欒天鑫,尹 文

空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院急診科，西安 710032

未來戰(zhàn)爭中醫(yī)療資源和資源配置常常會左右戰(zhàn)局發(fā)展，戰(zhàn)爭條件下，醫(yī)療資源常常有限，因此一定量有針對性的戰(zhàn)爭物資儲備以及戰(zhàn)時資源分配政策至關(guān)重要，科學的資源分配體系將使傷員獲得更多的生存機會以及更大的功能恢復潛力[1]。戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療資源配置取決于醫(yī)療能力、手術(shù)能力、物資儲備、作戰(zhàn)條件、作戰(zhàn)節(jié)奏以及是否有大規(guī)模傷亡等多方面因素[2]。新軍事變革引領的高技術(shù)常規(guī)武器及新概念武器的應用使戰(zhàn)傷種類及其救治模式發(fā)生了相應的改變[3-4]。因此一線救治人員在敵火力覆蓋下的一線救治能力要求與以往不同,一線救治能力指基層部隊衛(wèi)生人員在戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)場環(huán)境下的戰(zhàn)傷救護能力,也就是提高傷員存活率、保持部隊戰(zhàn)斗力的能力[5]。且其一線救治能力與能否順利完成火力下救護任務、降低我軍傷死率、提高我軍救治率等問題密切相關(guān)。進一步研究部隊一線救治能力能夠指導我軍后續(xù)訓練計劃制定、新型裝備研發(fā)等多個方面，具有十分重要的理論和實踐意義。本文前瞻性研究2021年7月—10月福建、浙江等地6個空軍旅團級單位中任職的未參加醫(yī)師規(guī)范化培訓且畢業(yè)年限<3年的軍醫(yī)、衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士為調(diào)查對象，從衛(wèi)勤任務、傷情評估、基本檢查技術(shù)及結(jié)果判讀、麻醉技術(shù)、防護與洗消、緊急外科處置、生命體征及器官功能監(jiān)護、緊急內(nèi)科處理、藥物應用、急救處置以及對戰(zhàn)救技術(shù)訓練模擬器材熟悉程度等多方面開展調(diào)查研究，旨在對我軍部隊一線救治能力情況進行摸底調(diào)查，更好了解一線衛(wèi)勤戰(zhàn)備能力。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：(1)從被調(diào)查日起算，本科或?qū)？飘厴I(yè)<3年；(2)未參加過醫(yī)師規(guī)范化培訓；(3)現(xiàn)役軍人；(4)目前從事醫(yī)療衛(wèi)生崗位。排除標準：(1)不同意參加；(2)因故無法參與現(xiàn)場調(diào)查；(3)語言溝通障礙或其他原因無法完成調(diào)查；(4)問卷回答不全或錯誤作答的無效問卷。

本研究由調(diào)查者現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)問卷并進行簡單的填寫說明，問卷現(xiàn)場收回。由2名經(jīng)培訓的研究者進行問卷質(zhì)量評價，根據(jù)排除標準剔除并將結(jié)果進行比較，當評價結(jié)果不一致時，則由雙方協(xié)商或由第3位研究者協(xié)助裁決。此次剔除2份無效問卷(回答不全)，共收到114份有效調(diào)查問卷，其中軍醫(yī)41人，男性36人，女性5人；年齡24～48歲，平均30.6歲；本科及以上學歷38人，占比92.68%，大專3人，占比7.32%。衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士73人，男性68人，女性5人；年齡19～39歲，平均25.1歲；本科及以上學歷12人，占16.44%，大專31人，占42.47%，中專5人，占6.84%，高中25人，占比34.25%。

