徐士偉，陳俊

1.鄒城市中醫(yī)院急診科，山東鄒城 273500；2.鄒城市香城鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科，山東鄒城 273500

DKA 屬于糖尿病患者出現(xiàn)的危急重癥，西醫(yī)是常用的治療方式。 通過(guò)西醫(yī)的應(yīng)用能夠及時(shí)降低患者的血糖，進(jìn)一步幫助患者進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)鉀治療防止患者出現(xiàn)脫水癥狀， 糾正患者的電解質(zhì)紊亂和酸中毒情況， 以達(dá)到治療的目的。 這些方法是有效幫助DKA 患者尿酮體盡快轉(zhuǎn)陰的主要策略，然而為有效防止患者復(fù)發(fā)，達(dá)到治標(biāo)治本的目的，基于中醫(yī)理論將酸中毒認(rèn)證為“昏迷”“消渴”范疇，主要起病原因在于內(nèi)蘊(yùn)積熱、氣機(jī)郁結(jié)、化燥傷津，進(jìn)而引發(fā)的相關(guān)癥狀[2-4]。 自擬滋陰補(bǔ)氣方輔助應(yīng)用可以幫助患者更好地改善臨床癥狀，促進(jìn)患者疾病康復(fù)。該研究以該院2020 年6 月—2021 年12 月收治的89 例DKA患者作為研究對(duì)象， 分析常規(guī)中醫(yī)治療基礎(chǔ)之上采用自擬滋陰補(bǔ)氣方輔助治療的臨床應(yīng)用效果，并研究中西醫(yī)結(jié)合治療DKA 患者的臨床機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 選擇該院所接診的89 例DKA 患者作為研究對(duì)象， 在患者入院登記時(shí)按照電腦數(shù)字隨機(jī)分組法將89 例患者分為對(duì)照組44 例，研究組45 例。 對(duì)照組男22 例，女22 例；平均年齡（56.85±11.28）歲；平均病程（9.75±2.42）年；DKA病發(fā)時(shí)間（4.52±1.76）h。 研究組患者男23 例，女22例；平均年齡（57.45±13.79）歲；平均病程（10.13±3.45）年；DKA 發(fā)?。?.35±1.25）h。對(duì)兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)高血糖危象診斷和治療指南》DKA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)》以及《糖尿病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷；③年齡>18 歲，無(wú)其他嚴(yán)重的臟腑器官疾病；④患者知悉研究基本情況之后自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①遺傳性酸中毒或者嚴(yán)重感染以及腎小管酸中毒引起的代謝性酸中毒； ②研究過(guò)程中不配合及中途退出者；③發(fā)熱、咳嗽及新型冠狀病毒相關(guān)臨床癥狀； ④哺乳期和妊娠期婦女及過(guò)敏體質(zhì)患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者在入院之后即按照常規(guī)的西醫(yī)治療方法對(duì)患者進(jìn)行降糖、補(bǔ)液、糾正酸中毒和水電解質(zhì)平衡治療。

①降血糖治療：對(duì)于DKA 急診患者選用胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字S20153001）進(jìn)行靜脈連續(xù)輸注，按照0.1 U/（kg·h）的速度進(jìn)行滴注。治療之后患者血糖仍然高于13.90mmol/L，則加大滴注速度用0.14 U/（kg·h）的靜脈滴注速度用藥，當(dāng)患者血糖水平低于13.90 mmol/L時(shí)，則繼續(xù)以0.1 U/（kg·h）的速度滴注，持續(xù)給藥12 h。后期皮下注射劑量為0.5 U/kg， 首次采用50%的基礎(chǔ)劑量，然后于每日三餐前進(jìn)行追加，維持血糖水平為11.1 mmol/L。 急救時(shí)血糖的下降速度維持在3.30～3.90 mmol/L[5]。

②補(bǔ)液治療：當(dāng)患者血糖高于13.90 mmol/L 時(shí)，可給予患者2000mL 氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H37020764）靜脈滴注。 當(dāng)檢測(cè)患者血糖低于13.9 mmol/L 時(shí)，采用5%的葡萄糖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H37021825）將其與胰島素按照5:1 的比例進(jìn)行降糖和補(bǔ)液治療， 持續(xù)用藥直到患者酮體癥狀轉(zhuǎn)陰。 補(bǔ)液治療按照先快后慢的原則，前3 h 給予患者2 000 mL 的平衡液量，后續(xù)以40 滴/min 的速度向患者輸入不超過(guò)5 000 mL的補(bǔ)液量[6]。

