肺、脾、腎虛的主次,氣、陰、陽虛的偏重,扶正不忘抑風(fēng)化痰,以圖漸消其伏痰夙根[2]。內(nèi)伏風(fēng)痰遇感引觸,外邪、異氣、異物防不勝防,故哮喘反復(fù)發(fā)作難以根治,調(diào)理體質(zhì)成為哮喘防治的根本。反復(fù)感受風(fēng)邪是臨床上易感兒哮喘反復(fù)發(fā)作的重要原因,多因感冒而誘發(fā)哮喘,因此,防治外風(fēng)是根治哮喘的重要措施[6]。

伏風(fēng)致喘在兒科頗為常見,且有日漸增多趨勢(shì),特稟質(zhì)哮喘患兒臨床表現(xiàn)尤為突出。筆者多年臨證總結(jié)認(rèn)為:特稟體質(zhì)、伏風(fēng)內(nèi)潛,加上外來“賊風(fēng)”所犯,三者相合是小兒哮喘發(fā)病的關(guān)鍵病因,其常見的臨床證候?yàn)楸侨魈?，鼻癢噴嚏，哮鳴氣喘，嗆咳，胸悶,時(shí)伴有鼻咽喉部癢感，皮膚瘙癢等癥,且發(fā)病迅速,驟發(fā)驟止。“風(fēng)性輕揚(yáng),善侵于上”，以致鼻塞流涕、鼻癢噴嚏;“風(fēng)盛則攣急”而致氣道攣急,發(fā)為哮鳴氣喘嗆咳、胸悶;“風(fēng)盛則瘙癢”,因此時(shí)伴有鼻咽喉部癢感,皮膚瘙癢等;“風(fēng)性善行而數(shù)變”,因此病情變化快、發(fā)病迅速,時(shí)發(fā)時(shí)止。冒受外風(fēng)之哮喘發(fā)作期,發(fā)病急驟,咳嗽喘息,喉間哮鳴,易入里化熱,常咯痰黏稠色黃,身熱,面赤,鼻塞流黃濁涕,伴張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，呼吸困難。風(fēng)痰戀肺之哮喘遷延期,常為急性期經(jīng)治療后,咳喘減而時(shí)作未平,靜時(shí)不發(fā),動(dòng)則喘鳴發(fā)作或喘甚,表現(xiàn)為氣促胸悶,咳嗽,喉中痰鳴,有輕微的哮鳴音,晨起及吹風(fēng)后易作噴嚏、流涕,痰多質(zhì)稀、色白、易咯,面色欠華,神疲納呆之象。肺、脾、腎三臟虧虛之哮喘緩解期,表現(xiàn)為發(fā)作已經(jīng)緩解,肺脾腎三臟不足、氣陰陽虧虛,伴咳嗽、咳痰時(shí)作,其余表現(xiàn)或形如常人。

風(fēng)為百病之長,伏風(fēng)平時(shí)深伏體內(nèi),可能并無病態(tài)表現(xiàn),一旦有外風(fēng)(風(fēng)寒、風(fēng)熱)侵襲,或者某氣、某味、某物所觸,則隨之被引動(dòng)而發(fā)為喘,伏風(fēng)疏之不散、息之難平,因而成為哮喘之夙根[2]。伏風(fēng)致喘發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,遺傳因素、免疫失衡、炎癥介質(zhì)(脂類、色氨酸及其代謝產(chǎn)物、趨化因子、黏附因子)、毒性蛋白等通過相關(guān)受體、配體及信號(hào)通路[7],相互影響,互為因果,參與哮喘發(fā)病的多個(gè)層面及環(huán)節(jié),導(dǎo)致患兒氣道阻力增加,出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性,繼而呈現(xiàn)肺泡塌陷、持續(xù)性炎癥狀態(tài),進(jìn)一步促進(jìn)氣道重塑。伏風(fēng)致喘夙根不易根治,筆者根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),提出“消風(fēng)法”論治小兒哮喘,既可以消除其風(fēng)證之證候,祛邪而控制病情,又可以抵御其誘因之觸犯,即扶正而預(yù)防發(fā)病[6]。