2 調(diào)查方法

前期通過文獻調(diào)查法形成基礎問卷，邀請急診醫(yī)學、衛(wèi)生勤務學、統(tǒng)計學等學科專家進行專家咨詢，最終形成本次調(diào)查問卷。調(diào)查問卷包括4部分:(1)個人情況，如姓名、年齡、性別、部職別、文化程度、畢業(yè)院校、聯(lián)系方式等；(2)衛(wèi)勤基礎，包括對2019版戰(zhàn)傷救治規(guī)則(試行稿)知曉度，對現(xiàn)行軍、旅、營配屬衛(wèi)生機構(gòu)戰(zhàn)傷救治定位的知曉程度，對本級單位救治任務及救治時效知曉程度等問題。(3)部隊列裝物資使用及熟悉程度，包括心肺復蘇訓練套裝、高級創(chuàng)傷生命支持技能訓練模型、四肢止血訓練套裝、靜脈輸液模擬訓練套裝、氣道管理基礎訓練套裝、手術(shù)基本技能訓練器材套裝、心肺復蘇及除顫訓練套裝、全套傷情化妝套裝、氣道管理高級訓練套裝、戰(zhàn)創(chuàng)傷基礎模擬人、胸腔穿刺訓練套裝、戰(zhàn)創(chuàng)傷高級模擬人等12套模擬裝置；(4)檢傷評估能力，按職務不同對軍醫(yī)和衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士分別填寫不同問卷。軍醫(yī)調(diào)查內(nèi)容為檢傷分類、基本檢查技術(shù)及結(jié)果判讀、麻醉技術(shù)、防護與洗消、緊急外科處置、生命體征及器官功能監(jiān)護、緊急內(nèi)科重癥處理、藥物應用以及急救處置等9個方面。衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士調(diào)查內(nèi)容為傷情檢測分類、體表出血控制、防護與洗消、氣道開放與呼吸維持、包扎固定與搬運、藥物應用以及急救處置等7個方面。每一部分設置相關(guān)題目，所有題目為單選或問答。單選選項分為熟悉且掌握、熟悉但操作陌生以及不熟悉3個選項，調(diào)查問卷為同一時間段內(nèi)進行的橫斷面調(diào)查。

3 統(tǒng)計學分析

應用Epidata 3.1進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 25.0軟件進行分析，將樣本按職務不同分為兩大類數(shù)據(jù)，用描述性統(tǒng)計學方法分別進行分析。樣本量估計采用有限總體抽樣樣本量估計公式，預調(diào)查各技能操作存在多個標準差，其中最大值為0.74，故以誤差0.2為標準，α=0.01時計算樣本量估值為91.1261。

結(jié) 果

本次問卷將熟悉且掌握記為3分、熟悉但操作陌生記為2分，不熟悉記為1分。共發(fā)出問卷116份，收回有效問卷114份，問卷有效回收率98.28%。

41份軍醫(yī)問卷調(diào)查中，最高得分為2.44分，最低得分為1.51分，全部技能操作熟悉且掌握者0人，全部技能操作不熟悉者0人。軍醫(yī)中有27人對檢傷分類不掌握，占比65.85%?；緳z查技術(shù)及結(jié)果判讀平均分(1.91±0.63)分，平均分2分以下者31人，占比75.61%。麻醉技術(shù)平均分(1.61±0.74)分，平均分2分以下者34人，占比82.93%。防護與洗消平均分(1.41±0.62)分，緊急外科處置平均分(1.74±0.71)分，生命體征及器官功能監(jiān)護平均分(2.13±0.65)分，緊急內(nèi)科重癥處理平均分(1.93±0.73)分，藥物應用平均分(1.92±0.75)分，急救處置平均分(2.17±0.66)分。見圖1。對戰(zhàn)救技術(shù)訓練模擬器材熟悉且掌握、熟悉但操作陌生及不熟悉占比分別為26.82%(11人)、36.59%(15人)、36.59%(15人)，不熟悉的項目主要集中在全套傷情化妝套裝、戰(zhàn)創(chuàng)傷基礎模擬人及戰(zhàn)創(chuàng)傷高級模擬人。

圖1 基層軍醫(yī)各技能操作平均分統(tǒng)計圖

73份衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士問卷調(diào)查中，最高得分為2.54分，最低得分為1.71分，全部技能操作熟悉且掌握者0人，全部技能操作不熟悉者0人。衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生戰(zhàn)士中對檢傷分類熟悉且掌握占比46.58%(34人)，熟悉但操作陌生占比49.31%(36人)，完全不掌握占比4.11%(3人)。體表出血控制平均分(2.30±0.73)分。防護與洗消平均分(1.61±0.62)分。氣道開放與呼吸維持平均分(2.13±0.71)分，包扎固定與搬運平均分(2.24±0.65)分，藥物應用平均分(1.80±0.65)分，急救處置平均分(2.26±0.73)分。見圖2。

圖2 衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士各技能操作平均分統(tǒng)計圖

討 論

衛(wèi)生勤務根本作用在于服務戰(zhàn)爭取得勝利，其根本目的是降低傷死率。由于戰(zhàn)爭的直接交戰(zhàn)空間逐步縮小，戰(zhàn)爭的相關(guān)空間不斷擴大，導致傷員與救治機構(gòu)的距離大幅度增加。對傷員而言，最危險的階段莫過于創(chuàng)傷發(fā)生后的白金10min，如能在此期間快速開展火線救治，則能降低戰(zhàn)死率，減少急危重癥傷員處置。

火力下救護是指在敵有效火力下的傷亡現(xiàn)場，第一施救者對傷員實施的救護。此時普通醫(yī)務人員難以及時趕到，因此部隊醫(yī)療衛(wèi)生人員作為第一施救者，其本身一線救治能力至關(guān)重要，與我方人員傷死率、救治率息息相關(guān)。

