劉 楠， 梁海琴， 王婷婷， 鐘曉麗， 陳 靜， 王 慧， 陳 沾， 王 蕊， 邱麗君， 李 雪

終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)展的最終階段，當CKD患者進入這一階段，應及時進行腎臟替代治療，包括血液透析(hemodialysis,HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)和腎移植(kidney transplantation,KT)三種。其中HD是目前ESRD患者的主要透析方式[1]。但HD并不能完全替代腎臟功能，隨著透析時間的延長，患者會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，營養(yǎng)不良便是其中之一[2]。據(jù)統(tǒng)計，18%～75%的接受HD治療的患者存在營養(yǎng)不良[3]，且與患者的死亡率、住院率呈正相關[4]。所以對這類患者進行營養(yǎng)評估及檢測十分重要。目前，對于接受HD治療患者的營養(yǎng)狀況，主要通過營養(yǎng)評估量表、血生化指標、人體成分測量等方式進行綜合評估[5]。但這些方法各有其局限性，限制了其在臨床上的應用[6]。2018年國際腎臟營養(yǎng)與代謝協(xié)會推薦可對接受HD治療的患者定期行生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)測量，以早期發(fā)現(xiàn)其營養(yǎng)不良的發(fā)生情況并進行早期干預[7]。而相位角(phase angle，PA)作為BIA內(nèi)容中的一項指標，不僅可反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，還可評估疾病預后[8]。營養(yǎng)不良-炎癥評分(malnutrition-inflammation score,MIS)是美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦的通用型臨床營養(yǎng)狀況評估工具，可準確評估患者營養(yǎng)不良狀態(tài)[9-11]。本研究以MIS為金標準，評價PA測量評估HD治療患者營養(yǎng)不良的靈敏度及特異度，以及臨床應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019年1月至2020年12月在海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科接受HD治療的患者98例，年齡23～72(45.5±5.3)歲，男64例，女34例。其中糖尿病腎病36例，慢性腎小球腎炎29例，高血壓腎病11例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，狼瘡性腎炎2例，成人型多囊腎1例，原因不明17例。納入標準：(1)HD時間≥3個月；(2)年齡≥18歲；(3)每周HD 2～3次，每次HD時間≥4 h。排除標準：(1)體內(nèi)植入金屬物品不能進行人體成分分析者；(2)近1個月內(nèi)存在感染、手術、外傷、腫瘤、嚴重肝臟疾病等消耗性疾病者；(3)嚴格素食者；(4)合并精神疾病不配合者。

1.2MIS方法 MIS內(nèi)容包括患者的相關病史、身體測量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)及實驗室數(shù)據(jù)4個方面。相關病史5項：(1)透析后干體重的變化(在過去3～6個月的總體變化)；(2)膳食攝入；(3)胃腸道癥狀；(4)營養(yǎng)相關功能損害；(5)透析時間及并發(fā)癥。身體測量2項：(1)脂肪存量減少或皮下脂肪減少；(2)肌肉消耗跡象。BMI=體重(kg)/身高(m)2。實驗室數(shù)據(jù)2項：(1)血清白蛋白；(2)血清總鐵結合力(total iron-binding capacity,TIBC)或血清轉鐵蛋白(transferrin,TRF)。每項評分為0分(正常)至3分(嚴重)。總分0分為營養(yǎng)正常，1～8分為輕度營養(yǎng)不良，9～18分為中度營養(yǎng)不良，>18分為重度營養(yǎng)不良[11]。

1.3身體指標測量 主要包括體重(kg)、身高(cm)、三頭肌皮褶厚度(cm)、上臂圍(cm)、上臂肌圍(cm)。三頭肌皮褶厚度指肩峰和尺骨鷹嘴連線的上臂中點上1 cm處的皮下脂肪厚度。上臂圍是指沿肩峰與尺骨鷹嘴連線中點的水平繞上臂一周的長度。上臂肌圍(cm)=(上臂圍-3.14)×三頭肌皮褶厚度。

1.4生化指標檢測 于HD前采集患者血液標本，采用溴甲酚紫法檢測血清白蛋白水平；采用免疫比濁法檢測前白蛋白、TRF水平；采用終點法檢測TIBC水平。各指標均通過西門子ADVIA Chemistry XPT測試儀檢測。

1.5PA測量 應用InBody770人體成分分析儀在HD結束后20 min內(nèi)對患者進行PA測量，結果取50 kHz條件下的PA值。

2 結果

2.198例患者的營養(yǎng)狀況 通過MIS評分評估，本研究納入的98例接受HD治療的患者中，營養(yǎng)正常、輕度營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良的例數(shù)分別為9例(9.18%)、34例(34.69%)、45例(45.92%)和10例(10.20%)。營養(yǎng)不良發(fā)生率為90.82%(89/98)。