2 “消風(fēng)法”論治小兒哮喘的現(xiàn)狀及臨床意義

小兒哮喘有其夙因,即伏風(fēng)內(nèi)潛的先天稟賦體質(zhì),此成于先天、發(fā)于后天之伏風(fēng),如何消風(fēng),值得深入探討。筆者認(rèn)為“消風(fēng)法”論治小兒哮喘需注重發(fā)時(shí)祛風(fēng)、平時(shí)御風(fēng),并將“消風(fēng)法”貫穿于治療的始終,用于臨床,確有效驗(yàn)。小兒臟腑薄,肌膚嫩,藩籬疏,易感外邪,診療時(shí)應(yīng)把握“肺臟嬌嫩清虛”的生理特征,抓住小兒“伏風(fēng)泛肺、肺氣易郁易損”的病理特點(diǎn),不僅要在發(fā)病時(shí)給予較長療程祛風(fēng)止喘、宣肅肺氣之法以求緩解,而且應(yīng)當(dāng)在哮喘停止后繼續(xù)予補(bǔ)肺益氣、防御外風(fēng)、平息伏風(fēng)之法治療,以改善體質(zhì)而減少再發(fā)。在辨證時(shí)需考慮到本病以風(fēng)(外風(fēng)、伏風(fēng))為發(fā)病主因,或兼寒、熱、燥邪,病程延長者可夾痰;其反復(fù)發(fā)作、病程較長,又與內(nèi)有肺、脾、腎虛損,伏風(fēng)內(nèi)潛,外邪復(fù)感,內(nèi)外合邪有關(guān),所以造成本病遷延難愈。因此,從“消風(fēng)法”論治小兒哮喘的治療目標(biāo)應(yīng)定位為謀求發(fā)病輕、少發(fā)病,若能達(dá)到較長時(shí)期不發(fā)病,或經(jīng)較長時(shí)間調(diào)理后不發(fā)病,也可評(píng)為臨床治愈。

從“消風(fēng)法”論治小兒哮喘當(dāng)以疏外風(fēng)、平伏風(fēng)為主,攻補(bǔ)分施,貫穿陰陽平和理念,予辛溫辛涼并施，解表清里雙解;理脾助運(yùn)為助,不可一味壅補(bǔ);強(qiáng)調(diào)攻不傷正,補(bǔ)不礙滯,重視宣暢氣機(jī)。筆者臨床常用炙麻黃、蟬蛻、僵蠶、地龍、蜈蚣、膽南星等疏風(fēng)搜風(fēng)、化痰通絡(luò)之品,降低氣道高反應(yīng)性、抗炎、抗過敏,多能獲得較好療效?！跋L(fēng)法”用藥多為平和之劑,一般不用大寒大熱之品,以免再傷臟腑生機(jī),藥宜溫潤平和,潤而不膩,溫而不燥,散寒不助熱,解表不傷正,其機(jī)理仍在于調(diào)節(jié)臟腑功能、疏通經(jīng)絡(luò)氣血,扶正消風(fēng),使患兒機(jī)體達(dá)到陰陽平衡的最佳狀態(tài)[6]。目前“消風(fēng)法”相關(guān)藥物治療小兒哮喘的研究策略多集中于調(diào)控肺部免疫、炎癥,包括調(diào)控輔助性T淋巴細(xì)胞(Th1、Th2、Th9、Th17)、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞極化、天然淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞、抑制杯狀細(xì)胞化生、改善氣道重塑、調(diào)節(jié)哮喘易感基因、調(diào)控“腸道菌-短鏈脂肪酸-Tregs軸”等[8]?！跋L(fēng)法”應(yīng)用于小兒哮喘研究前景廣闊。

3 “消風(fēng)法”三期分證論治小兒哮喘的機(jī)制研究

《丹溪心法·喘論》將哮喘分成發(fā)作期和緩解期,并提出哮證已發(fā)以攻邪為主,未發(fā)則以扶正為要。筆者根據(jù)多年臨床實(shí)踐體會(huì),在前人發(fā)作期與緩解期的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了兩者之間虛實(shí)夾雜證的“遷延期”,以完善小兒哮喘的分期辨證論治。小兒哮喘發(fā)作期重點(diǎn)在肺,以疏外風(fēng)消伏風(fēng)、攻邪治肺為主;遷延期則標(biāo)本兼治,扶正氣抑伏風(fēng);緩解期當(dāng)以補(bǔ)臟氣御外風(fēng)、培補(bǔ)肺脾腎、扶正固本為要。

3.1 發(fā)作期疏外風(fēng)消伏風(fēng)

小兒哮喘發(fā)作期,以外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)伏風(fēng)痰、肺失宣肅為主要病機(jī),治療當(dāng)疏外風(fēng)、消伏風(fēng),宣肺滌痰平喘,主方為仲景方,以麻黃為君藥。麻黃性輕清上浮,既能消散外風(fēng)、又可平抑內(nèi)風(fēng);宣暢氣機(jī),專疏肺郁,既可宣肺、又能肅肺;蜜炙則減其疏表之性、增其平肺之功。麻黃治療哮喘的主要活性成分為生物堿、多糖、揮發(fā)油等,其作用機(jī)制包括抑制過敏介質(zhì)釋放[9]、減輕氣道及肺部炎癥、下調(diào)炎性因子的釋放、減輕炎性細(xì)胞浸潤、緩解氧化應(yīng)激、減少氣道黏液高分泌、抑制蛋白酶/抗蛋白酶失衡及增強(qiáng)免疫功能調(diào)節(jié)等[10]。

