蔣家云，王宏，胡鵬，鄧永，歐晏嬌

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，重慶 400038

近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣的改變，臨床肝膽疾病發(fā)生率顯著升高，對(duì)于肝膽外科專業(yè)學(xué)生需求越來(lái)越大。同時(shí)，因肝膽外科解剖解耦股復(fù)雜，內(nèi)部空間關(guān)系存在多異、不單一等情況，手術(shù)治療難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，一般學(xué)生學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，無(wú)法滿足臨床實(shí)際需求[1]。如何提高肝膽外科手術(shù)教學(xué)水平，縮短醫(yī)生學(xué)習(xí)周期，是當(dāng)前教學(xué)醫(yī)院所面對(duì)的重要問題之一。 混合現(xiàn)實(shí)（MR）技術(shù)是一種新興輔助技術(shù)，在各領(lǐng)域均得到應(yīng)用[2]?？率夏Ｊ绞且环N評(píng)價(jià)學(xué)生培訓(xùn)效果的重要工具，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中發(fā)揮重要作用[3]。目前，臨床關(guān)于肝膽外科手術(shù)教學(xué)培訓(xùn)中，兩種方法應(yīng)用價(jià)值的探討報(bào)道甚少。 該研究選取2020 年1月—2021 年4 月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院60 名肝膽外科方向輪轉(zhuǎn)規(guī)培研究生作為探討對(duì)象，分析MR 技術(shù)和柯氏模式的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院60 名肝膽外科方向輪轉(zhuǎn)規(guī)培研究生作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為兩組，各30 名。 對(duì)照組中，男24 名、女6 名；年齡22～28歲，平均（25.24±2.33）歲。研究組中，男26 名、女4 名；年齡22～28 歲，平均（25.19±1.90）歲。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選規(guī)培生教學(xué)依從性良好；②入選規(guī)培生不存在交流、認(rèn)知障礙等問題；③入組規(guī)培生為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組規(guī)培生以往接受過(guò)影像學(xué)專業(yè)課程；②規(guī)培生考核成績(jī)不理想。

1.2 方法

對(duì)照組規(guī)培生采取傳統(tǒng)教學(xué)方法干預(yù)。即觀察看肝臟手術(shù)視頻、PPT 授課等。由帶教老師集中規(guī)培生開展小講課，傳授肝膽外科手術(shù)相關(guān)知識(shí)，如手術(shù)方式、手術(shù)原則、治療選擇、鑒別診斷、診斷、體征、癥狀等。 并帶領(lǐng)規(guī)培生進(jìn)行教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際臨床病例進(jìn)行分析，指導(dǎo)規(guī)培生書寫病歷、體格檢查、采血等，參與手術(shù)、圍術(shù)期管理等。

研究組規(guī)培生開展MR 技術(shù)和柯氏模式進(jìn)行教學(xué)。利用混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)提取教學(xué)病例影像學(xué)資料，重新編輯創(chuàng)建全息影像，使用HoloLens 全息眼鏡進(jìn)行觀察，由帶教老師同步講解。以全息投影方式呈現(xiàn)患者肝膽系統(tǒng)解剖學(xué)解耦股，使規(guī)培生全角度、更直觀、可空間化、立體化地觀察，同時(shí)可觀察不同解剖結(jié)構(gòu)調(diào)整顏色、透明度，縮放、旋轉(zhuǎn)等不同角度。規(guī)培生根據(jù)知識(shí)掌握情況，將三維全息影響與原始CT/MRI 影響進(jìn)行原位疊加觀察，任意切換觀察切面，加深對(duì)平面空間理解。

培訓(xùn)4 個(gè)月后兩組接受相同考核。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)柯氏四級(jí)評(píng)估模式進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)，分為反應(yīng)層評(píng)估、學(xué)習(xí)層評(píng)估。 反應(yīng)層評(píng)估-規(guī)培生滿意度調(diào)查，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：主觀能動(dòng)學(xué)習(xí)態(tài)度、教學(xué)術(shù)式理解程度、科室教學(xué)查房表現(xiàn)、解剖知識(shí)掌握情況等，問卷方法60份，有效回收60 份，調(diào)查選項(xiàng)分為滿意、不滿意[4]。學(xué)習(xí)層評(píng)估-理論考核，根據(jù)國(guó)家醫(yī)學(xué)電子書包肝膽外科題庫(kù)A型題進(jìn)行考核，共計(jì)60 個(gè)題目，總分采取百分制[5]。

行為層評(píng)估-技能考核，根據(jù)常見LC 模型，分別設(shè)立3 種不同病例，如膽管變異、血管變異、正常解剖等，根據(jù)膽管分離結(jié)扎、血管分離結(jié)扎、肝膽損傷等情況，對(duì)規(guī)培生成績(jī)進(jìn)行打分，總分采取百分制[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培生反應(yīng)層級(jí)-規(guī)培生滿意度比較

規(guī)培生滿意度調(diào)查中，研究組在主觀能動(dòng)學(xué)習(xí)態(tài)度、教學(xué)術(shù)式理解程度、科室教學(xué)查房表現(xiàn)、解剖知識(shí)掌握情況等方面滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組規(guī)培生反應(yīng)層級(jí)之滿意度比較[n（%）]

