劉瑾春，鄭秀花，楊曉紅，李麗麗，張瑞霞

河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系診斷教研室，河南安陽 455000

高等職業(yè)醫(yī)學(xué)教育是我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要組成部分。目前我國高職醫(yī)學(xué)教育仍存在一些問題，包括理論教學(xué)中的案例缺乏真實(shí)性和鮮活性，學(xué)生求知?jiǎng)恿Σ蛔鉡1]；在實(shí)踐教學(xué)中以現(xiàn)代化模型為主的實(shí)訓(xùn)內(nèi)容不能體現(xiàn)真實(shí)臨床情景[2]；臨床實(shí)習(xí)期短，接觸典型患者的機(jī)會(huì)較少[3]；臨床實(shí)習(xí)與理論學(xué)習(xí)階段在時(shí)間和空間上分離[4]，這些問題阻礙了學(xué)生臨床思維的發(fā)展，導(dǎo)致臨床思維能力滯后[5]。為改善這些醫(yī)學(xué)教育問題，國外醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了案例引導(dǎo)式的教學(xué)方法改革[6]，醫(yī)學(xué)生從入學(xué)開始就接觸臨床。在我國醫(yī)學(xué)院校如何促進(jìn)理論教學(xué)與臨床實(shí)踐同步的教學(xué)改革中，促使臨床學(xué)生早接觸臨床成為一種有益嘗試[7-8]?！霸纭迸R床教學(xué)理念已成為臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的大勢(shì)所趨?！熬€上課堂”就是利用先進(jìn)的數(shù)字網(wǎng)絡(luò)傳播技術(shù)，在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)施學(xué)生與教師實(shí)時(shí)互動(dòng)的一種課堂形式。該研究選取2021 年2—9 月該院的高職臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生作為研究對(duì)象，構(gòu)建“臨床同步線上課堂”，作為醫(yī)學(xué)生的線上課堂，通過分析“臨床同步線上課堂”在高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的應(yīng)用效果，探索高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)新的實(shí)踐教學(xué)模式。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2020 級(jí)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)4 個(gè)班級(jí)的376 名學(xué)生作為研究對(duì)象，授教課程為診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)，學(xué)生2021 年2—5 月為觀察組和2021 年6—9 月為對(duì)照組，以消除比較因素以外的其他教學(xué)和生活影響的差異。 對(duì)照組195 名，男83 名，女112 名；年齡18～20 歲。觀察組181 名，男77 名，女104 名；年齡18～20 歲，兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①高中起點(diǎn)經(jīng)全國高考統(tǒng)一錄取者；②學(xué)習(xí)成績合格且完整者；③認(rèn)可研究方案和研究內(nèi)容者；④同意參與該研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)口升學(xué)和單獨(dú)招考入學(xué)者；②因各種原因無法完成者；③經(jīng)解釋說明不愿參與者。

1.2 方法

任課診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)的老師同時(shí)教授觀察組和對(duì)照組，教授內(nèi)容分為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ胶蛯?duì)照模式，由課題核心組成員制訂教學(xué)流程內(nèi)容和教學(xué)課件，實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ浇虒W(xué)內(nèi)容加入了線上同步診斷課堂實(shí)踐教學(xué)模式，以此消除不同老師教學(xué)風(fēng)格不同帶來的比較偏倚，以顯示不同教學(xué)模式給學(xué)生帶來的教學(xué)效果差異。

對(duì)照組實(shí)施方案：采用傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式，即實(shí)訓(xùn)教師參照實(shí)訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)訓(xùn)大綱授課，向?qū)W生展示教材固有病例，課堂教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)引入臨床同上在線上課堂實(shí)踐教學(xué)模式：①建立線上課堂。 利用目前的移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立線上實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，即線上課堂，保持平臺(tái)的正常運(yùn)行。

②建立臨床醫(yī)生病例采集團(tuán)隊(duì)。由教學(xué)醫(yī)院的有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生作為實(shí)際病例采集人員，根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容搜集目前在院有陽性體征的典型患者，通過攝像記錄入院情況，入院后所有臨床資料，包括首次病歷、體格檢查，輔助檢查，上傳至線上實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，臨床醫(yī)學(xué)生將在第一時(shí)間真實(shí)地接觸病例，馬上開始思考疾病，老師帶領(lǐng)學(xué)生開始分析病情，采集團(tuán)隊(duì)醫(yī)生可以隨時(shí)帶領(lǐng)學(xué)生實(shí)地觀察患者陽性體征，病情變化，最后跟蹤患者的確診方式及治療效果。