小兒哮喘發(fā)作期多為實(shí)證,實(shí)在肺,首先需區(qū)分寒、熱,其次是否有痰。如咳喘遇寒即發(fā)作,為肺氣虛寒,不耐寒侵,當(dāng)治以散風(fēng)寒溫肺氣,滌痰定喘,方用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減;受熱即發(fā)作,見舌紅苔黃等熱象,當(dāng)治以疏風(fēng)解熱，清肺滌痰,止咳平喘,方用麻黃杏仁甘草石膏湯合蘇葶丸加減。外寒內(nèi)熱證,方用大青龍湯加減,解表清里,定喘止咳。麻黃、桂枝合以解表散寒平喘止咳,發(fā)汗解熱;桂枝、白芍相伍,解表和營,緩急解痙平喘,兩藥合用具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、改善血液流變學(xué)等作用[11];五味子配細(xì)辛,一收一散,達(dá)斂肺平喘之效,平喘、鎮(zhèn)咳、祛痰作用顯著[12]。麻黃、杏仁、石膏三藥配伍,清熱宣肺平喘,有效降低氣道高反應(yīng)性[13]。葶藶子質(zhì)重性沉,滌痰平哮同時(shí)有降氣平喘之功,是為要藥?，F(xiàn)代研究證實(shí)葶藶子中含有黃酮類、苯丙素類、有機(jī)酸類、脂肪油類等多種化學(xué)成分[14],可顯著改善呼吸系統(tǒng)Th1/Th2平衡和炎癥反應(yīng),緩解氣喘咳逆、黏痰增多、肺與氣管結(jié)構(gòu)病變,恢復(fù)肺宣肅之性和呼吸功能,發(fā)揮止咳、平喘、祛痰等功效[15]。此外,哮喘發(fā)作時(shí)氣機(jī)壅塞、血行不暢,也常兼有血瘀證候,因此,配用桃仁、丹參、牡丹皮、虎杖等活血化瘀的藥物有增強(qiáng)療效的作用[16]。詳見表1[17-40]。

表1 發(fā)作期消風(fēng)代表方劑及藥物

3.2 遷延期扶正氣抑伏風(fēng)

小兒哮喘遷延期,證候多屬邪實(shí)正虛,虛實(shí)夾雜。因小兒肺脾氣虛或腎氣虧虛,而風(fēng)痰留戀不解,伏痰久居傷正,外風(fēng)侵襲后與伏痰搏結(jié)不解;或者腎氣虧虛,納氣無權(quán),風(fēng)痰戀肺久而難消,以致哮喘遷延難愈。治療當(dāng)扶正氣抑伏風(fēng),標(biāo)本兼治。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。”[41]麻黃為消風(fēng)平喘要藥,射干配麻黃,降逆行氣,開肺化痰，能助麻黃止咳平喘之力,但用量均不宜過大?；純汉]肌腠無汗時(shí)可用生麻黃,有汗者則應(yīng)用炙麻黃。小兒哮喘遷延期主方為射干麻黃湯加減,多項(xiàng)藥理研究證實(shí)射干麻黃湯可多靶點(diǎn)調(diào)控免疫性炎癥通路,在免疫、信號(hào)傳導(dǎo)及代謝等生物學(xué)多途徑發(fā)揮作用,增強(qiáng)機(jī)體免疫效應(yīng)、緩解炎癥反應(yīng)、減輕氣道高反應(yīng)性,延緩氣道重塑進(jìn)程來控制哮喘發(fā)展[42],詳見表2。

表2 遷延期抑風(fēng)代表方劑及藥物

小兒哮喘遷延期多為風(fēng)痰戀肺、肺脾氣虛證,方用射干麻黃湯合人參五味子湯加減,治以抑風(fēng)化痰，補(bǔ)益肺脾。風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)、偏肺實(shí)者以蘇子降氣湯為主加減,治以抑風(fēng)瀉肺袪痰;風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)、偏腎虛者用都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯加減,瀉肺祛痰,補(bǔ)腎納氣[6]。臨床研究證實(shí)射干麻黃湯合都?xì)馔杓訙p治療兒童哮喘肺實(shí)腎虛證患兒具有顯著效果,并有效緩解患兒臨床癥狀,改善肺功能,提高患兒康復(fù)水平,且用藥安全[43]。

3.3 緩解期補(bǔ)臟氣御外風(fēng)

