周紅薇 張金玲 唐廣賢 張恒麗 閆曉偉

青光眼是一種嚴重的、僅次于白內(nèi)障的第二位致盲眼病，是一組進行性視神經(jīng)損害，最終造成不可逆的視功能損傷疾病的統(tǒng)稱,視功能損害可使生存質(zhì)量明顯下降，因此,青光眼已成為重要的公共衛(wèi)生問題。臨床上可通過藥物、激光、手術(shù)等方法降低眼壓對青光眼患者進行治療，延緩青光眼患者視功能進行性損害。青光眼濾過手術(shù)仍然是目前藥物、激光治療無法控制眼壓時的首選手術(shù)方式，通過創(chuàng)建結(jié)膜下濾過通道的方法來降低眼壓，但由于損傷修復(fù)，濾過通道易發(fā)生瘢痕化，使房水流出受阻，進而導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。針刺分離是治療青光眼濾過手術(shù)后無功能濾過泡的一種安全、有效的簡單處理方法[2]。因此，對濾過通道瘢痕化的患者進行針刺分離降低眼壓，進一步提高了患者的生存質(zhì)量。我們應(yīng)用視功能相關(guān)生活質(zhì)量量表-25(25-item national eye institute visual function questionnaire，NEI VFQ-25)對濾過泡針刺分離患者治療前后進行生活質(zhì)量評估，為進一步提高青光眼術(shù)后患者的生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2019年1月連續(xù)性選取在石家莊市人民醫(yī)院眼科門診隨訪中出現(xiàn)的無功能性濾過泡110例(110只眼)。納入標準：年齡>18歲；既往青光眼濾過手術(shù)史(包括小梁切除術(shù)，EX-PRESS引流釘植入術(shù))；應(yīng)用抗青光眼藥物后眼壓>21 mm Hg；無溝通障礙，理解能力良好，能獨立完成量表者。排除標準：屈光間質(zhì)混濁影響視力(LogMAR≥1.0)；存在其他眼部疾??；有非青光眼手術(shù)的內(nèi)眼手術(shù)史；患有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；患有其它系統(tǒng)疾病且明顯影響生存質(zhì)量的患者，如心力衰竭、中風(fēng)等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，在進行手術(shù)和治療前，所有患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 針刺分離方法：無功能濾過泡旁5 mm結(jié)膜下注射2%利多卡因注射液和0.4 mg/ml的絲裂霉素各0.1 ml，25G一次性注射針頭自泡旁5 mm進針，對結(jié)膜下、鞏膜瓣下瘢痕組織進行分離，切斷鞏膜瓣縫線，分離鞏膜瓣和鞏膜床，至房水溢出，濾過泡隆起，治療后給予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼4次/d，持續(xù)7 d預(yù)防感染、抗炎治療[3]。

1.2.2 中文版NEI VFQ-25：視功能相關(guān)的生存質(zhì)量量表是由美國國家眼科研究所研制開發(fā)，作為評價視功能受損者的視功能及與之相關(guān)的生活質(zhì)量的專用量表，通過患者自行選擇社會功能和活動受限程度，確定眼部癥狀和視力障礙對日常生活的影響[4,5]。采用經(jīng)編譯后的中文版NEI VFQ-25進行視功能相關(guān)生存質(zhì)量調(diào)查。該量表由12項維，共26個條目構(gòu)成，包括了整體健康狀況、總體視力、眼痛、近距離活動、遠距離活動、駕車、周邊視力、色覺、社會角色限制、依賴程度、社會功能及精神健康狀況等維度。應(yīng)答分為5級，社會角色限制、依賴程度、精神健康狀況分別計0、25、50、75、100分，其余分別計100、75、50、25、0分，最高100分，最低0分。各維度得分為該維度內(nèi)所有問題得分的平均值，滿分100分。得分越高代表患者生存質(zhì)量越好[6]。生存質(zhì)量量表均是由同一個培訓(xùn)過的研究員和患者面對面完成。

