陸昌友 徐 勇 方 超 郭 勇 徐云柯

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科，四川省瀘州市 646000)

先天性肝囊腫是肝臟常見的良性疾病，肝囊腫直徑過大引起明顯臨床癥狀時多需手術(shù)治療[1-2]。腹腔鏡開窗引流術(shù)治療直徑<10 cm的肝囊腫效果確切，得到臨床醫(yī)師的廣泛認可[3]；當(dāng)肝囊腫直徑≥10 cm時稱之為巨大肝囊腫[4]，若對位于膈面的巨大肝囊腫采用常規(guī)開窗引流術(shù)治療，膈肌容易封堵窗口[5-6]，囊腔引流效果差、治愈率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率高。我們采用腹腔鏡下無水酒精硬化、充分開窗引流、帶蒂大網(wǎng)膜填塞、經(jīng)鐮狀韌帶置管引流等序貫措施治療34例膈面巨大肝囊腫，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月至2020年9月在我院診治的34例膈面巨大肝囊腫患者的臨床資料，其中男15例、女19例，年齡36～77(48.36±5.12)歲。34例均為先天性肝囊腫，其中單發(fā)肝囊腫14例，包括右肝膈面單純腹腔鏡開窗引流術(shù)后復(fù)發(fā)3例，多發(fā)肝囊腫20例，最大囊腫均位于膈面(直徑≥10 cm)；囊腫位于肝右葉21例，肝左葉4例，左右葉相交處9例，囊腫直徑為10～17(12.69±3.14)cm。所有患者術(shù)前均行B超、CT或MRI等檢查明確診斷，26例患者術(shù)前存在不同程度的上腹部或背部不適或疼痛，8例在體檢時發(fā)現(xiàn)肝囊腫，無明顯癥狀7例?；颊吆喜⒛懩蚁⑷饣蚵越Y(jié)石性膽囊炎。排除多囊肝、寄生蟲病、與膽道相通或疑似惡變的肝囊腫。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用氣管插管全身麻醉，同時采用仰臥頭高足低位，根據(jù)肝囊腫位置調(diào)整體位及左右傾斜程度。采用3～4孔法，臍上做10 mm弧形切口，插入氣腹針建立氣腹，控制腹內(nèi)壓為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入trocar和腹腔鏡觀察，以劍突下的切口作為主操作孔，根據(jù)囊腫部位可作相應(yīng)調(diào)整，左或右肋緣下做5 mm戳孔，用電凝鉤或超聲刀分離右上腹粘連及部分肝周韌帶，充分顯露囊腫后按序貫方法依次處理：(1)抽取少量囊液觀察，確認為清亮液體后，用電凝鉤于囊腫最高處開一小口，使用吸引器吸盡腔內(nèi)液體，注入100～150 mL無水酒精灌洗，開口四周采用紗布隔離，防止酒精外溢，適當(dāng)調(diào)整患者體位，使無水酒精與囊壁充分接觸，保留5 min后將囊腔內(nèi)的液體吸出，如此反復(fù)灌洗3次后用生理鹽水沖洗囊腔至液體清亮。(2)用電凝鉤或超聲刀沿囊腫壁與肝組織交界處最大化地切除囊壁并取樣送病理檢查，切緣處進行電凝燒灼止血。仔細觀察囊腔內(nèi)壁情況，檢查有無囊腫分隔，有內(nèi)囊的予以電凝切開。(3)用7號絲線測量囊腔底至橫結(jié)腸右側(cè)大網(wǎng)膜根部的長度，用超聲刀游離一條更長的帶血管蒂的大網(wǎng)膜，將游離大網(wǎng)膜置于囊腔底部，用4-0可吸收線于囊腫開口左右側(cè)與肝組織各縫合一針固定。(4)若同時合并有多個較小的肝囊腫，均施予充分開窗引流術(shù)；合并膽囊疾病的行膽囊切除術(shù)。(5)術(shù)畢常規(guī)安置兩根或多根引流管，一根位于肝腎間隙，另一根于最大囊腫對側(cè)經(jīng)鐮狀韌帶戳孔置于囊腔內(nèi)，必要時囊腔內(nèi)可安置兩根引流管。術(shù)后密切觀察有無膽漏及滲血等情況，待無明顯引流液后予以分次拔除引流管。

1.3 療效評價及隨訪 記錄患者手術(shù)基本情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、引流管留置時間等；記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及病理檢查結(jié)果；所有患者于術(shù)后第3、6、12個月復(fù)查B超或CT，測量囊腫大小，并與術(shù)前相應(yīng)數(shù)值比較，觀察臨床療效。療效判定標準：囊腔完全消失為治愈；囊腫體積較之前縮小≥50%為顯效；囊腫體積縮小25%～50%為有效；囊腫體積縮小<25%或無明顯變化甚至增大為無效。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%；總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況 34例患者中33例在腹腔鏡下順利完成手術(shù)(典型術(shù)中影像見圖1、圖2)，1例由于膈面致密粘連轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，7例同時行膽囊切除術(shù)。手術(shù)時間為60～130(75.83±14.26)min。術(shù)中出血量為20～60(30.35±9.61)mL，術(shù)后肝下引流管置管3～5 d后拔除，5～14 d囊腔引流管無引流液后拔除。術(shù)后7～16 d出院，平均住院時間(10.82±4.30)d。

