夏冉 李志芳 李青

前置胎盤是指妊娠<28周胎盤附著于子宮下段甚至覆蓋宮頸內(nèi)口的妊娠，是圍生期產(chǎn)婦及新生兒死亡率升高的重要原因[1,2]?，F(xiàn)有指南提出，對(duì)于前置胎盤孕婦宜根據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲表現(xiàn)決定分娩方式及時(shí)機(jī)，對(duì)于無(wú)明顯癥狀的前置胎盤孕婦，推薦妊娠36周后終止妊娠或考慮自然分娩，對(duì)于有癥狀及合并高危因素的孕婦，推薦34～37周終止妊娠[3,4]。無(wú)痛性產(chǎn)前出血是前置胎盤的常見(jiàn)癥狀，主要與妊娠過(guò)程中子宮峽部逐漸延展形成子宮下段有關(guān)，隨著妊娠的進(jìn)展及宮頸管擴(kuò)張，附著在下段及宮頸內(nèi)口處的胎盤發(fā)生剝離，此處血竇破裂引起出血，而出血的發(fā)生又可刺激子宮收縮及胎盤剝離，引發(fā)更為嚴(yán)重的出血[5]。前置胎盤產(chǎn)前出血的孕婦早產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)率高，并發(fā)癥如感染、休克、貧血、胎兒生長(zhǎng)受限等不良結(jié)局的發(fā)生率也較高，早期評(píng)估產(chǎn)前出血風(fēng)險(xiǎn)非常必要[6,7]。本研究對(duì)本院前置胎盤孕婦產(chǎn)前出血情況進(jìn)行調(diào)查，分析產(chǎn)前出血的危險(xiǎn)因素并探討其與妊娠結(jié)局的關(guān)系，旨在為產(chǎn)前出血的評(píng)估、預(yù)防提供一定參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年1月于本院住院分娩的前置胎盤孕婦的資料。根據(jù)有無(wú)出現(xiàn)產(chǎn)前出血將孕婦分為出血組及無(wú)出血組，產(chǎn)前出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：分娩孕周≥28周，孕20周后出現(xiàn)因前置胎盤出血導(dǎo)致的生殖道出血，排除陰道炎、宮頸炎、自然流產(chǎn)、胎盤早剝引起的陰道出血。本研究中根據(jù)出血次數(shù)及出血量進(jìn)行判定，孕期反復(fù)多次陰道出血或一次性大量出血納入出血組，無(wú)出血或1次少量出血納入無(wú)出血組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》前置胎盤標(biāo)準(zhǔn)[8]，依據(jù)產(chǎn)前最后一次超聲檢查結(jié)果進(jìn)行診斷；一般資料、臨床資料、妊娠資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并陰道炎、宮頸炎等可能導(dǎo)致產(chǎn)前出血的生殖道疾病者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并惡性腫瘤者；臨床資料不完整者。

1.3 方法 查閱孕婦病例資料，包括：(1)一般資料：年齡、孕次、產(chǎn)次、妊娠合并癥、孕期增重情況、宮腔操作情況，其中妊娠合并癥主要包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及妊娠期甲狀腺功能疾?。粚m腔操作主要包括既往進(jìn)行清宮、人工流產(chǎn)及宮腔鏡檢查等宮腔操作，記錄宮腔操作總次數(shù)。(2)胎盤情況：胎盤位置、前置胎盤類型、前置胎盤主要超聲指標(biāo)等，其中前置胎盤類型分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤；超聲指標(biāo)本研究主要收集宮頸管長(zhǎng)度、胎盤邊緣厚度及邊緣無(wú)回聲區(qū)情況。(3)產(chǎn)婦結(jié)局：產(chǎn)后出血、血制品使用情況、子宮保留情況等。(4)新生兒結(jié)局：出生體重、Apgar評(píng)分、新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 入組前置胎盤孕婦一般資料情況 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的前置胎盤孕婦385例中，年齡<30歲200例，≥30歲185例；孕次：1～2次162例，3～4次188例，≥5次35例；產(chǎn)次：1次169例，2次174例，≥3次42例；合并妊娠期高血壓15例，合并妊娠期糖尿病13例，合并甲狀腺功能疾病22例；胎盤位置前壁108例，后壁277例；前置胎盤類型：邊緣型146例，部分型22例，中央型217例。