1.2.3 研究方法：觀察并記錄患者濾過泡針刺分離前和針刺分離后3個月時的雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)(LogMAR)、治療眼最佳矯正視力(Log MAR)、眼壓(Goldman 壓平眼壓計測量)及應(yīng)用青光眼藥物情況；對所有患者進行裂隙燈、眼底鏡檢查、視野檢查(Humphrey30-2)，記錄視野平均缺損值(mean deviation,MD)；應(yīng)用NEI VFQ-25進行生活質(zhì)量評估，并與雙眼BCVA、治療眼BCVA及視野MD值進行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共收集了110例110眼青光眼濾過手術(shù)后出現(xiàn)無功能性濾過泡患者，其中男61例，女49例；右眼61例，左眼49例；年齡35～78歲，平均(59.5±8.2)歲；濾過泡針刺分離前眼壓(30.50±8.63)mm Hg，針刺分離后3個月眼壓(15.54±2.68)mm Hg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-9.106，P<0.05)；濾過泡針刺分離前應(yīng)用抗青光眼藥物(2.75±0.92)種，針刺分離后3個月應(yīng)用抗青光眼藥物(0.67±0.91)種，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.590，P<0.05)；濾過泡針刺分離前視野MD(11.77±6.06)dB，針刺分離后3個月視野MD(11.61±5.98)dB，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-6.082，P<0.05)；濾過泡針刺分離前治療眼BCVA(0.37±0.31)，針刺分離后3個月治療眼BCVA(0.37±0.30)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.753，P=0.08)；濾過泡針刺分離前雙眼BCVA(0.42±0.31)，針刺分離后3個月雙眼BCVA(0.40±0.31)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.081，P<0.05)。

2.2 患者濾過泡針刺分離前和針刺分離后3個月視覺相關(guān)生存質(zhì)量評分比較 患者濾過泡針刺分離后3個月NEI VFQ-25總得分平均值為(70.09±18.08)分，顯著高于治療前的(69.67±18.45)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.138，P=0.002)，在所有維度中，整體健康狀況、總體視力、社會角色限制、周邊視力，濾過泡針刺分離后3個月的得分值較治療前有顯著提高(均為P<0.05)，眼痛得分值較治療前提高(P>0.05)，近距離活動、遠距離活動、社會功能得分值較治療前降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，精神健康狀況、依賴程度、駕車、色覺較治療前無變化(均為P>0.05)。見表1。

表1 濾過泡針刺分離前和針刺分離后3個月患者視覺相關(guān)生存質(zhì)量評分 n=110,分,

2.3 患者濾過泡針刺分離前和針刺分離后3個月視覺相關(guān)生存質(zhì)量評分與視功能相關(guān)性 線性相關(guān)性分析顯示，濾過泡針刺分離前NEI VFQ-25總得分平均值與雙眼BCVA(r=0.607，P<0.05)、治療眼BCVA(r=0.394，P<0.05)呈正相關(guān)，與視野MD值(r=-0.951，P<0.05)呈負相關(guān)；濾過泡針刺分離后3個月NEI VFQ-25總得分平均值與雙眼BCVA(r=0.603，P<0.05)、治療眼BCVA(r=0.420，P<0.05)呈正相關(guān)，與視野MD值(r=0.945，P<0.05)呈負相關(guān)。見圖1。

圖1 濾過泡針刺分離前和針刺分離后3個月后患者NEI VFQ-25評分與視功能之間的相關(guān)性分析散點圖；A 針刺分離前患者NEI VFQ-25評分與雙眼BCVA;B 針刺分離前患者NEI VFQ-25評分與治療眼BCVA;C 針刺分離前患者NEI VFQ-25評分與視野平均缺損MD;D 針刺分離后3個月后患者NEI VFQ-25評分與與雙眼BCVA;E 針刺分離后3個月后患者NEI VFQ-25評分與治療眼BCVA;F 針刺分離后3個月后患者NEI VFQ-25評分與視野平均缺損MD

2.4 患者濾過泡針刺分離后3個月NEI VFQ-25各維與視功能相關(guān)系數(shù) NEI VFQ-25各維中，除眼痛與雙眼BCVA、治療眼BCVA、視野MD無相關(guān)性(均為P>0.05)，其余各維均具有相關(guān)性(P<0.05)；各維與治療眼BCVA相關(guān)系數(shù)較低，與視野MD相關(guān)系數(shù)最高(P<0.05)；整體健康狀況、總體視力、近距離活動、遠距離活動、駕車、周邊視力與雙眼BCVA具有較高的相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2 患者濾過泡針刺分離后3個月NEI VFQ-25各維與視功能相關(guān)系數(shù)

