劉 瑤

1 病例介紹

患者，男，57歲，主因腹痛5月余入院?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，以右上腹為重，反復發(fā)作，與進食無關，伴納差乏力，無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無畏寒發(fā)熱，2021年4月20日至徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院門診查電子胃鏡示：食管炎，慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，十二指腸球部潰瘍A1期(見圖1)。入院體檢結果：體溫36.7℃，心率90次/min，呼吸18次/min，血壓125/70 mmHg。神志清，精神可，面部及鼻多發(fā)毛細血管擴張，全身皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結未及腫大。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，肋間隙正常，語顫對稱，叩診正常清音。聽診兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢無凹陷性水腫。患者訴既往反復鼻出血病史40余年，長期存在面部及鼻多發(fā)毛細血管擴張癥狀，否認有吸煙、飲酒史?；颊吣赣H數(shù)年前因惡性淋巴瘤去世，其中一弟患有脊索瘤。血常規(guī)：白細胞7.5×109/L，中性粒細胞比例70%，血紅蛋白141 g/L，血小板168×109/L。肝功能檢查示：谷草轉氨酶44 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶377 U/L，堿性磷酸酶339 U/L，白蛋白33.9 g/L，總膽紅素76.5 μmol/L，直接膽紅素56.4 μmol/L，總膽汁酸56 μmol/L。凝血功能檢查抗凝血酶Ⅲ活性53%，凝血酶原時間13.6 s，百分活動度68.9%，活化部分凝血活酶時間32.6 s，D-二聚體2.54 μg/ml，纖維蛋白原降解產物8.9 mg/L。尿常規(guī)檢查+尿沉渣定量檢測結果：尿膽原(+++)，比重1.026，尿膽紅素(+)，尿蛋白(+/-)。免疫系列檢驗結果：免疫球蛋白G 17.2 g/L，免疫球蛋白M 3.96 g/L；13C呼氣試驗陰性。胸腹盆腔平掃CT檢查結果(見圖2)：兩肺氣腫，多發(fā)肺大泡，兩肺多發(fā)炎性灶，右肺中葉、下葉多發(fā)支氣管擴張，肝內多發(fā)斑片狀低密度影，邊界欠清，腹盆腔積液，系膜滲出性改變，胃未充盈，壁略厚，肝內鈣化灶，闌尾冗長擴張伴糞石。上中腹盆腔增強CT檢查結果(見圖3)：肝實質密度及強化異常，考慮遺傳性出血性毛細血管擴張癥(hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT)，肝左葉致密影，腹盆腔積液，考慮膽囊結石，右腎小囊腫，胃未充盈，壁略厚。MRI肝臟特異性對比劑胰膽管造影檢查結果(見圖4)：考慮HHT合并腹水。

十二指腸球部前壁見一類圓形潰瘍灶,表覆黃白苔,周圍黏膜充血水腫明顯 肝內示多發(fā)斑片狀低密度影,邊界欠清 肝臟體積增大,輪廓欠光整,肝左葉多發(fā)結節(jié)狀致密影,肝實質強化程度不均,多發(fā)結節(jié)樣、斑片樣異常強化影,邊界欠清 肝實質內彌漫團塊狀、結節(jié)狀稍長T1、稍長T2信號影,增強肝實質強化不均勻圖1 電子胃鏡所見圖2 胸腹盆腔平掃CT所見圖3 上中腹盆腔增強CT所見圖4 MRI肝臟特異性對比劑胰膽管造影所見

2 討論

2.1根據(jù)患者病史、體格檢查及相關輔助檢查結果，診斷為十二指腸球部潰瘍、食管炎、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛、肺炎、肺氣腫、肺大泡、右腎囊腫。根據(jù)2000年國際HHT基金科學顧問委員會診斷標準[1]：(1)自發(fā)、反復出現(xiàn)鼻出血；(2)特定部位(唇、口腔、手指、鼻)多發(fā)毛細血管擴張；(3)肺動靜脈畸形、肝動靜脈畸形、腦動靜脈畸形、脊髓動靜脈畸形、胃腸道毛細血管擴張(伴或不伴鼻出血)；(4)一級親屬患有符合此標準的HHT。符合標準中3項可確診HHT，符合2項可疑診HHT，少于2項為不太可能診斷HHT。該患者符合診斷標準中(1)、(2)、(3)項，HHT診斷明確。

2.2HHT又稱Rendu-Osler-Weber病，為常染色體顯性遺傳性疾病，表現(xiàn)為廣泛的皮下、黏膜和臟器毛細血管擴張，發(fā)病率為1/萬～2/萬[2]。已知3種致病基因與HHT相關：位于染色體9q34的endoglin1基因，位于染色體12q11～q14的激活素受體樣激酶1基因，位于染色體18q21的SMDA4基因，三者均與轉化生長因子β相關，HHT分子生物學基礎為轉化生長因子β信號轉導紊亂導致血管發(fā)育異常[3]。

2.3肝臟HHT為HHT導致的肝臟血管畸形，其早期表現(xiàn)為肝實質毛細血管擴張，進行性加重的血管擴張可產生多處動靜脈瘺，肝血供改變導致肝實質、膽道系統(tǒng)和腸系膜血管異常，進而出現(xiàn)慢性肝損傷、膽管損傷和膽汁淤積表現(xiàn)[4]。膽汁淤積在肝臟HHT中最常見，堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉肽酶可升高至正常水平的3～10倍，也可出現(xiàn)輕度轉氨酶升高，但肝臟合成功能正常[5]。本例患者已出現(xiàn)膽汁淤積表現(xiàn)。多層螺旋CT在HHT動脈期早期可顯示微小血管畸形，表現(xiàn)為肝臟點狀增強影，其可高敏感性地顯示肝臟HHT的解剖及病理改變，是常用的診斷及評估肝內血供狀況的無創(chuàng)檢查方式[6-7]，同樣MRI可清楚顯示肝實質異常、膽道異常及血管畸形[8]。肝臟HHT就診癥狀可為上腹脹痛、腹水、周圍性水腫及心衰導致的呼吸困難等[4]。該患者5月余前出現(xiàn)上腹痛且以右上腹為重，反復發(fā)作但與進食無關，伴納差乏力，腹部CT示腹盆腔少量積液、系膜滲出性改變，腹痛原因考慮與合并存在的十二指腸球部活動期潰瘍和肝臟血管畸形相關?；颊呒韧鶡o基礎疾病及長期服藥史，否認吸煙、飲酒史，入院后檢測幽門螺旋桿菌陰性，胃鏡示十二指腸球部活動期潰瘍，可能與臟器毛細血管擴張造成的局部黏膜屏障功能降低相關。該患者入院后予抑酸護胃、保肝等對癥支持治療后腹痛癥狀較前緩解并要求出院，出院前囑其繼續(xù)口服質子泵抑制劑4周后復查胃鏡，對其進行HHT相關知識宣教并囑定期隨訪，建議其一級親屬進行相關檢查排除該疾病，因患者個人原因，未進行本人及其親屬的診斷性基因檢測。對初始無癥狀或輕癥肝臟HHT患者，需密切臨床觀察和隨訪。對存在較嚴重的肝臟血管畸形患者，可行肝動脈結扎或縮扎術、肝動脈介入栓塞以及肝移植術，對存在嚴重肝功能衰竭、門靜脈高壓癥、膽系并發(fā)癥、充血性心力衰竭以及肺動脈高壓患者，可通過對癥支持治療以改善生活質量，延長生存時間[9-10]。