③糾正電解質(zhì)平衡：及時(shí)觀察患者的尿量，對(duì)患者血鉀水平進(jìn)行檢測(cè)，若血鉀水平低于5.2 mmol/L，則加入氯化鉀（國(guó)藥準(zhǔn)字H20153283）1.5～3.0 g 進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。若測(cè)定患者血鉀正常，但是每小時(shí)的尿量超過(guò)40 mL，也需要對(duì)患者采取同步的補(bǔ)鉀措施[7]。

④糾正患者的酸堿失衡癥狀： 若患者pH 值低于7.0，要及時(shí)給予補(bǔ)堿措施，可采用5%的碳酸氫鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20043739）進(jìn)行靜脈滴注，控制pH 值高于7.0。

⑤在采用上述措施進(jìn)行治療的過(guò)程中需要同步給予抗感染對(duì)癥治療。

1.3.2 研究組 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)之上運(yùn)用自擬的滋陰補(bǔ)氣方進(jìn)行治療。 所用滋陰補(bǔ)氣方[8-9]由玉女煎與增液方化裁而來(lái)， 其基本方用藥主要為薏苡仁30 g、知母10 g、玄參10 g、麥冬10 g、天花粉8 g、黃連8 g、生地黃10 g、生石膏15 g、荔枝核10 g、山藥15 g、鬼箭羽10 g，按上述藥方隨癥候加減，加水150 mL熬兩遍，于早晚分2 次服用，連續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床指標(biāo)的恢復(fù)時(shí)間， 包括血糖達(dá)標(biāo)、尿酮體轉(zhuǎn)陰、酸中毒糾正時(shí)間。

②于治療后1 周后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，其中醫(yī)證候主要包括咽干口燥、心煩畏熱、惡心嘔吐、胸悶氣促、舌紫、脈細(xì)，每項(xiàng)總分為6 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重。

③于同一時(shí)間點(diǎn)采取患者左側(cè)股動(dòng)脈血， 應(yīng)用血?dú)夥治鰞x對(duì)患者進(jìn)行血?dú)庵笜?biāo)分析， 統(tǒng)計(jì)兩組患者的pH 值和HCO3-水平，通過(guò)血糖、血酮儀對(duì)患者血酮體（β-HB）含量進(jìn)行檢測(cè)[10]。

④采用化學(xué)發(fā)光檢測(cè)法對(duì)患者的血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-PX）、過(guò)氧化氫酶（CAT）等氧化應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

研究組患者的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、 尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間以及酸中毒糾正時(shí)間均顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

治療1 周后研究組患者在咽干口燥、 心煩畏熱、惡心嘔吐、胸悶氣促、舌紫、脈細(xì)等各項(xiàng)證候積分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

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2.3 兩組患者血?dú)夥治雠c實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療1 周后研究組患者的pH 值、HCO3-水平、β-HB、SOD、GSH-PX、CAT 等各項(xiàng)指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 DKA 發(fā)病機(jī)制

DKA 屬于糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，研究認(rèn)為氧化應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致患者出現(xiàn)疾病的重要原因[12]。 在氧化應(yīng)激反應(yīng)情況下使得患者其氧化系統(tǒng)處于失衡狀態(tài)， 進(jìn)而導(dǎo)致患者的氧自由基大量生成而產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)。在該狀態(tài)下患者的胰島β 細(xì)胞會(huì)受損，胰島素抵抗現(xiàn)象進(jìn)一步加強(qiáng)， 引起患者糖尿病進(jìn)程加快，在患者體內(nèi)形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重威脅到糖尿病患者的生命安全。因此對(duì)于DKA 患者及時(shí)進(jìn)行氧化應(yīng)激反應(yīng)的檢測(cè)可以更準(zhǔn)確地掌握患者的病情進(jìn)展。 然而單純某一種氧自由基的檢測(cè)意義并不大[13]。其AUC 是機(jī)體抗氧化水平的綜合反應(yīng)，SOD 屬于機(jī)體活性氧的清除劑，GSH-PX 是參與氧化反應(yīng)中GSH 還原反應(yīng)的組成部分，CAT 作為氧化細(xì)胞膜不飽和脂肪酸降解之后的產(chǎn)物， 在人體內(nèi)可加劇酶的損傷，也能夠間接反映過(guò)氧化反應(yīng)程度，因此通過(guò)對(duì)這些血生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)有利于及時(shí)掌握DKA 患者其內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程， 進(jìn)而為臨床治療提供指導(dǎo)[14]。