圖1 膈面巨大囊腫

圖2 術(shù)畢大網(wǎng)膜填塞和引流管放置情況

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及病理結(jié)果 所有患者術(shù)后均無出血、膽漏及腹腔感染等并發(fā)癥。術(shù)后囊壁病理檢查結(jié)果均為先天性肝囊腫，未發(fā)現(xiàn)囊壁惡性病變。

2.3 術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)情況 所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12個月。術(shù)后第3、6、12個月隨訪，治愈率分別為79.41%(27/34)、88.24%(30/34)、91.18%(31/34)，總有效率為97.06%(33/34)。2例肝Ⅶ段囊腫(直徑分別為11 cm、13 cm)術(shù)后12個月超聲復(fù)查囊腫體積較術(shù)前縮小≥50%，于B超定位下注射無水酒精后治愈。1例肝Ⅶ、Ⅷ段間復(fù)發(fā)囊腫(直徑12 cm)術(shù)后6個月超聲復(fù)查囊腫體積縮小40%，但12個月復(fù)查體積僅略小于術(shù)前，經(jīng)觀察后行開腹部分肝切除術(shù)治愈。

3 討 論

臨床上肝囊腫的治療方式包括囊腫抽液及硬化劑注射、開窗引流、肝部分切除或肝移植術(shù)等[7]。目前腹腔鏡開窗術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點已替代了大多數(shù)的開腹手術(shù)，是治療先天性肝囊腫的首選手術(shù)方式[8]。但腹腔鏡手術(shù)仍存在一定的局限性，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達20%[9-10]。肝囊腫復(fù)發(fā)的常見原因有開窗過小、遺漏小囊腫、囊壁破壞不充分、引流不暢等[8]，尤其是位于膈面的巨大肝囊腫，術(shù)后膈肌非常容易封堵開窗窗口，由于囊液潴留導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。因此分析病例的手術(shù)適應(yīng)證、仔細的術(shù)前和術(shù)中評估、恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄓ葹橹匾?。筆者團隊針對膈面巨大肝囊腫復(fù)發(fā)的每一個環(huán)節(jié)進行分析，提出了序貫治療方法，獲得了較為滿意的臨床療效。

3.1 術(shù)前及術(shù)中評估 術(shù)前要充分了解膈面肝囊腫的性質(zhì)和部位，掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。根據(jù)CT影像等資料準確了解肝囊腫的位置、囊腫裸面面積大小、囊腔開口方向、囊腔深度、囊腔有無間隔等[11]，必要時可以做3D成像詳細了解囊腔與肝內(nèi)管道的結(jié)構(gòu)關(guān)系，制訂手術(shù)規(guī)劃與預(yù)案。本研究對7例多發(fā)肝囊腫開窗后，術(shù)中情況難以評估，行術(shù)中超聲檢查明確有無殘余囊腫及囊內(nèi)分隔，及時處理以減少復(fù)發(fā)。對于囊腫與膈肌廣泛致密粘連難以充分游離顯露、囊腔與膽道相通者或囊腫位于肝實質(zhì)深部且開窗口較小等情況則不適宜實施腔鏡手術(shù)[12]。本研究1例復(fù)發(fā)囊腫的患者選擇腔鏡治療，雖短期有效，但長期效果欠佳，最終行開腹肝部分切除術(shù)治愈。對于復(fù)發(fā)的膈面肝囊腫患者，手術(shù)方式的評估和選擇尤為重要，最佳腔鏡手術(shù)指征是囊壁裸面大于整個囊腫的50%，以免囊壁切除不全導(dǎo)致“碗底”現(xiàn)象的出現(xiàn)[6]。另外，膈面肝囊腫復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，術(shù)前與患者及家屬充分溝通，取得其理解和積極配合治療也十分重要。

3.2 序貫治療措施

3.2.1 無水酒精硬化 徹底破壞殘余囊壁是減少膈面肝囊腫復(fù)發(fā)的重要措施之一。囊壁的破壞方法有傳統(tǒng)的B超定位下穿刺抽液，之后于囊內(nèi)注入無水酒精使分泌囊液的囊壁上皮細胞變性壞死從而失去分泌功能；也有術(shù)中用3%碘酊或無水酒精囊腔內(nèi)擦拭囊壁，但此操作難以充分徹底接觸整個囊腔壁，較大肝囊腫仍具有較高復(fù)發(fā)率；術(shù)中電凝處理囊壁，但囊腔內(nèi)嵴索狀物很可能是血管或膽管，直接電凝燒灼會導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后出血或膽漏等嚴重并發(fā)癥[13]。筆者團隊術(shù)中明確囊液性質(zhì)后，吸盡囊液，注入無水酒精多次硬化，再行開窗引流[14]，其對位于膈面的口小底大的囊底等部位可以實現(xiàn)最大限度的硬化，且安全性較高。

