洛桑曲珍，西洛

1.西藏墨竹工卡縣扎雪鄉(xiāng)衛(wèi)生院，西藏拉薩 850200；2.西藏墨竹工卡縣疾控中心地方病防治科，西藏拉薩 850200

墨竹工卡縣地處西藏中部，位于拉薩市東部，距拉薩市區(qū)東約75 km處的318國道沿線，是半農(nóng)半牧縣區(qū)，是沿318國道進入拉薩的東大門，平均海拔4 000 m以上，屬于高原溫帶半干旱氣候。鼠疫是一種古老的烈性傳染病，歷史上給人類帶來了巨大災難[1]?，F(xiàn)全縣5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，7個行政村為鼠疫自然疫源地（目前共9個疫點，均為細菌學陽性），青藏高原喜馬拉雅旱獺（marmota himalayana）鼠疫自然疫源地是人和動物鼠疫發(fā)生最多的疫源地之一，屬于國家流行監(jiān)測點[2]?？刂苿游镩g鼠疫流行是有效防止人間鼠疫發(fā)生的關鍵[3]，因此通過監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)動物間和人間鼠疫疫情相關信息，掌握墨竹工卡縣鼠疫疫情動態(tài)，盡早發(fā)現(xiàn)和處置疫情，為墨竹工卡縣制訂切實可行的鼠疫疫情防控對策提供科學依據(jù)，現(xiàn)將2016年4月—2021年11月墨竹工卡縣鼠疫監(jiān)測結果及資料進行統(tǒng)計描述和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱2016年4月—2021年11月墨竹工卡縣常規(guī)鼠疫監(jiān)測歷史資料與調(diào)查數(shù)據(jù)，結合詢問鼠防老前輩等渠道盡量收集更多有關資料。

1.2 方法

監(jiān)測主要內(nèi)容為動物間與人間鼠疫疫情監(jiān)測，具體監(jiān)測內(nèi)容與方法按照《西藏自治區(qū)鼠疫防治監(jiān)測工作方案》和《拉薩市鼠疫防治監(jiān)測工作方案》，結合墨竹工卡縣鼠疫疫源地分布區(qū)域和鼠疫流行特點，制訂本級切實可行的鼠疫防治監(jiān)測工作方案，并按照時間節(jié)點進行開展相關監(jiān)測工作。

1.2.1 旱獺密度監(jiān)測采用路線法調(diào)查旱獺數(shù)量，調(diào)查4～11月流行季期間進行，時間選在旱獺洞外活動高峰時刻，即日出后3 h和日落前3 h的一段時間內(nèi)進行。沿選定的路線內(nèi)徒步行走，路線距離按步行3 km/h，汽車則按里程表計算，觀察路線兩側50～100 m范圍內(nèi)的旱獺數(shù)量。以路線長度乘以觀察路線計算調(diào)查面積。旱獺密度=旱獺數(shù)量（只）/調(diào)查面積（hm2）×100.00%。

1.2.2 血清學監(jiān)測以疫區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主采集犬、羊、旱獺等動物血清，將采集樣本按照樣本保存與轉運要求，送市級疾控進行血清抗體檢測。

1.2.3 病原學監(jiān)測全縣范圍內(nèi)所有不明原因死亡野生動物，以自斃旱獺為主進行剖檢，對不明原因死亡動物所取心、肝、肺、脾、腺體、骨髓等材料進行組織培養(yǎng)，做細菌學檢測。

1.2.4 小型鼠監(jiān)測5～9月期間進行調(diào)查小型鼠密度調(diào)查，以白面餅和壓縮干糧作為誘餌，采取5 m夾線法進行開展。捕獲率=捕鼠數(shù)/有效鼠夾數(shù)×100.00%。