③建立臨床病例專家分析團(tuán)隊(duì)。請(qǐng)臨床專家在線點(diǎn)評(píng)病例，學(xué)生可自由發(fā)言，向臨床專家請(qǐng)教，與臨床專家互動(dòng)，互動(dòng)中學(xué)生可以體會(huì)臨床醫(yī)生的臨床思維，潛移默化中培養(yǎng)了學(xué)生的臨床批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力，將臨床思維理念滲透到臨床實(shí)踐教學(xué)中。

④實(shí)施干預(yù)措施。 在傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式之上，引入臨床同步線上課堂，時(shí)間在正常教學(xué)時(shí)間之外，疾病內(nèi)容緊密圍繞剛剛講過的臨床疾病，即根據(jù)教學(xué)進(jìn)度由醫(yī)院病例采集團(tuán)隊(duì)選取典型病例，實(shí)時(shí)同步上傳病情資料于線上課堂，每個(gè)線上課堂由1 名專職教師主持，組織資料的上傳，討論，再上傳，再討論，線下任課教師組織學(xué)生設(shè)立學(xué)習(xí)小組，每組5～6 名學(xué)生，每組先自主討論，然后線上自由討論并分析病情、提出問題，最后邀請(qǐng)臨床專家在線點(diǎn)評(píng)病例，學(xué)生可向臨床專家互動(dòng)請(qǐng)教。

1.3 觀察指標(biāo)

①理論學(xué)習(xí)成績測(cè)評(píng)：理論測(cè)試試卷全部為選擇題，出題教師根據(jù)常規(guī)和教學(xué)大綱出題，兩組學(xué)生的題目相同；理論測(cè)試試卷滿分為100 分，兩組學(xué)生分?jǐn)?shù)≥90 分為優(yōu)秀，70～89 分為合格，＜70 分為不及格。

②實(shí)踐考核成績測(cè)評(píng)：實(shí)踐考核以臨床病例分析的形式出題，每個(gè)學(xué)生抽取2 個(gè)病例，每個(gè)病例就問診內(nèi)容、體格檢查內(nèi)容、輔助檢查的判讀、病例的分析和診斷、制訂治療計(jì)劃5 個(gè)部分，分別進(jìn)行打分，每個(gè)部分20 分，共100 分，每個(gè)部分由同一個(gè)評(píng)委老師打分，共5個(gè)評(píng)委老師，打分具有明確的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)委老師對(duì)學(xué)生的分組情況不明。 最終取平均分。 學(xué)生分?jǐn)?shù)≥80 分為優(yōu)秀，60～79 分為合格，＜60 分為不及格。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用IBM SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，用單因素K-S 法進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，方差齊的獨(dú)立樣本比較采用兩獨(dú)立兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論測(cè)試成績比較

觀察組理論考試總成績 （83.99±14.72） 分高于對(duì)照組（82.97±13.84）分，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.692，P＞0.05）。 觀察組優(yōu)秀、合格人數(shù)多于對(duì)照組，不及格人數(shù)少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生理論測(cè)試成績比較[n（%）]

2.2 兩組學(xué)生實(shí)踐考核成績比較

觀察組優(yōu)秀學(xué)生比例明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.588，P=0.010）。 見表2。

表2 兩組學(xué)生實(shí)踐考核成績比較[n（%）]

3 討論

該研究探討了“臨床同步線上課堂”在高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的應(yīng)用效果，嘗試了高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)新的實(shí)踐教學(xué)模式的方式。 該研究利用成熟的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，建立臨床同步的“線上病房”作為醫(yī)學(xué)生的臨床課程階段早期接觸臨床的實(shí)踐平臺(tái)。臨床同步是指“病房”中的“患者”與臨床病房患者在時(shí)效上保持高度同步?！盎颊摺笔遣杉藛T通過影像信息技術(shù)實(shí)時(shí)傳輸臨床患者的資料所形成。 醫(yī)學(xué)生線上接觸“患者”，在臨床專家的帶領(lǐng)下，全程參與“患者”的診療過程，實(shí)時(shí)跟蹤，同步臨床，構(gòu)建了有效的、新的臨床教學(xué)模式。

