宋永崗，王學志，于勇華，鄒永根，羅旭超，歐昌良

1.宜賓市第三人民醫(yī)院骨科,四川 宜賓 644000；2.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000

手在勞動過程中受傷不可避免，機械壓砸導致手部軟組織缺損在臨床上屢見不鮮，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，修復手部組織缺損的方法有很多，如游離皮瓣有足底內(nèi)側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、帶蒂皮瓣有腹部皮瓣、骨間背皮瓣[1-4]。腹股溝皮瓣因其供區(qū)隱蔽，血管穿支恒定，損傷相對較小，近年來被廣泛運用[5-7]。本研究回顧性分析2016年1月—2020年1月宜賓市第三人民醫(yī)院骨科院應用腹股溝皮瓣修復手部組織缺損30例，獲得了較好的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡14～70歲，具有明確的手掌、手背部組織缺損,有明顯肌腱骨骼外露；(2)無糖尿病、血管病變，愿意接受以腹股溝為供區(qū)的皮瓣移植；(3)無明顯手術(shù)禁忌證。排除標準：(1)手部創(chuàng)面較大，超出腹股溝皮瓣設計范圍；(2)腹股溝穿支解剖變異，術(shù)中更改皮瓣供區(qū)。

本組手部缺損組織患者30例，男性21例，女性9例；年齡25～57歲，平均40.2歲；均為機械壓砸致傷；手背部18例，手掌部12例。急診手術(shù)修復5例，擇期手術(shù)25例。創(chuàng)面清創(chuàng)后均伴有肌腱、骨骼等深部組織外露，皮瓣切取面積3.5cm×3.5cm～6.0cm×8.0cm。皮瓣供區(qū)均采用美容縫合。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(KY2019241)，患者及家屬簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

清創(chuàng)后，修復血管神經(jīng)，縫合斷裂的肌腱，骨折予以克氏針或鋼板固定。根據(jù)患者損傷程度，如創(chuàng)面的相對清潔、肉芽組織生長良好時，單純的皮膚缺損導致的深部組織外露可選擇急診一期修復。若損傷合并多發(fā)性骨折或創(chuàng)面感染較重，可通過負壓封閉引流術(shù)后再行皮瓣移植。

皮瓣切?。盒g(shù)前以彩色多普勒血流探測儀探測旋髂淺動脈淺支穿支點并做好標記，以腹股溝韌帶約2.5cm股動脈搏動處與髂前上棘的連線為皮瓣軸線，根據(jù)樣布大小畫出皮瓣切取面積。先從腹股溝作斜型切口，沿皮瓣設計線切開皮膚、皮下筋膜層，解剖出旋髂淺動脈淺支及伴行靜脈，暴露旋淺動脈主干，游離穿支，根據(jù)穿支進入皮瓣適當調(diào)整皮瓣位置。解剖出血管蒂，沿途結(jié)扎不必攜帶的血管分支，根據(jù)所需蒂部長度斷蒂。

皮瓣移植：修復手背組織缺損，將皮瓣血管蒂與橈動脈分支(橈動脈掌背支鼻煙窩皮支)行端端吻合；修復手掌部組織缺損，與尺動脈分支行端端吻合。將血管蒂伴行靜脈與創(chuàng)面周圍靜脈相吻合，皮瓣攜帶的腹壁下淺靜脈可與創(chuàng)面遠端的靜脈相吻合。

供區(qū)處理：供區(qū)直接拉攏后美容縫合。

3 術(shù)后處理

術(shù)后予以常規(guī)抗血管痙攣、抗凝、抗感染等治療，皮瓣受區(qū)予以保暖制動，術(shù)后24h內(nèi)每隔1h觀察皮瓣1次。術(shù)后48h內(nèi)每隔2h觀察皮瓣1次。一旦出現(xiàn)血管危象，積極手術(shù)探查。定期換藥，保持皮瓣清潔，清除皮瓣傷口周圍血痂，防止壓迫導致靜脈危象。皮瓣受區(qū)抬高保暖，絕對臥床休息7d。

