方 鑫，胡 灃，陳前永，董志遠，符來想

聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院顯微骨科,合肥 230061

手指背側(cè)皮膚軟組織缺損在手創(chuàng)傷患者中較為常見，常合并不同程度骨與肌腱外露。早期覆蓋創(chuàng)面對于手指功能的恢復(fù)極為重要，帶蒂皮瓣或小型游離皮瓣能夠滿足單個指背軟組織缺損修復(fù)要求，但對于相鄰多個手指背側(cè)缺損的修復(fù)往往一期并指行皮瓣覆蓋創(chuàng)面再二期分指，不利于患者功能康復(fù)，多次手術(shù)也增加了患者的痛苦[1-2]。游離骨間后分葉皮瓣皮膚菲薄、解剖變異少、不損傷主干血管，在手指創(chuàng)面的修復(fù)中應(yīng)用廣泛。但應(yīng)用骨間后分葉皮瓣對于多指創(chuàng)面的一次性修復(fù)臨床上報道較少。本研究回顧性分析2019年6月—2020年12月聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院顯微骨科收治手指皮膚軟組織缺損合并骨或(和)肌腱外露患者13例，采用游離骨間后動脈分葉穿支皮瓣進行修復(fù)，均取得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡18～60歲；(2)均為指背皮膚軟組織缺損；(3)同側(cè)手多個相鄰手指；(4)采用游離骨間背分葉皮瓣修復(fù)。排除標準：(1)單個手指或雙側(cè)手單指軟組織缺損；(2)采用其他分葉皮瓣修復(fù)。

本組手指皮膚軟組織缺損合并骨或(和)肌腱外露患者13例，男性9例，女性4例；年齡25～56歲，平均36.5歲。機器絞傷6例，重物砸傷4例，熱壓傷3例。中、環(huán)指指背缺損6例，示、中、環(huán)指指背缺損5例，示、中指指指背缺損2例。創(chuàng)面缺損3.5cm×2.5cm～8.0cm×2.5cm，均伴有不同程度伸肌腱和(或)指骨外露。急性開放性損傷(傷后2～8h入院)急診行清創(chuàng)+負壓封閉引流(VSD)，皮膚軟組織壞死待壞死界限清楚后先行清創(chuàng)術(shù)，存留的創(chuàng)面均二期行游離骨間后分葉皮瓣修復(fù)術(shù)。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(202008002)，患者及家屬簽署知情同意書。

2 二期手術(shù)方式

受區(qū)準備：清除創(chuàng)面壞死、炎性肉芽組織，切除皮緣1mm，如肌腱壞死缺損行自體肌腱移植術(shù)，過氧化氫及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,測量受區(qū)創(chuàng)面大小、形狀。

皮瓣設(shè)計：術(shù)前以肱骨外上髁與尺骨莖突橈側(cè)連線為軸線，使用便攜式多普勒超聲探測前臂骨間后動脈發(fā)出的皮膚穿支并標記，根據(jù)穿支的位置及患指創(chuàng)面形狀、大小、位置，于前臂設(shè)計皮瓣。

皮瓣切取：先切開皮瓣尺側(cè)緣，于前臂深筋膜淺層探查穿支，確定穿支位置后，切開皮瓣橈側(cè)緣，注意保留進入皮瓣的前臂皮神經(jīng)及皮下淺靜脈，于穿支點附近切開深筋膜，觀察穿支與骨間背動脈的聯(lián)系。確定所有穿支來源于骨間后動脈，將骨間后血管主干的遠端結(jié)扎，先近端解剖分離主干，注意保護沿途骨間背神經(jīng)肌支。分離至合適長度血管蒂后，放松止血帶見皮瓣血運良好，切斷骨間后血管近端主干，完全游離皮瓣。供區(qū)直接拉攏縫合，如張力過大則行中厚皮片植皮。

創(chuàng)面修復(fù)：根據(jù)術(shù)前、術(shù)中設(shè)計，將皮瓣進行分葉，分別覆蓋患指各創(chuàng)面，骨間后動脈吻合指動脈，伴行靜脈吻合指背靜脈，皮神經(jīng)吻合指固有神經(jīng)。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療，患肢外固定制動、抬高，皮瓣予以烤燈局部照射保暖。密切觀察皮瓣顏色、張力、溫度、毛細血管反應(yīng)。

4 觀察指標

皮瓣血運、顏色、質(zhì)地，攜帶皮神經(jīng)者測量兩點辨別覺；患指屈伸活動度；前臂供區(qū)外觀。采用密歇根大學(xué)手概況問卷調(diào)查(MHQ)對手功能進行評定[3]，包括手腕功能狀況、手完成特定工作的情況、完成日常生活情況、疼痛、外觀及滿意度情況。