2.2 兩組規(guī)培生學(xué)習(xí)層級(jí)-理論考核結(jié)果對(duì)比

培訓(xùn)前，兩組理論考核成績(jī)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)后，研究組理論考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 培訓(xùn)后兩組理論成績(jī)與培訓(xùn)前對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組規(guī)培生行為層級(jí)之理論考核成績(jī)比較[（±s），分]

表2 兩組規(guī)培生行為層級(jí)之理論考核成績(jī)比較[（±s），分]

注：與培訓(xùn)前對(duì)比，*P＜0.05

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2.3 兩組規(guī)培生行為層評(píng)估-技能考核結(jié)果對(duì)比

培訓(xùn)前，兩組技能考核成績(jī)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)后，研究組技能考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；培訓(xùn)后兩組技能成績(jī)與培訓(xùn)前對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組規(guī)培生行為層級(jí)之技能考核成績(jī)比較[（±s），分]

表3 兩組規(guī)培生行為層級(jí)之技能考核成績(jī)比較[（±s），分]

注：與培訓(xùn)前對(duì)比，*P＜0.05

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3 討論

在肝膽疾病治療中，以精確的術(shù)前功能評(píng)估、影像學(xué)評(píng)價(jià)，術(shù)中開展精準(zhǔn)手術(shù)是臨床追求的理想手術(shù)方式。但在實(shí)際操作中，由于肝膽系統(tǒng)復(fù)雜，膽道與肝臟系統(tǒng)交錯(cuò)，存在諸多解剖變異，不僅增加臨床手術(shù)難度，且對(duì)于肝膽外科學(xué)生而言，其學(xué)習(xí)難度更高[7-8]。 如何提高醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生精確定位病變位置，充分熟悉肝膽系統(tǒng)常見解破變異、常規(guī)的肝膽解剖結(jié)構(gòu)，分析肝膽脈管空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，提高規(guī)培醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生理論與實(shí)踐能力，是肝膽外科手術(shù)后教學(xué)探討熱點(diǎn)話題。

以往臨床采取的傳統(tǒng)教學(xué)模式，對(duì)學(xué)生幾何思維能力要求極高，規(guī)培生需要根據(jù)已有二維影像學(xué)圖像，在腦海中重建為三維影像，對(duì)術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)空間進(jìn)行構(gòu)想，這無(wú)疑增加學(xué)生學(xué)習(xí)難度，延緩學(xué)習(xí)進(jìn)度。 若學(xué)生解剖理論知識(shí)欠佳，且?guī)缀嗡季S能力有限，則可能無(wú)法跟上帶教老師的講解節(jié)奏，不僅降低學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)[9-10]。 長(zhǎng)此以往，亦會(huì)對(duì)學(xué)生主觀性、學(xué)習(xí)熱情等造成打擊，導(dǎo)致LC手術(shù)操作與理論考試成績(jī)不理想[11-12]。

鑒于此，該研究對(duì)研究組規(guī)培生開展MR 技術(shù)與柯氏模式干預(yù)，結(jié)果顯示，在規(guī)培生滿意度調(diào)查中，研究組在主觀能動(dòng)學(xué)習(xí)態(tài)度、教學(xué)術(shù)式理解程度、科室教學(xué)查房表現(xiàn)、解剖知識(shí)掌握情況等方面滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，MR 技術(shù)與柯氏模式干預(yù)可改善學(xué)習(xí)效果，提高學(xué)生滿意度調(diào)查結(jié)果。

MR 技術(shù)作為一種新型技術(shù)，憑借其精準(zhǔn)與實(shí)時(shí)交互匹配、顯示與虛擬結(jié)合等特點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域方面發(fā)揮重要作用，尤其是在外科手術(shù)教學(xué)中，可發(fā)揮其特有優(yōu)勢(shì)，充分將三維視覺體驗(yàn)與解剖理論相結(jié)合，讓學(xué)生更為簡(jiǎn)單、直觀地感受到人體結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使其更深刻地感受到解剖差異與重點(diǎn)[13-14]。從根本上解決學(xué)生、帶教老師對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知差異的問題，同時(shí)可幫助幾何空間思維較差的學(xué)生更好地認(rèn)知，提高手術(shù)教學(xué)效率，縮短外科成本。此外，利用MR 技術(shù)亦可彌補(bǔ)場(chǎng)地限制、解剖標(biāo)本不足等問題[15]。 在MR 技術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合柯氏模式評(píng)估，可對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度進(jìn)行全面評(píng)估、掌握，為下一步教學(xué)方案制訂提供依據(jù)，合理掌握教學(xué)進(jìn)度，幫助學(xué)生打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。 該研究顯示，干預(yù)后研究組規(guī)培生理論考核成績(jī)、 技術(shù)操作成績(jī)?cè)u(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)，在肝膽外科手術(shù)教學(xué)中MR 技術(shù)和柯氏模式可提高學(xué)生技術(shù)水平與理論知識(shí)。

綜上所述， 在肝膽外科手術(shù)教學(xué)中，MR 技術(shù)和柯氏模式的應(yīng)用，可更好地提高學(xué)生技術(shù)、理論成績(jī)，提高教學(xué)效果，值得推廣。