2.2不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的臨床特征比較 不同營養(yǎng)狀態(tài)患者間的透析時間、體重、上臂肌圍、血清白蛋白、前白蛋白、TIBC以及TRF差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的臨床特征比較

2.3PA(50 kHz)測量鑒別患者營養(yǎng)狀態(tài)的效能分析結果 以MIS作為診斷金標準，ROC曲線分析結果顯示，PA(50 kHz)測量具有較好地鑒別營養(yǎng)正常-輕度營養(yǎng)不良、輕度-中度營養(yǎng)不良、中度-重度營養(yǎng)不良的診斷效能(P<0.05)。見表2，圖1～3。

表2 PA(50 kHz)測量鑒別患者營養(yǎng)狀態(tài)的效能分析結果

圖1 PA(50 kHz)測量鑒別營養(yǎng)正常-輕度營養(yǎng)不良的ROC曲線圖

圖2 PA(50 kHz)測量鑒別輕度-中度營養(yǎng)不良的ROC曲線圖

圖3 PA(50 kHz)測量鑒別營養(yǎng)中度-重度營養(yǎng)不良的ROC曲線圖

2.4PA(50 kHz)測量值與臨床指標的相關性分析結果 Spearman秩相關分析結果顯示，PA(50 kHz)測量值與患者體重、上臂肌圍、前白蛋白、TIBC水平呈顯著正相關(P<0.05)，與年齡、透析時間呈顯著負相關(P<0.05)。見表3。

表3 HD患者的PA(50 kHz)測量值與臨床指標的相關性

3 討論

3.1CKD是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙(腎臟損害病史>3個月)，而ESRD是CKD發(fā)展的最終階段，需要進行腎臟替代治療。HD通過人工半透膜對患者體內(nèi)多余的水分及毒素進行清除，從而達到緩解臨床癥狀、維持生命的目的。HD作為一種腎臟替代治療方式，在ESRD患者中被廣泛采用。如何更有效地提高接受HD治療患者的生活質(zhì)量，降低病死率仍是目前亟待解決的難題。有研究表明，營養(yǎng)不良在接受HD治療的患者中發(fā)生率極高[3]，且長時間營養(yǎng)不良是影響腎病患者生存質(zhì)量及預后的獨立危險因素[12-13]。因此，及時評估患者營養(yǎng)狀態(tài)并進行有效干預，有利于提高其生存質(zhì)量。

3.2目前，臨床上可通過血生化指標、主觀營養(yǎng)評估量表、人體測量等方法來對患者進行營養(yǎng)評估。MIS法是基于主觀營養(yǎng)評價法的半定量評價方法。有研究顯示，MIS可有效評估接受HD治療患者的營養(yǎng)狀態(tài)，有利于降低患者病死風險[14-15]。BIA是一種根據(jù)人體不同組織電阻抗不同，通過公式轉換分析人體成分的一項技術。PA衍生于BIA，在生理上表現(xiàn)為細胞膜完整性和活力的指標，反映了軟組織的數(shù)量和質(zhì)量。PA數(shù)值越高表示細胞膜完整性和功能越好，細胞越健康；PA數(shù)值低則表示細胞完整性和組織活力降低，其原因包括疾病、炎癥、營養(yǎng)不良等[16]。由于PA容易受到細胞膜完整性影響，故可早期反映營養(yǎng)狀況的變化[17]。Tan等[18]的研究顯示，PA與白蛋白、總膽固醇及肌肉質(zhì)量指數(shù)呈正相關。Rimsevicius等[19]針對99例接受HD治療的患者研究發(fā)現(xiàn)，PA是營養(yǎng)不良最有效的預測指標。肌少癥是ESRD患者常見并發(fā)癥[20]，陳新宇等[21]的研究顯示PA水平對肌少癥具有一定的預測價值。國內(nèi)外也有許多研究發(fā)現(xiàn)PA與上臂圍、上臂肌圍之間存在顯著的相關性[22-24]，與本研究結果相似。這表明PA是營養(yǎng)不良、肌肉力量減弱的重要預測指標。

3.3本研究結果顯示，接受HD治療的腎病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達90.82%，且大部分為輕度、中度營養(yǎng)不良。PA(50 kHz)測量可用于鑒別診斷不同營養(yǎng)狀態(tài)，且與體重、上臂肌圍、前白蛋白、TIBC水平呈正相關，有利于早期發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)不良風險，及時予以營養(yǎng)支持干預，提升患者生活質(zhì)量。但是本研究也存在一些不足：(1)本研究為單中心研究，入組患者例數(shù)較少；(2)未能根據(jù)患者的原發(fā)病進行分層分析。這有待于在以后的研究工作中進一步完善。

綜上所述，應用生物電阻抗技術測量PA值來評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，具有安全、快速、無創(chuàng)、靈敏等優(yōu)點，有利于及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況以進行早期干預，提高患者生存質(zhì)量。