1.2.5 媒介鼠監(jiān)測鼠體蚤，采用布放鼠夾抓捕老鼠，并盡快收集捕獲老鼠，按只袋裝方法梳檢鼠體；洞干蚤，采用探洞棒（黑色膠管外包一層棉花，用細繩纏繞扎緊）深入旱獺洞內(nèi)40 cm以上，輕輕抖動探蚤棒，然后輕輕抽出探蚤棒，檢查黏著的跳蚤，反復探洞3次。

鼠體染蚤率=帶蚤鼠數(shù)/檢蚤總鼠數(shù)×100.00%。鼠體蚤指數(shù)=獲蚤總數(shù)/檢蚤總鼠數(shù)×100.00%。

洞干染蚤率=帶蚤洞數(shù)/探洞總數(shù)×100.00%。洞干蚤指數(shù)=探洞獲蚤總數(shù)/探洞總數(shù)×100.00%。

1.3 統(tǒng)計方法

采用Microsoft Office Excel收集整理建立數(shù)據(jù)，采用描述性流行病學方法進行分析。

2 結果

2.1 人間鼠疫監(jiān)測

（1）礦區(qū)施工人員私自下套捕抓旱獺2017年和2018年鼠疫流行季節(jié)（4～10月）期間，墨竹工卡縣疾控中心分別接到2次群眾舉報兩大礦區(qū)（巨龍和華泰龍）施工人員私自下自制套捕抓旱獺事件，縣疾控中心按照鼠防目標責任書聯(lián)合相關部門，立馬組織專業(yè)人員趕赴現(xiàn)場，按照鼠疫防控要求進行開展調(diào)查和處置工作。以上2起私自捕抓旱獺事件，經(jīng)群眾舉報后捕獵者放了旱獺，均未剝食，2起事件發(fā)生過程一致。對此采取以下措施：對捕獵者與捕獵者密接者采取了就地醫(yī)學隔離觀察（1周），投放鼠疫預防性藥物（磺胺類），并對接觸者進行流行病學調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場臨床檢查，捕獵者體溫正常（均＜37℃），無呼吸道癥狀，淋巴結未見腫大，無其他不適癥狀，其他密接人員均無發(fā)燒、不適等癥狀；捕獵者手部等身上皮膚無受損；經(jīng)1周醫(yī)學隔離觀察，未出現(xiàn)相關異常臨床癥狀，最后解除醫(yī)學隔離。事后，礦區(qū)相關管理部門也采取了相應懲罰，同時公司安環(huán)部組織各施工單位管理人員和現(xiàn)場負責人組織召開了鼠疫防治專題會議，并采取相關措施：①制訂了公司內(nèi)部巡查制度，建立相應監(jiān)督管理機制；單獨成立了公司鼠疫防治領導小組，制訂了工作職責，將工作落到實處、責任到人；②進行了施工人員思想教育和行為管理工作，并明確要求發(fā)現(xiàn)不明原因死亡動物需立即上報至縣疾控中心，嚴格落實“三不三報”內(nèi)容。

（2）知識宣傳與培訓墨竹工卡縣每年以疫區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)為重點在全縣范圍內(nèi)開展鼠疫防治知識宣傳和培訓，針對醫(yī)務人員、村干部、僧尼、施工人員、農(nóng)牧民群眾等重點人群進行開展相關知識宣傳與培訓。期間針對不同人群累計組織大小型宣傳培訓共125次，其中醫(yī)務人員能力提升培訓6期；礦區(qū)施工人員培訓5期；其中每年以兩大礦區(qū)、蟲草采集點、旅游景點、農(nóng)牧民為主進行開展“三不三報”內(nèi)容為主的宣傳教育，主要通過利用微信公眾平臺、短視頻、宣傳講座、設立宣傳欄、張貼海報、發(fā)放宣傳材料、懸掛橫幅等宣傳渠道對各類人群開展宣教114次，共發(fā)放宣傳材料12 553份。宣傳已覆蓋全縣范圍（疫區(qū)和非疫區(qū)）。