結(jié) 果

術(shù)后皮瓣全部成活良好，無血管危象發(fā)生。術(shù)后門診隨訪3～12個月，平均5.0個月，手指外觀及功能良好，前臂供區(qū)運動功能良好，僅留線狀瘢痕。根據(jù)MHQ，患者均對手部外觀及功能滿意。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性，35歲，因“機器絞傷致右手多指出血、疼痛3h”急診入院。a.患指術(shù)前，右中、環(huán)指指背創(chuàng)面存留；b.根據(jù)患指創(chuàng)面于同側(cè)前臂設(shè)計骨間后分葉皮瓣；c.術(shù)中切取皮瓣；d.皮瓣完全游離；e.皮瓣修復(fù)手指指背創(chuàng)面術(shù)后；f.術(shù)后4個月右手外觀；g.術(shù)后4個月右前臂供區(qū)外觀

圖2 患者男性，50歲，因“機器絞傷致右手多指出血、疼痛5h”急診入院。a.患指二期術(shù)前，右手示、中、環(huán)指指背創(chuàng)面存留；b.根據(jù)患指創(chuàng)面于同側(cè)前臂設(shè)計骨間后分葉皮瓣；c.術(shù)中切取皮瓣；d.皮瓣修復(fù)手指指背創(chuàng)面術(shù)后；e.術(shù)后6個月右手外觀；f.術(shù)后6個月右前臂供區(qū)外觀

討 論

前臂骨間后側(cè)皮瓣系路來金等[4]于1986年首先發(fā)現(xiàn)并提出，而后應(yīng)用于臨床。目前已發(fā)展成為上肢小面積皮膚軟組織缺損的首選皮瓣。骨間后動脈穿支來源于骨間后動脈，大部分為肌間隔穿支。該血管遠端走行于小指伸肌及腕伸肌之間，并向前臂遠端背側(cè)發(fā)出垂直皮膚之分支，直接營養(yǎng)前臂遠端背側(cè)皮膚。曹秋生等[5]研究發(fā)現(xiàn)骨間后動脈在前臂背側(cè)有7～13個皮支，其中>0.5mm的皮支4～5個，皮支以間隔3～5cm發(fā)出，以骨間后動脈中、上1/3段的皮支出現(xiàn)較恒定。掌握骨間后動脈穿支的解剖學(xué)特點是術(shù)者進行皮瓣分葉的基礎(chǔ)[6-7]。

該方法優(yōu)點：(1)骨間后動脈穿支皮瓣其供區(qū)穿支較為恒定、血供可靠，同側(cè)肢體手術(shù)，體位方便舒適；(2)由于前臂與手肘及手部皮膚顏色大致相近，皮下脂肪少，可于術(shù)后獲得較接近正常的皮瓣外觀和功能；(3)骨間后動脈穿支皮瓣供區(qū)為前臂后側(cè)，與其他前臂皮瓣相比，前臂后側(cè)皮瓣切取后不會影響前側(cè)淺表靜脈及淋巴回流，不易造成前臂遠端及手部水腫；(4)不犧牲主干血管，不產(chǎn)生第二供區(qū)，滿足穿支皮瓣微創(chuàng)、美學(xué)的要求；(5)血管口徑與受區(qū)相近，匹配度良好；(6)一根主血管蒂攜帶多個分葉皮瓣，一次性滿足多指指背創(chuàng)面的覆蓋，無需二期分指手術(shù)。缺點：(1)前臂中上段骨間后血管與神經(jīng)伴行密切，操作不當易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，嚴重者導(dǎo)致伸指功能障礙[8]；(2)切取攜帶前臂皮神經(jīng)的感覺皮瓣較為困難，筆者對于修復(fù)手指掌側(cè)軟組織缺損不提倡應(yīng)用；(3)多指指背中遠節(jié)軟組織缺損，由于血管蒂騎跨問題常難以分葉皮瓣進行修復(fù)；(4)前臂會遺留瘢痕，對于前臂外觀要求較高的患者不適用[9]。

手術(shù)要點及注意事項：(1)術(shù)中根據(jù)皮穿支的位置隨時調(diào)整皮瓣的設(shè)計，相似口徑兩個相鄰穿支點距離應(yīng)盡量大，以增加分葉皮瓣的有效血管蒂長度，尤其對于合并中節(jié)指背缺損的修復(fù)極為重要；(2)大多數(shù)患者骨間后動脈穿支皮瓣切取寬度>5cm即縫合困難或出現(xiàn)前臂及手部缺血，需要植皮修復(fù)供區(qū)，應(yīng)盡量通過分葉化寬度為長度，保證供區(qū)的直接閉合[10]；(3)游離移植，需要重視靜脈的吻合質(zhì)量和數(shù)量，必要時可攜帶淺表靜脈[11]；(4)皮瓣移植于受區(qū)時應(yīng)注意避免穿支血管的扭轉(zhuǎn)，影響皮瓣成活。

綜上所述，游離骨間后動脈分葉穿支皮瓣具有穿支動脈解剖學(xué)穩(wěn)定、質(zhì)地軟、厚薄適中等優(yōu)點，能夠一次性修復(fù)多指軟組織缺損。但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，根據(jù)患指創(chuàng)面特點選擇最合適皮瓣修復(fù)。

作者貢獻聲明：方鑫：論文撰寫及修改；胡灃：資料收集、論文修改；陳前永：論文撰寫指導(dǎo);董志遠、符來想：資料收集、查詢文獻