表2兩組患者中醫(yī)證侯積分對(duì)比[（±s），分]

表2兩組患者中醫(yī)證侯積分對(duì)比[（±s），分]

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表3 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

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3.2 DKA 的治療機(jī)制

對(duì)于DKA 常用的臨床治療就是以西醫(yī)治療為主， 通過(guò)運(yùn)用胰島素對(duì)患者進(jìn)行血糖控制同時(shí)給予患者的補(bǔ)液、 糾正電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡調(diào)節(jié)等相關(guān)治療措施，及時(shí)幫助患者進(jìn)行血糖復(fù)查，改善酮體和酸中毒現(xiàn)象。然而大量實(shí)踐研究表明，單純采用上述措施在對(duì)DKA 患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，患者病情容易反復(fù)無(wú)常這就使得患者的酮體無(wú)法有效轉(zhuǎn)陰，導(dǎo)致患者病情延續(xù)，進(jìn)一步導(dǎo)致患者在病情反復(fù)的過(guò)程中易出現(xiàn)致殘和致死， 臨床治療效果仍然有限[15]。 中醫(yī)將DKA 癥狀歸為“行痹”“穢濁”“神昏”等范疇，認(rèn)為DKA 的主要病機(jī)在于內(nèi)腎燥熱，陰液損耗過(guò)大。 基于這一機(jī)理在對(duì)該類患者進(jìn)行治療時(shí)提倡以清熱益氣、養(yǎng)陰生津?yàn)橹饕委煼较蚝驮瓌t。自擬滋陰補(bǔ)血方在用藥的過(guò)程中， 其薏苡仁具有健脾祛濕之功效， 而生石膏則可以有效清除患者肺部胃部的蘊(yùn)熱，同時(shí)又具有滋養(yǎng)肺胃補(bǔ)陰液的作用；知母性寒，在用藥之后能夠潤(rùn)腎燥、滋陰養(yǎng)氣；山藥能夠緩解疲勞，補(bǔ)中益氣；生地黃能夠滋陰涼血，清熱祛濕；鬼箭羽散結(jié)祛寒、玄參能夠養(yǎng)陰涼血補(bǔ)氣；荔枝核具有通經(jīng)活絡(luò)行氣祛寒功效；黃連止咳瀉火、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清熱生津，緩解咽干口渴。 諸藥合用能夠?qū)颊哌_(dá)到滋陰益氣、活血化瘀、清熱除濕的功效，而在西醫(yī)治療的配合下進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行肝糖原含量的調(diào)節(jié)， 使患者糖代謝紊亂以及體內(nèi)葡萄糖激酶活性等多種生化指標(biāo)得到改善， 進(jìn)而促進(jìn)患者獲得良好的康復(fù)效果。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療DKA

張慶梅[16]以100 例DKA 患者作為研究對(duì)象采用自擬的補(bǔ)氣滋陰方與胰島素治療進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用觀察臨床療效， 結(jié)果顯示自擬的補(bǔ)氣滋陰方其患者尿酮消失時(shí)間、 中醫(yī)證候積分以及血糖指標(biāo)水平均得到顯著改善， 證實(shí)了滋陰補(bǔ)氣方的臨床應(yīng)用效果和價(jià)值。 張青藍(lán)等[17]采用當(dāng)歸六黃湯加味進(jìn)行2 型DKA 患者的治療，運(yùn)用當(dāng)歸六黃湯內(nèi)服同時(shí)采用胰島素靜脈滴注，能夠快速糾正患者的酮體(+)和酸中毒癥狀，有利于維持患者血糖穩(wěn)定，同時(shí)在改善患者超敏C 反應(yīng)蛋白、尿素氮、肌酐、HCO3-等方面也有非常顯著的療效，是有效治療DKA 患者的措施。 該研究結(jié)果與上述理論和研究成果具有一致性， 研究組患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)之上接收滋陰補(bǔ)氣方進(jìn)行治療，其患者的臨床癥狀改變速度、中醫(yī)證候積分以及各生化指標(biāo)變化情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組， 這為我們后期治療DKA 患者提供了方法和指導(dǎo)。

綜上所述， 對(duì)糖尿病酮癥酸中毒患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)之上接收滋陰補(bǔ)氣方進(jìn)行治療， 其患者的臨床癥狀改變速度、 中醫(yī)證候積分以及各生化指標(biāo)變化情況均顯著改善，糖尿病酮癥酸中毒效果顯著。