2.2 動物間鼠疫監(jiān)測

①主要宿主動物密度調(diào)查2016—2021年墨竹工卡縣在監(jiān)測區(qū)采用路線法共調(diào)查面積11 460 hm2，見獺數(shù)218只，旱獺平均密度為0.02只/hm2。見表1。

表1 2016—2021年鼠疫主要宿主動物監(jiān)測數(shù)據(jù)

②血清學和病原學2016—2021年共測定鼠疫F1抗體719份，其中狗血清201份，陽性3份，陽性率為1.49%，滴度在1:20～1:160；藏系綿羊518份，陽性5份，陽性率為0.97%，滴度均為1:20；其中2020年血清學陽性率最高，狗血清為18.75%，羊血清為4.88%。期間共報告不明原因死亡動物13只，其中12只旱獺，1只盤羊，檢測結果均為陰性。見表2。

表2 2016—2021年鼠疫血清學與病原學檢測結果

③小型鼠及媒介期間累計布放鼠夾2 537個，捕獲鼠30只，捕獲率為1.18%，染蚤鼠12只，共獲鼠體蚤28只，染蚤率40.00%，總蚤指數(shù)0.93；累計探洞676個，獲蚤數(shù)0只。見表3。

表3 2019—2021年鼠疫媒介監(jiān)測結果

3 討論

鼠疫是國家法定甲類傳染病，墨竹工卡縣屬喜馬拉雅旱獺鼠疫自然疫源地的主體，經(jīng)查閱資料和詢問，西藏曾3次發(fā)生因剝食病死藏系綿羊而引起的人間鼠疫，藏系綿羊在西藏鼠疫流行病學中僅次于旱獺而居第2位[4]，西藏自1966年首次證實人間鼠疫的發(fā)生和流行[5]，墨竹工卡縣1996年甲瑪鄉(xiāng)出現(xiàn)不明原因死亡旱獺檢出鼠疫桿菌，首次判定為鼠疫自然疫源縣，先后5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)陸續(xù)出現(xiàn)細菌學陽性（1996年甲瑪鄉(xiāng)、1998年扎西崗鄉(xiāng)斯布村、2000年日多鄉(xiāng)拉龍村覺組、2011年唐加鄉(xiāng)卓村、2012年工卡鎮(zhèn)塔巴村直索囊），1996—2013年共檢驗動物128只，陽性15只，檢出率為11.72%[6]。鼠疫宿主動物全縣七鄉(xiāng)一鎮(zhèn)范圍內(nèi)均有分布，截至目前已判定5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)為鼠疫自然疫源地，318國道沿線4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)均為疫區(qū)，疫源地面積為3 091 km2。

通過政府高度重視，層層逐級制訂鼠防領導小組和簽訂目標責任書以及縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)務人員不斷努力，近幾年墨竹工卡縣鼠疫疫情較平穩(wěn)，旱獺密度在國家控制范圍內(nèi)；2013—2021年期間未出現(xiàn)病原學陽性；減少了動物間疫情發(fā)生次數(shù)，有效降低發(fā)生人間鼠疫風險，鼠疫防治工作取得了一定效果，但存在染疫動物血清學陽性，鼠體染蚤率高等現(xiàn)象，說明存在潛在動物間鼠疫疫情，同時仍存在疫區(qū)內(nèi)外來施工人員私自捕獵旱獺現(xiàn)象，存在發(fā)生人間鼠疫較大安全隱患主要有幾點：①墨竹工卡縣兩大礦區(qū)位于疫區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)山區(qū)，雖然轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)與兩大礦區(qū)簽訂了鼠防目標責任書，但是礦區(qū)施工人員較多、人員流動性大，對新進施工人員未及時進行鼠防知識崗前培訓，近年來仍存在施工人員私自捕抓旱獺現(xiàn)象，我國內(nèi)貿(mào)部曾發(fā)出通知，食用旱獺易染鼠疫，旱獺不宜作為食品原料[7]，明確了感染鼠疫風險；②墨竹工卡縣為318國道沿線縣區(qū)，也是拉薩東大門，且國道沿線四各鄉(xiāng)鎮(zhèn)均為疫區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鼠疫流行季節(jié)期間拜佛、游客、徒步等外來人員逐年較多增，使過去封閉的鼠疫疫源地相對開放，進入疫區(qū)的旅游人數(shù)日益增多，突發(fā)人間鼠疫并遠距離傳播的危險日趨嚴重，絕不掉以輕心[8]；③蟲草采挖季時間（5～6月），也是旱獺活動期，蟲草采挖人員在洞口周邊休息、接觸旱獺、或被跳蚤叮咬等感染鼠疫風險較大；④由于全縣所有范圍均分布鼠疫主要宿主動物（旱獺等），尚未判定為疫區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)存在突發(fā)人間鼠疫的風險，但是具備鼠疫流行基本要素，西藏多起人間鼠疫都是在沒有發(fā)現(xiàn)動物鼠疫流行的區(qū)域突然發(fā)生的[9]。