結(jié) 果

皮瓣順利成活27例，因術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)動脈栓塞經(jīng)手術(shù)探查后消除2例，皮瓣遠端少許壞死1例，經(jīng)換藥后愈合?；颊呔T診或微信隨訪，隨訪時間3～12個月，平均10.5個月。皮瓣色澤良好，質(zhì)地可，外形美觀，供區(qū)美容縫合后僅留線性瘢痕，無明顯瘙癢、疼痛，患者較為滿意。根據(jù)手外科上肢功能評定標準進行評定[8]：優(yōu)18例，良12例。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，45歲，壓砸傷致左手疼痛、出血5h入院。a.負壓封閉引流術(shù)后創(chuàng)面條件可；b.在右側(cè)腹股溝設計皮瓣；c.皮瓣切取后適當修薄；d.創(chuàng)面擴創(chuàng)后與皮瓣修薄后；e.皮瓣移植創(chuàng)面后血供良好；f.術(shù)后14d,皮瓣外觀；g.術(shù)后14d，供區(qū)愈合良好

討 論

1 腹股溝皮瓣解剖基礎(chǔ)

旋髂淺動脈在腹股溝韌帶下方2.5cm處起源于股動脈，可分為深、淺兩主支。Koshima和Sinna等[9-10]對旋髂淺動脈穿支(SCIP)皮瓣的血管穿支和走形作了詳細的研究，淺支穿出深筋膜在髂前上棘走形，淺支的終末支發(fā)出骨膜支，營養(yǎng)髂骨上棘；深支在深筋膜下向外上方走形，沿途發(fā)出皮支和肌支營養(yǎng)腹股溝前外側(cè)[11]。Iida等[12]提出了SCIP能滿足大面積腹股溝穿支皮瓣的血供。近年來，有學者研究發(fā)現(xiàn)，旋髂淺動脈淺支穿支(即近側(cè)穿支)血管平均口徑0.3～0.5mm，要小于深支分支(即遠側(cè)穿支)平均口徑0.5～0.8mm[13]。本組病例均選擇旋髂淺動脈的主干攜帶深支作為血管蒂。

2 該術(shù)式的優(yōu)缺點

通過本組患者的臨床研究，筆者認為旋髂淺動脈分葉皮瓣具有以下優(yōu)點：(1)穿支表淺，易暴露，易于解剖，存在近側(cè)和遠側(cè)穿支，設計靈活，與足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣比較，腹股溝皮瓣既可修復手背，也可修復手掌；(2)供區(qū)隱蔽，重要組織較少，供區(qū)損傷小，還可攜帶髂骨修復掌骨缺損，這也是腹股溝皮瓣獨到優(yōu)勢；(3)相對腹壁及股前外側(cè)供區(qū)，腹股溝區(qū)域脂肪相對較少，避免皮瓣移植后臃腫及二次修??；(4)供區(qū)皮膚延展性好，攜帶雙側(cè)旋髂淺動脈時，可以修復各種類型及大面積復雜創(chuàng)面。

該皮瓣的缺點：(1)旋髂淺動脈管徑較細，對吻合技術(shù)要求較高，且術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生痙攣，影響血供；(2)旋髂淺動脈會存在解剖變異的情況，術(shù)中遇見則需更改手術(shù)方式，影響手術(shù)效率；(3)修復手掌時，存在部分色素沉著。

3 手術(shù)注意事項

游離腹股溝皮瓣修復手部組織缺損是基于以旋髂淺動脈為血供的皮瓣移植。旋髂淺動脈分支管徑較細[14]，在解剖蒂部的時候要仔細分離，避免操作不當引起血管痙攣，甚至血供欠佳而導致手術(shù)失敗。該皮瓣皮膚延展性較好，切取后可在顯微鏡下適當修薄，避免術(shù)后臃腫而影響美觀，尤其是在修復手掌部組織缺損時，修薄后再在不影響血供的情況下予以牽張縫合。術(shù)后仔細觀察皮瓣，出現(xiàn)血管危象及時探查也是皮瓣成活不可或缺的一步?？傊ぐ暌浦彩切迯椭亟ㄍ饪谱畛Ｓ?、最實用的手術(shù)方式。掌握多種皮瓣修復方法，必須要具備扎實的顯微外科基礎(chǔ)，要保證最大程度地減少供區(qū)損傷，又能使供區(qū)得到相對滿意的修復，才能符合皮瓣臨床應用原則[15-16]。

作者貢獻聲明：宋永崗：撰寫文章；王學志、于勇華：數(shù)據(jù)整理；鄒永根、羅旭超：文章寫作指導；歐昌良：審校、修改文章