小兒哮喘緩解期以正虛為主,分為肺脾氣虛、肺腎兩虛。治療原則當(dāng)扶正以治其本,增強(qiáng)體質(zhì),補(bǔ)益固本,調(diào)補(bǔ)肺脾腎之氣陰陽,同時(shí)需要御外風(fēng)、息伏風(fēng)、化痰飲。此期為治療后病情緩解,在未發(fā)病時(shí)還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療,改善其體質(zhì),以達(dá)到減少外感或其他異物引起哮喘再發(fā)的效果。以肺脾氣虛為主時(shí),臨證常在人參五味子湯的基礎(chǔ)上,加用玉屏風(fēng)散。常用人參、五味子補(bǔ)氣斂肺,茯苓、白術(shù)健脾補(bǔ)氣,臨床研究證實(shí)人參五味子湯能夠提高哮喘緩解期患兒免疫功能,改善T淋巴細(xì)胞水平,降低疾病發(fā)作的頻率[55]。配伍玉屏風(fēng)散,重用炙黃芪為君,補(bǔ)肺益氣，御風(fēng)固表;白術(shù)為臣,健脾益氣以資化源;防風(fēng)佐使,走表而助黃芪益氣御風(fēng)。炙黃芪、防風(fēng)同用,炙黃芪得防風(fēng),則不慮其固邪;防風(fēng)得炙黃芪,則不慮其散表,為散中寓補(bǔ)、補(bǔ)中兼疏之劑,有較好的“屏風(fēng)”效應(yīng)?，F(xiàn)代研究表明,玉屏風(fēng)散具有增強(qiáng)免疫功能,抗炎、抗過敏功效,對(duì)輔助型T細(xì)胞的調(diào)控具有積極作用[56]。脾腎陽虛證,方用金匱腎氣丸加減以健脾溫腎，固攝納氣，或可加淫羊藿、核桃仁溫補(bǔ)腎陽;五味子、山茱萸補(bǔ)腎固澀。肺腎陰虛證,治以養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益肺腎，用麥味地黃丸加減，或加百合、沙參潤養(yǎng)肺陰;枸杞、紫河車滋補(bǔ)腎陰;五心煩熱者,加知母、黃柏養(yǎng)陰清熱。如緩解期時(shí)有喘咳,偏腎陽虛常以炙麻黃與附子配伍，偏腎陰虛常以炙麻黃與熟地黃配伍,在此基礎(chǔ)上隨證加藥,亦源于仲景治療思路。

口干苔少加南沙參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰潤肺;咽癢喉干加蟬蛻、青果、胖大海利咽生津;脘脹痞滿加枳實(shí)、萊菔子、陳皮理氣和中;食欲不振加焦山楂、焦六神曲、炒麥芽消食助運(yùn);同時(shí),可加烏梅、五味子、甘草等酸甘斂肺之品,以助斂風(fēng)御風(fēng)之功。若有腎虛見證者,常配合應(yīng)用金匱腎氣丸,其方中之“桂”多用原方之桂枝,附子則在陽虛證重時(shí)方才使用,較輕者常改用菟絲子、核桃仁、補(bǔ)骨脂;偏肺腎陰虛者則常加用北沙參、黃精、枸杞、五味子等。哮喘緩解期要求患兒注意避免接觸過敏原，慎防外感風(fēng)邪,同時(shí)應(yīng)用中藥御風(fēng)、扶正固本治療[6]?！坝L(fēng)”代表方劑及藥物詳見表3[57-71]。

表3 緩解期御風(fēng)代表方劑及藥物

4 展望

小兒哮喘屬于難治易發(fā)的疾病之一,證候較為頑固,除了積極預(yù)防外感風(fēng)邪、避免接觸發(fā)物、適應(yīng)時(shí)令季節(jié)氣候變化以外,最重要的是適當(dāng)鍛煉身體并持之以恒,改善體質(zhì),以提高機(jī)體的適應(yīng)能力及抗病能力。本文論述如何使用“伏風(fēng)”學(xué)說指導(dǎo)兒童哮喘的防治。由于過去飲食結(jié)構(gòu)單純、環(huán)境氣候污染較少,使哮喘病機(jī)演變較為規(guī)律,所以歷代相關(guān)兒科著作對(duì)于兒童哮喘的辨治僅僅提出“發(fā)則治標(biāo),緩則治本”的治則[72]。但現(xiàn)今臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)不少哮喘患兒在發(fā)作期與緩解期之間常存在虛實(shí)夾雜之證。因此,提出在傳統(tǒng)哮喘分期方法之外增加遷延期,并將“消風(fēng)法”貫穿兒童哮喘的三期辨證論治,為兒童哮喘的診療提供了新的思路與方法。我們提出小兒哮喘分三期以“消風(fēng)法”為主診治的觀點(diǎn)與方法十幾年來,已經(jīng)積累了不少臨床及實(shí)驗(yàn)研究成果,得到越來越多的同道認(rèn)同,寫入了教科書、臨床診療指南。然而,作為兒科常見難治病之一,兒童哮喘診療的理論與實(shí)踐研究仍然任重而道遠(yuǎn),需要學(xué)術(shù)界共同努力,將其中醫(yī)藥防治提高到新水平。