3.2.2 充分開窗引流 膈面巨大囊腫由于解剖因素存在更大的復(fù)發(fā)風(fēng)險，筆者認為足夠大的開窗、殘余囊壁分泌液的充分引流比破壞囊壁更為重要，宜做到以下3點：(1)盡可能將肝囊腫游離面全部切除，保持足夠大的開窗面，使殘余囊壁僅僅是一個“面”，而不能形成“腔”[8]。(2)可將巨大囊腫長期壓迫導(dǎo)致的萎縮肝組織予以切除，或使邊緣肝切除厚度≥3 mm，達到5 mm最佳，以進一步擴大開窗面積[15]。本研究中的24例(70.59%)巨大肝囊腫裸面大于50%的患者在序貫治療后全部治愈。(3)囊腫壁切緣應(yīng)充分電凝，防止術(shù)后出血或膽漏，必要時可予以縫扎。如膈面巨大囊腫確實難以開窗至足夠大時，宜果斷考慮改變手術(shù)方式，選擇開腹手術(shù)或部分肝切除術(shù)更為適宜。本研究1例復(fù)發(fā)肝囊腫雖經(jīng)序貫治療，臨床效果仍欠佳，考慮系肝囊腫裸面較小，開窗較小所致。充分開窗后，要仔細觀察囊腔內(nèi)的情況，如有多房性肝囊腫，必要時需結(jié)合術(shù)中超聲將隔膜徹底切除；部分囊壁破壞效果欠佳者，可再次用無水酒精擦拭，有條件者也可考慮用氬氣刀處理殘余囊壁以使其破壞更徹底，但要注意保護嵴索樣結(jié)構(gòu)[8]。

3.2.3 帶蒂大網(wǎng)膜填塞 大網(wǎng)膜由四層腹膜折疊而成，具有面積大、活動度大、血運豐富、取材方便等特點，其有較強的吸收、防御、修復(fù)等功能，同時殘腔內(nèi)分泌的液體，可被填塞的大網(wǎng)膜吸收，促進囊腔閉合[16]。另外，填塞大網(wǎng)膜后，可增大膈面肝與膈肌的間隙，方便滲液流出和引流管引流，防止囊腫窗口過早閉合。從已有的臨床研究來看，帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔對預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)具有一定的臨床價值[13,16-17]。本研究34例患者均行帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔等序貫治療，尤其對開窗面積較小的病例，宜盡量多填塞大網(wǎng)膜，結(jié)果治愈率為91.18%，總有效率為97.06%。宜進一步研究膈面巨大囊腫復(fù)發(fā)的危險因素，提高治愈率。

3.2.4 經(jīng)鐮狀韌帶置管引流 盡管術(shù)中采用無水酒精燒灼處理殘留的囊腫壁，但也不能徹底破壞囊壁上全部分泌細胞，術(shù)后早期其仍有一定的分泌功能[13]，因此術(shù)后囊腔的充分引流可以促進囊腔的閉合。另外，由于膈面肝囊腫開窗口朝上，易被膈肌封閉，常規(guī)膈下囊腔內(nèi)放置引流管穩(wěn)定性差，術(shù)后常由于體位改變或活動導(dǎo)致引流管移位脫出，引流效果較差。因此術(shù)后囊腔內(nèi)可靠、充分的引流也是減少囊腫復(fù)發(fā)的重要因素之一。筆者團隊經(jīng)過臨床研究對此加以改進，對膈面巨大肝囊腫常規(guī)放置兩根或兩根以上多孔引流管，一根經(jīng)右側(cè)置于肝腎間隙，另一根經(jīng)鐮狀韌帶戳孔置于對側(cè)囊腔底部，相當(dāng)于膈下固定，外加皮膚縫合三點固定，可保證術(shù)后即使患者活動，引流管也相對固定不易移位，且必要時囊腔內(nèi)可放置兩根引流管，引流效果更好。同時，囊腔內(nèi)的引流管放置時間要足夠，一般待無明顯引流液后予以分次拔除。本組2例為復(fù)發(fā)肝囊腫，1例因膈面致密粘連中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，經(jīng)序貫措施處理后隨訪均未見復(fù)發(fā)。

綜上所述，對于膈面巨大肝囊腫的治療，術(shù)前應(yīng)詳細評估，掌握好手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式；術(shù)中采取盡量破壞囊壁、減少囊液分泌、充分開窗、大網(wǎng)膜填塞和可靠的引流等序貫措施，減少各個環(huán)節(jié)可能引起復(fù)發(fā)的因素，有望取得顯著的臨床效果。