本次橫斷面調(diào)查顯示，此次調(diào)研對象中的部分基層一線軍醫(yī)和衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士對自身衛(wèi)勤定位尚不明確，對于救治的目標及任務比較模糊。大部分軍醫(yī)、衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生醫(yī)療戰(zhàn)士的一線救治能力與能力要求尚存在一定差距，尤其是對上級配裝裝備使用流程及操作不能完全熟練掌握的問題較為突出。從軍醫(yī)層面來看，首先是對傷情檢測分類不清楚、不了解。參加調(diào)查的43名軍醫(yī)中有27人對傷情檢測分類未掌握，占比65.85%。戰(zhàn)傷分類檢測在戰(zhàn)術(shù)、戰(zhàn)役及戰(zhàn)略救援階段均十分重要，是火線救治、戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)場救治和戰(zhàn)術(shù)后送等行動的基礎，針對此問題進行專項培訓具有重要的戰(zhàn)略意義。其次是技能操作不熟悉。無一人全部技能操作熟悉且掌握者，導致此問題的原因是具體操作技能未經(jīng)培訓或培訓后未考核導致部分操作存在操作陌生，尤其是麻醉技術(shù)及防護與洗消，平均分僅為(1.61±0.74)分及(1.41±0.62)分。第三是對列裝裝備操作使用不熟悉，經(jīng)調(diào)查41名軍醫(yī)中對戰(zhàn)救技術(shù)訓練模擬器材熟悉且掌握、熟悉但操作陌生及不熟悉占比分別為26.82%、36.59%、36.59%，不熟悉的項目主要集中在全套傷情化妝套裝、戰(zhàn)創(chuàng)傷基礎模擬人及戰(zhàn)創(chuàng)傷高級模擬人。從衛(wèi)生員及兼職衛(wèi)生戰(zhàn)士層面來看，主要問題與基層軍醫(yī)相同。衛(wèi)生員或兼職衛(wèi)生戰(zhàn)士中對檢傷分類熟悉且掌握占比46.58%，熟悉但操作陌生占比49.31%，完全不掌握占比4.11%。整體情況優(yōu)于軍醫(yī)群體，但操作陌生或完全不掌握仍超過半數(shù)，占比53.42%。技能操作不熟悉問題主要存在于防護與洗消及藥物應用，平均分為(1.61±0.62)分及(1.80±0.65)分。此外，調(diào)查結(jié)果還表明，學歷對一線救治能力情況沒有顯著影響，考慮可能與衛(wèi)生員或兼職衛(wèi)生戰(zhàn)士技能培訓基本于入伍后開展有關(guān)。

從獲得的數(shù)據(jù)來看，進一步增強我軍年輕且未經(jīng)規(guī)范化培訓的基層衛(wèi)生醫(yī)療人員一線救治能力是十分必要的。各項戰(zhàn)傷救治技術(shù)的應用培訓能夠有效地提高一線救治能力，其在戰(zhàn)傷救治系統(tǒng)中具有不可或缺的地位。一線救治能力在聯(lián)合衛(wèi)生勤務中起到至關(guān)重要的作用，是緊急救治能力、前沿復蘇能力、戰(zhàn)區(qū)住院能力、確定性治療能力和途中救治能力的基石[6]。當前我軍戰(zhàn)術(shù)衛(wèi)勤課程或多或少存在不足，仍存在課程定位不準確、教學內(nèi)容不全面等問題，應側(cè)重于貼近實戰(zhàn)進行衛(wèi)勤培訓[7]。戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)斗傷員救護(Tactical Combat Casualty Care，TCCC)中火力下救護、戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護和戰(zhàn)術(shù)后送救護等內(nèi)容應成為培訓的重點方向[8]。TCCC技術(shù)與使用止血帶的良好應用可降低戰(zhàn)場上的傷死率[9]，因此仍需結(jié)合TCCC技術(shù)進行培訓。此外還可結(jié)合一線救治模擬訓練系統(tǒng)進行交互式模擬訓練，其對于整體培訓質(zhì)量提高有正性作用，能達到事半功倍的效果[10]。部分基層部隊目前廣泛開展包括止血、包扎、骨折固定、張力性氣胸處理、骨髓腔輸液及心肺復蘇等在內(nèi)的“七站式”技能考核，以此為依托提高并檢驗一線救治能力仍應是下一步衛(wèi)勤訓練的工作重點。此外，還可引進一線救治能力評價指標體系指導訓練及考核，量化考評比較一線救治訓練能力訓練成果[11]。

作者貢獻聲明：欒天鑫：研究設計、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析、論文撰寫；尹文：論文審定、經(jīng)費支持