該研究取得了如下結(jié)果：①成功構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)線上課堂，入選觀察組的學(xué)生181 名順利加入線上"診斷與內(nèi)科課堂"，加入課題組老師8 名；課題組老師按照理論授課的進(jìn)度聯(lián)系采集團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)的病例采集，規(guī)范采集信息的行為，包括保密性、及時(shí)性、典型性、新穎性和危重性等； 學(xué)期18 周共報(bào)告臨床各科現(xiàn)住院病例36 例，每個(gè)病例的匯報(bào)包括初次匯報(bào)、后續(xù)病情變化和檢查結(jié)果匯報(bào)、后期明確診斷出院或者死亡的最后匯報(bào)3 個(gè)部分， 每個(gè)部分學(xué)生進(jìn)行了逐步深入的病例分析，對(duì)照書本的理論內(nèi)容和橫向?qū)Ρ认嗨频牟±?，隨時(shí)在線上課題提問和討論，課題組老師主持討論并回答問題；②組建了臨床醫(yī)生病例采集團(tuán)隊(duì)，精選有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的一線骨干醫(yī)生組建病例采集團(tuán)隊(duì)，從臨床繁雜的病例中選出典型病例，實(shí)時(shí)跟蹤病人住院（入院情況、入院后輔助檢查、診斷過程、治療與效果）、出院以及隨診復(fù)查， 掌握病人即時(shí)的所有資料并實(shí)時(shí)上傳至線上課堂，以保證病例的教學(xué)示范性和臨床同步性；③組建了具有較強(qiáng)疾病診療和臨床帶教能力的病例分析專家團(tuán)隊(duì)，各科的專家受到邀請(qǐng)后加入線上課堂，針對(duì)每個(gè)病例進(jìn)行類似于醫(yī)院科室病例教學(xué)性質(zhì)的講解，從診斷的確立，治療方案的形成，到該疾病相關(guān)知識(shí)和前沿發(fā)展進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)， 同時(shí)專家現(xiàn)場(chǎng)回答學(xué)生提出到了問題。任課教師把控課堂節(jié)奏，指導(dǎo)學(xué)生自主分析病例、聆聽專家解讀、向臨床專家請(qǐng)教互動(dòng)，完成每個(gè)病例的實(shí)踐學(xué)習(xí)，鞏固理論知識(shí)，增強(qiáng)診療能力，培養(yǎng)臨床思維；④在觀察組和對(duì)照組比較來考核學(xué)生的學(xué)習(xí)效果方面，觀察組的理論考試成績成績更好，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組的臨床病例實(shí)踐考核顯示，觀察組的成績明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；⑤課題在進(jìn)行過程中逐漸積累和初步構(gòu)建了診斷和內(nèi)科學(xué)科的臨床病例庫。