下一步墨竹工卡縣鼠疫防控對策：①建立健全組織領導。應進一步充實各級組織領導，明確各部門職責分工，嚴格落實和執(zhí)行鼠疫防控目標責任相關職責，做到各項職責落實到位，責任到人。②加強鼠疫監(jiān)測力度。結合西藏鼠疫流行季節(jié)，尤其是宿主動物出入蟄時間，科學開展相關監(jiān)測工作，西藏人間鼠疫流行季節(jié)推遲的特殊性[10]，譬如藏系綿羊參與的人間、動物間鼠疫，在時間上有明顯延后，因此科學、適宜地開展藏系綿羊血清監(jiān)測，正確開展監(jiān)測工作是及時發(fā)現(xiàn)動物間、人間鼠疫疫情重要手段。③規(guī)范牧民犬只管理。鼠疫自然疫源地內(nèi)牧犬數(shù)量多，并有食獺習慣[11]，楊建國等[11]，田富彰等[12]研究顯示，不僅從牧犬血清查出高滴度抗體，且從體內(nèi)分離出鼠疫菌，但牧民與犬只接觸密切頻繁，2007年肅北與2009年興?？h人間鼠疫就是染疫牧犬給人傳播而發(fā)生的[13]，因此目前尚無較好的犬只管理辦法，存在較大安全隱患，需進一步規(guī)范管理。④嚴格做好外來施工人員以“三不三報”為主的崗前培訓制度，明確不得私自捕獵野生動物。⑤加大宣傳培訓力度。開展縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)務人員鼠疫防控能力提升知識培訓，有效提高基層醫(yī)務人員對鼠疫的警惕性，4～10月鼠疫流行時間段嚴格執(zhí)行鼠疫“零”報制度和“首診醫(yī)生責任制”，能第一時間發(fā)現(xiàn)疫情，有效管理和控制鼠疫疫情蔓延。⑥利用廣告標語、媒體等多種渠道加強鼠疫知識宣傳，旅游景點、礦區(qū)、交通要到、蟲草采挖點等重點區(qū)域；相關研究顯示，鼠疫疫源縣居住的居民在鼠防知識的知曉率明顯高于未知鼠疫疫源地居住的居民[14]，因此非疫區(qū)也需加強鼠防知識宣傳；同時針對不同人群，采取相應宣傳措施，通過培訓宣傳，加強其對鼠疫、防治鼠疫方法及開展群眾工作等的認識[15]。

綜上所述，墨竹工卡縣作為進入拉薩東大門和318國道沿線縣區(qū)，且國道沿線各鄉(xiāng)鎮(zhèn)均為疫區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，旅游季進入疫區(qū)的游客逐年增多，突發(fā)人間鼠疫風險依然存在，因此本級衛(wèi)生行政部門應高度重視，強化和充實調(diào)整鼠疫防治組織領導，疾控部門應采取積極主動的防治策略，做好鼠疫防控工作。