吳文華 溫慧玲 郭碧華 黃肖霞 沈錦紅

清遠(yuǎn)市婦幼保健院(清遠(yuǎn) 511500)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorders，ASD)是由神經(jīng)發(fā)育障礙導(dǎo)致的以社交交流障礙、重復(fù)刻板的興趣及行為模式、感知覺(jué)異常為主要特征的疾病。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心公布的數(shù)據(jù)顯示，ASD患病率在過(guò)去的10余年呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)(2006年為1/110，2020年為1/54)[1]；國(guó)內(nèi)報(bào)道患病率約為1%。研究顯示60%～86%的ASD患兒共患一種或多種睡眠問(wèn)題，是正常發(fā)展兒童的2～3倍[2]。睡眠問(wèn)題可加重ASD患兒的刻板行為、多動(dòng)、易激惹、攻擊行為、注意缺陷和社交等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患兒核心功能的恢復(fù)，故對(duì)ASD患兒的睡眠評(píng)估顯得尤為重要[3]。我國(guó)目前常用的ASD患兒睡眠評(píng)估量表是兒童睡眠習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷(children’s sleep habit questionnaire，CSHQ)，其能反應(yīng)患兒睡眠抵觸、入睡延遲、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠焦慮、夜醒、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙、白天睡眠，該量表起初設(shè)計(jì)用于正常發(fā)展兒童，研究人員在ASD患兒中也檢驗(yàn)了其信效度，該量表信效度雖良好，但其主要評(píng)估了患兒的睡眠行為表現(xiàn)，未能考慮到ASD的核心癥狀和未能評(píng)估患兒的睡眠習(xí)慣[4-5]。Malow[5]等于2009年基于ASD患兒核心癥狀而研發(fā)的家庭睡眠習(xí)慣調(diào)查(family inventory of sleep habits，F(xiàn)ISH)，該量表用于評(píng)估ASD患兒的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，其在國(guó)外應(yīng)用信效度良好，但尚未在國(guó)內(nèi)驗(yàn)證。本研究將對(duì)FISH評(píng)估中國(guó)ASD患兒睡眠的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取2019年1月—2020年12月在清遠(yuǎn)市婦幼保健院兒童語(yǔ)言行為科康復(fù)干預(yù)的2～6歲的ASD共患睡眠障礙患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患兒須同時(shí)符合2013年美國(guó)精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第五版)》和2014年《國(guó)際睡眠障礙分類(第三版)》睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；②年齡2～6歲，性別不限；③1個(gè)月內(nèi)未服用外源性褪黑素、抗精神病、鎮(zhèn)靜及催眠藥；④監(jiān)護(hù)人自愿讓患兒參加本研究且能夠配合研究，并簽署研究知情同意書(shū)。最終確定199例ASD共患睡眠障礙患兒，其中男170例，女 29例，平均年齡(3.70±2.33)歲。

1.2 研究工具

1.2.1 FISH[5]：該量表由美國(guó)范德堡大學(xué)Malow等于2009年基于ASD患兒核心癥狀而研發(fā)，用于評(píng)估2～10歲ASD患兒睡眠衛(wèi)生問(wèn)題。FISH有兩個(gè)版本，其一是12項(xiàng)，另一個(gè)為22項(xiàng)睡眠習(xí)慣調(diào)查。因臨床工作中FISH 12項(xiàng)運(yùn)用較為廣泛，本文僅對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。FISH 12項(xiàng)收集患兒白天習(xí)慣、入睡前習(xí)慣、睡眠環(huán)境、睡眠常規(guī)以及睡前父母行為五方面的內(nèi)容。對(duì)于每一個(gè)條目，照顧者指出患兒最近一個(gè)月內(nèi)這種情況發(fā)生的頻率(從不1分；偶爾2分；有時(shí)3分；通常4分；總是5分)?？偡?2～60分，得分越高表明睡眠習(xí)慣越好；其國(guó)外研究顯示信效度良好[7]。國(guó)內(nèi)可見(jiàn)其中文版，但未見(jiàn)信效度報(bào)道[8]。