目前在高等醫(yī)學(xué)院校，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程設(shè)計(jì)模式仍存在一些問題，當(dāng)臨床學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床診斷和內(nèi)科外科等課程時(shí)，一般在實(shí)習(xí)的前一年上課，學(xué)生們知識(shí)局限于教材和理論，案例缺乏真實(shí)性和鮮活性，醫(yī)學(xué)知識(shí)不能生動(dòng)化和具體化，即使有以現(xiàn)代化模型為主的實(shí)訓(xùn)訓(xùn)練，不能體現(xiàn)真實(shí)臨床情景，導(dǎo)致學(xué)習(xí)階段的求知欲和動(dòng)力不足[9]；即使有實(shí)習(xí)階段的真實(shí)臨床情景，但是臨床實(shí)習(xí)期短，接觸典型患者的機(jī)會(huì)較少，而且臨床實(shí)踐作為臨床思維能力培養(yǎng)的重要階段，與理論學(xué)習(xí)階段的分離阻礙了學(xué)生及早建立和動(dòng)態(tài)發(fā)展臨床思維，導(dǎo)致臨床思維能力滯后和不連續(xù)等問題[5]。 為改善這些醫(yī)學(xué)教育問題，在歐美醫(yī)學(xué)教育中，課程整合、問題式學(xué)習(xí)、以案例為引導(dǎo)式學(xué)習(xí)等教學(xué)方法成為研究熱點(diǎn)并在高校普遍實(shí)行[10]。 英國醫(yī)學(xué)院校學(xué)生從大一開始接觸臨床，而且臨床教學(xué)階段長達(dá)3 年。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院也采用西方的醫(yī)學(xué)教育模式，入學(xué)即開始實(shí)行臨床問訊、床邊教學(xué)的早期臨床培養(yǎng)。但我國醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生在最后2 年進(jìn)入臨床教學(xué)階段才開始接觸臨床。早接觸臨床成為課堂理論和臨床實(shí)踐從分開教學(xué)轉(zhuǎn)化為一體化培養(yǎng)的一種有益嘗試[11]，其以病例學(xué)習(xí)為中心，可以改善傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育下理論和實(shí)踐聯(lián)系不緊密的情況，完善理論與實(shí)踐教學(xué)體系?！霸纭迸R床教學(xué)理念已成為臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的大勢(shì)所趨[12]。

信息技術(shù)在教學(xué)中的普遍應(yīng)用是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的大勢(shì)所趨[13]。 在教育中整合現(xiàn)代信息技術(shù)，能逐步實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的呈現(xiàn)方式、學(xué)生的學(xué)習(xí)方式、教師的教學(xué)方式和師生互動(dòng)方式的變革，充分發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，為學(xué)生的學(xué)習(xí)和發(fā)展提供豐富多彩的教育環(huán)境和有效的學(xué)習(xí)工具[14]。 信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的應(yīng)用也更為普遍。在高職醫(yī)學(xué)教育中充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提高臨床教育質(zhì)量是教學(xué)改革中的有力武器[15]。 在該研究中，典型的臨床病例在進(jìn)入醫(yī)院后，采集團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生能夠在做到保密患者基本信息的前提下，將生動(dòng)的臨床資料，包括典型的查體局部圖像、 心電圖圖像、X 線圖像、CT 圖像、動(dòng)脈造影的影像等，及時(shí)傳到線上課堂課題組，課題組進(jìn)行編輯加工后能及時(shí)傳給同學(xué)們討論和思考，同時(shí)患者的病情變化轉(zhuǎn)歸都能及時(shí)通知到線上課堂的學(xué)生，促進(jìn)同學(xué)們能在思考中求證，在否定和排除中尋找真相，在參與中期待患者的治愈，在反思中總結(jié)患者的病情惡化和死亡，臨床專家能現(xiàn)場(chǎng)通過語音與學(xué)生交流授課，現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)討論，都體現(xiàn)了現(xiàn)代信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)病房情景真實(shí)及時(shí)再現(xiàn)方面的不可替代的優(yōu)勢(shì)。

該研究構(gòu)建了“臨床同步線上課堂”，是利用先進(jìn)的信息技術(shù)，建立臨床同步的“病房”作為醫(yī)學(xué)生的線上課堂，初步取得較好的教學(xué)效果。“臨床同步線上課堂”可成為早期接觸臨床的較好的實(shí)踐教學(xué)模式，使學(xué)生真正參與疾病的診療過程，體會(huì)知識(shí)的實(shí)用性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效果；使學(xué)生直接面對(duì)真實(shí)患者進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)，內(nèi)化理論知識(shí)，提升臨床實(shí)踐技能；在安排“患者”入住線上課堂的過程中，創(chuàng)設(shè)了逼真的病房情景，學(xué)生在接觸“患者”的過程中不斷發(fā)現(xiàn)、分析、解決疾病問題，培養(yǎng)臨床思維能力，增強(qiáng)崗位認(rèn)知；具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床專家最后的點(diǎn)評(píng)，幫助學(xué)生們?cè)谡n堂實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)的教學(xué)查房，在專家的帶領(lǐng)下不斷塑造自己的臨床思維模式，對(duì)學(xué)生將來盡快融入實(shí)習(xí)階段和走向工作崗位具有重要意義。