3 討論

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，我國青光眼的患病率逐年增加，據(jù)估算，2020年我國青光眼患者的人數(shù)可達到2 100萬，致盲人數(shù)可達到567萬[7,8]。降低眼內(nèi)壓力是防止青光眼患者視功能損傷的有效途徑，青光眼濾過手術(shù)仍是目前最常用的治療方法，手術(shù)成功與否雖然受多種因素影響，但結(jié)膜及鞏膜瓣下瘢痕化導(dǎo)致無法形成功能性濾過泡，仍是目前青光眼濾過手術(shù)后眼壓再次升高的主要原因[9]。因此，濾過手術(shù)后抗瘢痕化是目前需要解決的問題。為了促使功能性濾過泡的形成，臨床上常常采用濾過泡針刺分離的方法解除結(jié)膜及鞏膜瓣下纖維化，提高青光眼濾過手術(shù)的成功率[10]。本研究中，我們收集了110例青光眼濾過手術(shù)后出現(xiàn)無功能性濾過泡患者，均給與濾過泡針刺分離治療3個月后，眼壓從治療前的(30.50±8.63)mm Hg，下降到(15.54±2.68)mm Hg；抗青光眼藥物的應(yīng)用從治療前的(2.75±0.92)種，下降到(0.67±0.91)種。因此，青光眼濾過泡針刺分離很大程度上降低眼壓，提高了手術(shù)成功率，減少降眼壓藥物的使用種類，降低了再次手術(shù)給患者帶來的身心傷害，是一種簡單、安全、有效的干預(yù)方法。

青光眼本身及其治療措施均明顯限制患者的日常生活和社會活動，從而影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[11]，因此，臨床醫(yī)生不再局限于關(guān)注青光眼疾病本身引起的眼部改變及視野變化，越來越多的關(guān)注青光眼病程、多次青光眼手術(shù)等這些改變對他們生活質(zhì)量的影響。視功能相關(guān)的生活質(zhì)量量表從生理、生活、社會功能等多個方面反應(yīng)患者的健康狀況，從患者主觀角度有效地反映過去一段時間內(nèi)疾病或相應(yīng)治療措施對患者生存狀況的影響[5]，是患者對疾病自身和療效滿意度的主觀評價，在臨床上有著較好的應(yīng)用效果。本研究采用美國國家眼科研究所研制開發(fā)的，經(jīng)編譯后的中文版視功能相關(guān)的生存質(zhì)量量表-25，其信度、效度均較高，能較全面地反映眼病患者的視力對其視功能相關(guān)的生存質(zhì)量的影響[12，13]。本研究從客觀視功能、主觀生存質(zhì)量兩方面觀察青光眼濾過泡針刺分離治療對患者身心健康和生活質(zhì)量的影響。雖然濾過泡針刺分離治療3個月后治療眼的最佳矯正視力未見明顯提高，但雙眼最佳矯正視力較治療前有所提高，治療眼的視野缺損較前有所好轉(zhuǎn)。濾過泡針刺分離后3個月視覺相關(guān)生存質(zhì)量評分總得分平均值顯著高于治療前，研究發(fā)現(xiàn)，在所有維度中，整體健康狀況、總體視力、社會角色限制、周邊視力這4項分值較治療前明顯提高，可以從另一個角度說明了眼壓的下降可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，但是患者精神健康狀況和依賴程度分值沒有改變，提示多次的青光眼治療并不能改變青光眼患者對親人依賴程度及其精神狀態(tài)。

視功能評估包括視力和視野的評估，不同類型的青光眼主要累及周邊視野，導(dǎo)致患者不同程度的視力下降，最終發(fā)展為盲。青光眼的視功能損害具有不可逆性，不僅降低患者的日常生活能力，而且限制患者的社會功能，嚴重影響患者身心健康和生存質(zhì)量，因此視功能評估是了解青光眼患者生活質(zhì)量的重要因素。Sherwood等[14]通過比較56個青光眼患者和54個正常人發(fā)現(xiàn)，青光眼患者視功能損害與生活質(zhì)量呈正比，即視野缺損越嚴重，視力下降越明顯，患者的生活質(zhì)量越差。Ringsdorf等[13]對345位青光眼患者進行NEI VFQ-25問卷調(diào)查，各維得分均不同程度下降，與視野缺損具有較高的一致性。本研究的相關(guān)性分析顯示NEI VFQ-25總得分平均值與治療眼BCVA、雙眼BCVA呈正相關(guān)，與治療眼視野MD值呈負相關(guān)性，提示治療眼視功能輕度的改善可在一定程度上改變患者生存質(zhì)量。濾過泡針刺分離治療后3個月，患者整體健康狀況、總體視力、社會角色限制、周邊視力得分明顯高于治療前，視功能的提高也助于患者整體健康狀況的改善。

綜上所述，青光眼濾過泡針刺分離治療可顯著降低眼壓，改善患者視功能，提高患者生活質(zhì)量。視功能相關(guān)生存質(zhì)量量表可用于濾過泡針刺分離治療后患者的病情評估，在一定程度上反應(yīng)青光眼術(shù)后患者的生活質(zhì)量。