1.2.2 CSHQ：由李生慧、金星明等[9]根據(jù)Judith A. Owens[4]2000年研發(fā)的版本修訂而成。該量表共有45個(gè)題目，用于評(píng)估ASD患兒的睡眠問(wèn)題。該量表從8個(gè)維度反映兒童睡眠情況，分別為睡眠抵觸，入睡延遲，睡眠持續(xù)時(shí)間，睡眠焦慮，夜醒，異態(tài)睡眠，睡眠呼吸障礙，白天睡眠。

1.3 研究方法

1.3.1 研究程序 隨機(jī)抽取2～6歲的ASD共患睡眠障礙患兒199例，患兒的照顧者同時(shí)完成FISH和CSHQ，間隔2周后照顧者再次同時(shí)完成上述問(wèn)卷。

2 結(jié) 果

2.1 FISH的結(jié)構(gòu)效度

患兒性別經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=97.09，P<0.05)。采用AMOS 24.0 對(duì)樣本中(n=199)數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析，結(jié)果表明FISH 在ASD共患睡眠障礙中的的五因素模型擬合良好(χ2=79.05，df=44，χ2/df=1.80，P<0.001，SRMR=0.06, GFI=0.94，IFI=0.89, RMSEA=0.06)。因此，經(jīng)驗(yàn)證后的FISH包括12個(gè)項(xiàng)目的5個(gè)分量表：白天習(xí)慣(2個(gè)項(xiàng)目，因子載荷為0.36～0.61)、入睡前習(xí)慣(3個(gè)項(xiàng)目，因子載荷為0.45～0.64)、睡前環(huán)境(2個(gè)項(xiàng)目，因子載荷為0.58～0.65)、睡眠常規(guī)(2個(gè)項(xiàng)目，因子載荷為0.56～0.78)、睡前父母行為(3個(gè)項(xiàng)目，因子載荷為0.53～0.71)。采用Spearman相關(guān)性分析各因子之間的相關(guān)系數(shù)。結(jié)果見(jiàn)表1。從表1 可看出，白天習(xí)慣分別與入睡前習(xí)慣、睡眠環(huán)境、睡眠常規(guī)、睡前父母行為呈正相關(guān)，入睡前習(xí)慣分別與睡眠環(huán)境、睡眠常規(guī)及睡前父母行為呈正相關(guān)，睡眠環(huán)境與睡眠常規(guī)呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 FISH五個(gè)維度之間的相關(guān)系數(shù) (n=199)

2.2 同時(shí)效度

采用FISH評(píng)估ASD共患睡眠障礙患兒的睡眠習(xí)慣，用Spearman分析FISH各維度與CSHQ各維度之間的相關(guān)性，考察FISH各維度的同時(shí)效度。結(jié)果見(jiàn)表2。由表2可看出，F(xiàn)ISH的白天習(xí)慣分別與CSHQ的入睡延遲、夜醒呈顯著負(fù)相關(guān)，與睡眠抵觸、異態(tài)睡眠、白天睡眠、總分呈低度負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FISH的入睡前習(xí)慣分別與CSHQ的睡眠抵觸、睡眠焦慮、白天睡眠呈顯著負(fù)相關(guān)，與異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙、總分呈低度負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FISH的睡眠環(huán)境分別與CSHQ的入睡延遲、睡眠焦慮、夜醒呈低度負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FISH的睡眠常規(guī)分別與CSHQ的睡眠抵觸、入睡延遲、睡眠焦慮呈顯著負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FISH的睡前父母行為分別與CSHQ的睡眠抵觸、睡眠焦慮呈顯著負(fù)相關(guān)，與睡眠呼吸障礙、白天睡眠、總分呈低度負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FISH總分與CSHQ總分呈顯著負(fù)相關(guān)，與睡眠抵觸、睡眠焦慮、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙、白天睡眠呈低度負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 FISH各維度與CSHQ各維度之間的相關(guān)性 (n=199)