2.2 前置胎盤產(chǎn)前出血的影響因素分析 入組385例前置胎盤孕婦中，產(chǎn)前出血162例，產(chǎn)前出血率42.08%。孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕期增重、妊娠合并癥等資料與產(chǎn)前出血無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，宮腔操作次數(shù)、胎盤位置、前置胎盤類型及宮頸管長(zhǎng)度、胎盤邊緣厚度、胎盤邊緣無(wú)回聲區(qū)等超聲指標(biāo)與產(chǎn)前出血相關(guān)(P<0.05)；多因素分析示，中央型前置胎盤、前壁胎盤是產(chǎn)前出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，宮頸管長(zhǎng)度小、胎盤邊緣厚度大是產(chǎn)前出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 前置胎盤產(chǎn)前出血的單因素分析 例

表2 前置胎盤產(chǎn)前出血的多因素分析

2.3 出血及無(wú)出血組妊娠結(jié)局比較 出血組及無(wú)出血組產(chǎn)后出血、子宮切除情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出血組新生兒體重[(2.33±0.74)kg]、Apgar評(píng)分[(9.33±0.85)分]低于無(wú)出血組，新生兒窒息發(fā)生率(14.81%)高于無(wú)出血組(6.73%)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)前出血及非產(chǎn)前出血妊娠結(jié)局比較

2.4 前置胎盤妊娠結(jié)局與產(chǎn)前出血的關(guān)系 以新生兒體重、Apgar評(píng)分、新生兒窒息分別作為因變量，以臨床資料作為自變量，在校正其他因素后，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，產(chǎn)前出血是影響新生兒體重、Apgar評(píng)分、新生兒窒息的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4、5。

