張秀雄

(巴中市中醫(yī)院/巴州區(qū)人民醫(yī)院胸外科，四川省巴中市 636000)

原發(fā)性手汗癥是指手部汗腺分泌異常亢進，其發(fā)病機制尚不明確，目前認為病因與植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)[1-3]。該病主要臨床表現(xiàn)為雙手掌潮濕、多汗，癥狀嚴(yán)重者雙手掌出汗呈滴珠狀，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作和生活。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)被認為是目前治療手汗癥唯一有效的微創(chuàng)方法[4-6]，該方法主要分為單孔法、雙孔法和三孔法。鑒于更微創(chuàng)和切口美容的要求，目前臨床上多趨向于選擇單孔法。外科手術(shù)通過切斷胸交感神經(jīng)鏈，阻斷交感神經(jīng)對上肢表皮汗腺的支配，從而減少汗腺分泌，達到治療手汗癥的目的，但胸交感神經(jīng)鏈切斷節(jié)段和范圍目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7-9]，仍需進一步探究。我科采用單孔法胸腔鏡下雙側(cè)T3-4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療35例原發(fā)性手汗癥患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2020年6月我科收治的35例原發(fā)性手汗癥患者的臨床資料，其中男性18例、女性17例，年齡14～48歲，平均年齡24.9歲；有家族遺傳史4例，合并頭面部多汗4例，合并腋窩多汗24例，合并足部多汗21例；根據(jù)手汗分級標(biāo)準(zhǔn)[1]，輕度(手掌潮濕)4例，中度(出汗時濕透一條手帕)21例，重度(手掌出汗呈滴珠狀)10例。本研究中患者自感手汗嚴(yán)重、影響生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療無效后有強烈手術(shù)意愿。術(shù)前均行血生化、甲狀腺功能、胸部CT、心電圖等檢查，排除繼發(fā)性多汗癥及相關(guān)手術(shù)禁忌證。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉，雙腔氣管插管，患者取30°～45°斜坡半坐仰臥位，兩上臂伸直外展與軀干呈90°并固定于手架上。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。手術(shù)先切斷右側(cè)的T3-4交感神經(jīng)鏈。單肺通氣后，于右腋中線第4肋間取一長約1.0 cm的切口, 置入12 mm trocar套管，同時作為胸腔鏡(5 mm 30°鏡頭，德國Storz公司)觀察孔和操作孔(圖1)，使用5 mm內(nèi)鏡經(jīng)trocar進入胸腔辨認胸腔結(jié)構(gòu)，確認第3、4肋骨及表面的交感神經(jīng)鏈。經(jīng)同一trocar置入電凝鉤，用電凝鉤于第3肋骨表面切開T3交感神經(jīng)鏈兩側(cè)的壁層胸膜，勾起交感神經(jīng)鏈后電灼切斷，同時沿著肋骨表面向外側(cè)延伸2～3 cm，以切斷可能存在的Kuntz束及側(cè)支；以同樣方法切斷T4交感神經(jīng)鏈。注意在切斷交感神經(jīng)鏈時嚴(yán)格觀察患者的心電圖變化和血壓變化，積極防治可能發(fā)生的嚴(yán)重心律失常。術(shù)中僅需一位醫(yī)生即可完成扶鏡和電凝鉤電灼切斷操作(圖2)。在確認無活動性出血后退出電凝鉤，鼓肺促進肺復(fù)張，待復(fù)張的肺完全封閉胸腔鏡視野后退出胸腔鏡，經(jīng)trocar置入16F細管，一端置于胸頂，另一端于體外浸入生理鹽水中，作為臨時胸腔閉式引流，鼓肺排盡胸腔內(nèi)氣體后拔除16F細管，縫合關(guān)閉切口，一般不用胸腔置管引流。再以相同方法處理左側(cè)的T3-4交感神經(jīng)鏈。術(shù)畢將患者送返病房。

圖1 胸腔鏡(5 mm，30°鏡頭)和電凝鉤

圖2 術(shù)者一人可扶鏡辨認胸腔結(jié)構(gòu)并完成手術(shù)

1.2.2 術(shù)后處置 術(shù)后予以心電監(jiān)護，監(jiān)測患者生命體征變化，觀察切口有無滲出、有無皮下氣腫等情況，術(shù)后第一天進行胸部X線檢查，排除肺不張、血氣胸等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、治療效果等。記錄術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況及術(shù)后代償性多汗情況。治療效果判定：術(shù)后雙手掌停止出汗，掌溫升高，溫暖干燥為有效；術(shù)后雙手掌仍潮濕、出汗，掌溫較術(shù)前無明顯變化為無效[10]。術(shù)后代償性多汗分為輕度、中度、重度；評定標(biāo)準(zhǔn)：軀體出汗多，但內(nèi)衣仍保持干燥為輕度；出汗可浸濕內(nèi)衣但仍可耐受為中度；出汗明顯增多，濕透內(nèi)衣，無法耐受為重度。該分級標(biāo)準(zhǔn)參考中國和美國相關(guān)專家共識[6，11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示。

2 結(jié) 果

35例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后雙手多汗癥狀立即消失，轉(zhuǎn)為溫暖干燥狀、紅潤，治療有效率100%。手術(shù)時間20～50(32.43±8.62)min，術(shù)后平均住院時間(2.66±0.68)d；無霍納綜合征、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪時間為1～35(17.00±9.45)個月；所有患者無復(fù)發(fā)癥狀，7例(20%)患者出現(xiàn)代償性多汗，表現(xiàn)為胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿中的一個或多個部位較術(shù)前出汗增多，其中輕度5例、中度2例，無重度病例。代償性多汗患者隨訪期間癥狀有所緩解，因不影響生活質(zhì)量，故未予特殊治療。