2.3 預(yù)測(cè)效度

間隔2周后再次采用CSHQ對(duì)ASD共患睡眠障礙患兒的睡眠行為等問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，用Spearman分析FISH各維度與CSHQ各維度之間的相關(guān)性，考察FISH各維度的預(yù)測(cè)效度。結(jié)果見(jiàn)表3。FISH的白天習(xí)慣分別與CSHQ的入睡延遲、夜醒呈負(fù)相關(guān)，睡眠抵觸、睡眠焦慮、異態(tài)睡眠、白天睡眠、總分呈低度負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FISH的入睡前習(xí)慣分別與CSHQ睡眠抵觸、入睡延遲、睡眠焦慮、白天睡眠呈負(fù)相關(guān)，與異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙、總分呈低度負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FISH的睡眠環(huán)境與CSHQ的睡眠焦慮呈顯著負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FISH的睡眠常規(guī)分別與睡眠抵觸、入睡延遲、睡眠焦慮呈顯著負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FISH的睡前父母行為分別與CSHQ睡眠抵觸、睡眠焦慮呈顯著負(fù)相關(guān)，與入睡延遲、睡眠持續(xù)時(shí)間、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙、總分呈低度負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FISH總分與CSHQ的總分呈負(fù)相關(guān)，與睡眠抵觸、睡眠焦慮、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙呈低度負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 FISH各維度與間隔2周評(píng)估的CSHQ各維度之間的相關(guān)性 (n=199)

2.4 內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度

總量表的內(nèi)部一致性信度為0.71，間隔2周后的重測(cè)信度為0.85。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 FISH內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度 (n=199)

3 討 論

睡眠障礙是ASD的常見(jiàn)共患病之一，研究顯示，社交障礙及家庭睡眠習(xí)慣也會(huì)引起睡眠障礙[10-11]。國(guó)外研究顯示，F(xiàn)ISH能基于ASD的核心癥狀而評(píng)估其睡眠習(xí)慣。本研究檢驗(yàn)了Malow等[5]編制的FISH在中國(guó)ASD患兒睡眠評(píng)估中的信效度，對(duì)FISH的驗(yàn)證性因素分析結(jié)果顯示，F(xiàn)ISH五因素模型擬合良好，分別是白天習(xí)慣、入睡前習(xí)慣、睡眠環(huán)境、睡眠常規(guī)及睡前父母行為，且FISH各項(xiàng)目在其相應(yīng)的因子上的載荷均大于0.36，表明該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。Malow等[5]認(rèn)為FISH與CSHQ(一種已建立的睡眠行為測(cè)量方法)之間顯著相關(guān)性的發(fā)現(xiàn)為FISH的結(jié)構(gòu)效度提供了支持。這與我們的研究結(jié)果相一致。

在FISH的同時(shí)效度和預(yù)測(cè)效度的驗(yàn)證中，我們發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ISH的五個(gè)因子與CSHQ的睡眠抵觸、入睡延遲、睡眠焦慮、夜醒、白天睡眠顯著負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，現(xiàn)有的研究證明，減輕睡眠焦慮及抵觸，減少夜醒后，患兒更易形成良好的入睡前習(xí)慣及睡眠常規(guī)；固定的睡眠常規(guī)有助于患兒褪黑素的節(jié)律性分泌，使患兒獲得自然睡眠[12]；這也與臨床實(shí)踐中良好的白天習(xí)慣和睡眠常規(guī)有助于患兒睡眠相一致。本研究中FISH總分與CSHQ總分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.46，P<0.05)，這與Malow[5]等的研究中FISH總分與CSHQ總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.35，P<0.05)相一致。但FISH五因子與睡眠持續(xù)時(shí)間、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙則缺乏相關(guān)性，可能由于FISH只能量化睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，故其缺乏相關(guān)性。

本研究中FISH的內(nèi)部一致性信度為0.71，各維度 Cronbachα系數(shù)均在0.73以上。間隔2周后再次對(duì)199例ASD共患睡眠障礙患兒進(jìn)行重測(cè)，總量表的重測(cè)信度為0.85，各維度重測(cè)信度均在0.79以上。Malow[5]等對(duì)157名3～10歲兒童(包括93名ASD患兒及64名正常發(fā)展兒童)進(jìn)行FISH信度進(jìn)行檢驗(yàn)，其結(jié)果顯示FISH在ASD患兒中的內(nèi)部一致性信度(Cronbach α系數(shù))為0.61，重測(cè)信度為0.82。故本研究結(jié)與國(guó)外研究結(jié)果相一致。

綜上，F(xiàn)ISH在ASD患兒睡眠評(píng)估中具有良好的信度和效度，可作為ASD患兒的睡眠習(xí)慣的評(píng)估工具。