表4 前置胎盤產(chǎn)前出血與新生兒體重、Apgar評(píng)分的關(guān)系

表5 前置胎盤產(chǎn)前出血與新生兒窒息的關(guān)系

3 討論

產(chǎn)前出血是前置胎盤的主要表現(xiàn)，可導(dǎo)致早產(chǎn)、貧血，分析產(chǎn)前出血的相關(guān)因素可能為早期評(píng)估、干預(yù)提供參考。本研究結(jié)果顯示，中央型前置胎盤、前壁胎盤、妊娠終止孕周長(zhǎng)、宮頸管長(zhǎng)度小、胎盤邊緣厚度大是產(chǎn)前出血的獨(dú)立影響因素。目前認(rèn)為前置胎盤產(chǎn)前出血的原因主要與妊娠進(jìn)展導(dǎo)致子宮峽部逐漸形成下段有關(guān)，子宮收縮、宮頸管擴(kuò)張可導(dǎo)致附著在子宮下段及宮頸內(nèi)口胎盤剝離，血竇破裂出血，引起產(chǎn)前反復(fù)出血甚至大出血，因此胎盤位置與產(chǎn)前出血密切相關(guān)[9,10]。本研究中產(chǎn)前出血孕婦中央型前置胎盤比例最高，可能為該類型更易受到宮頸管擴(kuò)張的影響，而邊緣型前置胎盤與之相反，往往在妊娠晚期或臨產(chǎn)前才發(fā)生出血，出血量較少[11,12]，既往針對(duì)不同類型前置胎盤產(chǎn)前出血情況的調(diào)查研究也顯示，中央型前置胎盤大多數(shù)在妊娠中期末出現(xiàn)出血，可表現(xiàn)為反復(fù)出血，且出血量較大，邊緣型前置胎盤出血較晚，部分型前置胎盤出血量在兩者之間，低置胎盤出血量與胎盤距離宮頸口距離相關(guān)[13]，本研究中未見(jiàn)低置胎盤孕婦，因此未進(jìn)行研究。宮頸管長(zhǎng)度小、胎盤邊緣厚度大是子宮內(nèi)部結(jié)構(gòu)的超聲指標(biāo)，本研究中胎盤邊緣增厚是產(chǎn)前出血的危險(xiǎn)因素，分析其原因，胎盤增厚可能提示胎盤邊緣及蛻膜下血流更為豐富，隨著妊娠進(jìn)展，較厚的胎盤更易與胎先露摩擦，增加產(chǎn)前出血風(fēng)險(xiǎn)[14,15]。宮頸管長(zhǎng)度是提示宮頸外展程度的指標(biāo)，子宮下段形成，宮頸管消退可導(dǎo)致胎盤附著處剝離，引發(fā)出血，因此宮頸管長(zhǎng)度小也是產(chǎn)前出血的因素[16,17]。既往國(guó)外學(xué)者研究證實(shí)，中央型前置胎盤孕婦宮頸管長(zhǎng)度≤30 mm 者產(chǎn)前出血發(fā)生率(51.40%)高于長(zhǎng)度>30 mm者(21.10%)[18]，本研究也證實(shí)這一點(diǎn)。既往國(guó)外有學(xué)者提出，對(duì)于28～32周的無(wú)癥狀前置胎盤孕婦可測(cè)定宮頸管長(zhǎng)度及胎盤邊緣厚度，宮頸管長(zhǎng)度>30 mm、胎盤邊緣厚度≤10 mm可期待治療至37周后妊娠，宮頸管長(zhǎng)度≤30 mm、胎盤邊緣厚度>10 mm考慮有產(chǎn)前出血的風(fēng)險(xiǎn)，可對(duì)癥給予促胎肺成熟藥物，提前終止妊娠[18]。針對(duì)上述存在危險(xiǎn)因素的孕婦，如前壁胎盤、中央型前置胎盤、宮頸管長(zhǎng)度小、胎盤邊緣厚度大的孕婦要警惕大出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，盡量早期給予一定干預(yù)，避免進(jìn)行急診手術(shù)。

本研究前置胎盤孕婦有產(chǎn)前出血組新生兒體重、Apgar評(píng)分低于無(wú)出血組，新生兒窒息發(fā)生率高于無(wú)出血組，提示產(chǎn)前反復(fù)出血或大出血可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。結(jié)合產(chǎn)前出血的處理措施及特點(diǎn)，產(chǎn)前出血前置胎盤孕婦多需早期終止妊娠，胎兒發(fā)育較差；另外合并產(chǎn)前出血的孕婦多存在貧血，可影響胎兒的宮內(nèi)發(fā)育[19,20]。既往姜子燕等[21]開(kāi)展的研究證實(shí)，產(chǎn)前反復(fù)出血前置胎盤孕婦低體重初生兒、新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)增加，OR值分別為7.982、3.379；國(guó)外也有類似研究證實(shí)產(chǎn)前出血孕婦新生兒體重較輕、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率較高[22]。本研究中產(chǎn)前出血組及產(chǎn)后出血組母體妊娠結(jié)局如產(chǎn)后出血、子宮切除發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異，原因可能為當(dāng)前對(duì)于前置胎盤孕婦處理多根據(jù)不同病情進(jìn)行個(gè)體化治療，在超聲下評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)[23]；手術(shù)過(guò)程中采用縮宮素、子宮動(dòng)脈栓塞等預(yù)防出血的措施，降低產(chǎn)后大出血及子宮切除率[24]。

綜上，前置胎盤孕婦產(chǎn)前反復(fù)出血、大出血發(fā)生率較高，胎盤情況、宮頸口長(zhǎng)度等因素與產(chǎn)前出血發(fā)生密切相關(guān)，在臨床中要積極做好產(chǎn)前出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血并給予針對(duì)性干預(yù)措施；產(chǎn)前出血與胎兒發(fā)育情況相關(guān)，在臨床中對(duì)于有產(chǎn)前出血風(fēng)險(xiǎn)的孕婦要早起給予出血預(yù)防，糾正出血引起的貧血，降低因產(chǎn)前出血引起的胎兒發(fā)育不良，提高圍生兒結(jié)局。