3 討 論

原發(fā)性手汗癥病因不明，表現(xiàn)為雙手汗腺分泌異?？哼M，國內(nèi)流行病學(xué)研究報道其發(fā)病率為2.08%～4.59%，發(fā)病高峰年齡為5～17歲[12-13]，給患者的學(xué)習(xí)、工作、生活帶來困擾，甚者影響其心理健康，應(yīng)當(dāng)積極治療。目前胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥療效確切，其手術(shù)方法包括腋下三孔法、雙孔法和單孔法。單孔法中除了肋間入路，另有報道取劍突下單孔、乳暈外緣或乳腺外緣做隱蔽單孔完成手術(shù)[14-17]，這些入路方法在確保手術(shù)安全、微創(chuàng)的同時，滿足了患者的美學(xué)要求。本研究采取腋下單孔法胸腔鏡下切斷T3-4交感神經(jīng)鏈以及可能存在的Kuntz束及側(cè)支，治療效果顯著。

3.1 手術(shù)切口的選擇 以往治療原發(fā)性手汗癥的手術(shù)多采用三孔法或雙孔法完成，其優(yōu)點是胸腔鏡和操作器械分別經(jīng)不同切口進入胸腔，避免相互干擾，操作更方便，同時多孔利于對患者胸腔粘連、術(shù)中肺損傷、術(shù)中胸腔出血、切口出血等情況進行處理；缺點是需要取2～3個切口，手術(shù)操作需要2～3位醫(yī)生合作完成，患者術(shù)后切口疼痛感較重，而且多個切口美容效果不佳。相比之下，單孔法胸腔鏡和操作器械均從12 mm trocar進入胸腔，僅需一位醫(yī)生即可完成手術(shù)操作，且患者疼痛感較輕，切口美容效果佳。但實踐中，我們發(fā)現(xiàn)單孔法存在一定局限性：(1)胸腔鏡和操作器械經(jīng)同一穿刺器進入胸腔，“筷子效應(yīng)”明顯，相互干擾，不利于操作；(2)器械操作空間和腔鏡視野不如多孔法，手術(shù)難度增加，故術(shù)中操作要求精確穩(wěn)?。?3)對于患者胸腔粘連、術(shù)中肺損傷漏氣、術(shù)中出血明顯等情況的處理，需加做切口，必要時還需中轉(zhuǎn)開胸；(4)單孔法不利于觀察切口出血和切口止血，對此我們的經(jīng)驗是先退出電凝鉤，而胸腔鏡頭端僅退到trocar內(nèi)，同時將trocar和鏡頭緩慢退出，觀察切口有無出血，若有則再置入電凝棒或電凝鉤行電凝止血。

3.2 神經(jīng)鏈切除節(jié)段的選擇及代償性多汗 代償性多汗是術(shù)后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為軀體出汗多，輕中度代償性多汗患者仍可耐受；但重度者軀體出汗明顯增多，濕透內(nèi)衣，無法耐受，給部分患者帶來了新的困擾，影響手術(shù)滿意度?，F(xiàn)有報道胸交感神經(jīng)鏈切斷的節(jié)段以及范圍差異較大。人體的第2～6脊髓節(jié)段存在支配手部汗腺的胸交感神經(jīng)中樞，經(jīng)T2或星狀神經(jīng)節(jié)支配手部汗腺分泌，而腋窩的汗腺分泌則是由T4支配。在此理論基礎(chǔ)上，手術(shù)僅切斷T2交感神經(jīng)即可治療手汗癥，而切斷T4交感神經(jīng)可治療手汗癥合并腋窩多汗。目前臨床上尚無統(tǒng)一的切斷節(jié)段以及范圍標(biāo)準(zhǔn)，專家共識主張T3或T4單節(jié)段切斷加旁路神經(jīng)燒灼，T2切斷術(shù)常會引起嚴(yán)重的代償性多汗，故而不建議實施[6，11]。楊劼等[7]報道在T2、T3和T4三個節(jié)段中，單節(jié)段切斷或多節(jié)段切斷手術(shù)均可有效治療手汗癥，但包含T2切斷的手術(shù)術(shù)后代償性多汗發(fā)生率明顯增高。也有報道包含T2切斷的手術(shù)方法并不增加術(shù)后代償性多汗發(fā)生率[5,9,18-19]，另文獻報道T4切斷術(shù)是最少出現(xiàn)代償性多汗的手術(shù)方法[8，20]。如何優(yōu)化胸交感神經(jīng)鏈切斷的節(jié)段和范圍，如何更好地解決術(shù)前合并其他部位多汗的問題，仍需進一步探究。現(xiàn)有報道手汗癥合并腋窩多汗的比例為38.1%～81.8%[3,21-23]，本研究中手汗癥合并腋窩多汗者24例(68.6%)，我們認為聯(lián)合T4交感神經(jīng)切斷可有效治療手汗癥合并腋窩多汗，故而我們主張T3-4多節(jié)段胸交感神經(jīng)鏈切斷治療原發(fā)性手汗癥，以提高整體手術(shù)治療效果。我們采用單孔法完成手術(shù)，創(chuàng)傷更小、術(shù)后切口疼痛更輕微、效果顯著，所有患者雙手多汗癥狀均消失，腋窩多汗癥狀明顯改善。隨訪中無復(fù)發(fā)病例，7例患者出現(xiàn)輕中度代償性多汗，無重度病例。本研究是樣本量較小的回顧性分析，下一步我們會增大樣本量或設(shè)計隨機對照試驗進一步驗證該研究的結(jié)論。

綜上所述，單孔法胸腔鏡下雙側(cè)T3-4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥的臨床療效確切，手術(shù)為單一切口，患者疼痛小，切口美容效果佳，值得臨床推廣。