林國鴻 農(nóng)文偉

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西南寧市 530001)

甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見的甲狀腺良性腫瘤。近年來，隨著生活壓力增大、生活節(jié)奏變快及飲食習(xí)慣的改變，甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年上升，其中中青年女性占發(fā)病人群的絕大部分[1]。目前臨床上大部分甲狀腺疾病的治療需要通過外科手術(shù)來完成，而傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)會在頸部留下明顯瘢痕，影響美觀，給年輕女性患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)[2]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及微創(chuàng)理念的普及，完全腔鏡甲狀腺手術(shù)已成為年輕女性患者的首選術(shù)式。手術(shù)切口小而隱蔽，術(shù)后疼痛輕及恢復(fù)快是完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的特點(diǎn)。而目前臨床常用的完全腔鏡甲狀腺手術(shù)方式主要有經(jīng)胸乳入路、全乳暈入路、腋窩入路、口腔前庭入路及耳后入路等[3-4]。不同的手術(shù)路徑具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)及操作難度，其中腋窩入路甲狀腺手術(shù)因其手術(shù)切口小而隱蔽，術(shù)后頸、胸部均不留瘢痕而得到廣大女性患者的青睞。經(jīng)腋窩入路的完全腔鏡甲狀腺手術(shù)又根據(jù)是否需要充入CO2氣體來維持手術(shù)操作空間而分為充氣及免充氣兩種手術(shù)方法。與充氣完全腔鏡甲狀腺手術(shù)相比，免充氣完全腔鏡手術(shù)無須CO2氣體建立術(shù)腔，避免了CO2氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在安全切除腫瘤的同時具有更好的美容效果，且有更高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值[5]。本文采取回顧性對比研究，對腋窩入路下充氣與免充氣兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)作進(jìn)一步的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年9月至2020年12月收治的48例經(jīng)腋窩入路行完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的甲狀腺良性腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤僅限于一側(cè)葉甲狀腺；腫瘤最大直徑≤5 cm，如為多結(jié)節(jié)的甲狀腺腫，則該側(cè)腺體長徑≤7 cm；術(shù)前彩超及CT檢查后評估結(jié)節(jié)為TI-RADS 3級或以下；術(shù)前患者無頸部及術(shù)側(cè)腋窩手術(shù)史及放療史；對手術(shù)有較高美容要求；無嚴(yán)重心肺腦等系統(tǒng)疾病，可耐受全麻手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者過于肥胖或頸部肌肉過于發(fā)達(dá)；頸、胸部畸形及鎖骨畸形[5]。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為充氣組和免充氣組，每組24例。充氣組男4例、女20例，年齡18～54歲，平均年齡34歲；根據(jù)病情行單葉甲狀腺部分切除術(shù)13例，行單葉甲狀腺次全切除術(shù)11例；術(shù)后病理確診甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫各12例。免充氣組男3例、女21例，年齡19～53歲，平均年齡33歲；行單葉甲狀腺部分切除術(shù)11例，行單葉甲狀腺次全切除術(shù)13例；術(shù)后病理確診甲狀腺腺瘤9例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例。兩組患者年齡、性別、病理診斷等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2.1 充氣組

1.2.1.1 顯露患側(cè)甲狀腺 行充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)治療。插管全麻后患者取平臥位，頭向后仰稍轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)上肢外展屈曲并懸吊固定于麻醉架上，充分暴露患側(cè)腋窩。術(shù)者和助手分別坐于患者病變同側(cè)托手板的上下方，顯示屏置于對側(cè)。術(shù)前用畫線筆分別標(biāo)識好擬定的手術(shù)操作范圍及氣管、鎖骨、胸鎖乳突肌等解剖位置的體表投影。于患側(cè)腋窩沿最外腋毛線的皮膚皺褶處做3～4 cm的切口，電刀分離皮下組織至胸大肌筋膜表面，用分離棒擴(kuò)大周圍皮下間隙，置入腔鏡單孔操作器械(杭州康基醫(yī)療器械有限公司，圖1)，充入CO2并維持壓力為8 mmHg。分別置入腔鏡及腔鏡分離鉗和超聲刀，找到胸大肌表面的肌間溝(胸大肌胸腹部及鎖腹部交匯處，圖2)后沿此溝游離皮下疏松結(jié)締組織至胸鎖關(guān)節(jié)，從關(guān)節(jié)處尋找并顯露術(shù)側(cè)胸鎖乳突肌，根據(jù)肌腱方向分辨胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨頭(圖3)，利用超聲刀的汽化作用打開兩者間隙，進(jìn)入后繼續(xù)分離，直至顯露術(shù)側(cè)頸前肌群到甲狀腺軟骨的上端平面。從頸前帶狀肌外側(cè)順肌纖維方向分開頸前肌，完全顯露甲狀腺腺葉及氣管，其間注意充分游離頸前肌，利于氣腹作用下甲狀腺周圍手術(shù)空間的形成，必要時可使用腔鏡甲狀腺拉鉤或雙股7#縫線輔助提拉頸前肌以保證甲狀腺的充分顯露。此過程中注意預(yù)防頸內(nèi)靜脈及頸總動脈、喉返神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。完全顯露患側(cè)甲狀腺后進(jìn)行仔細(xì)探查，根據(jù)病變情況行甲狀腺部分或次全切除術(shù)。

1.2.1.2 甲狀腺部分切除或次全切除 在甲狀腺下極的疏松結(jié)締組織處行鈍性分離，尋找并顯露下極動靜脈，在下極動脈旁仔細(xì)尋找并分辨出喉返神經(jīng)，有條件者可借助喉返神經(jīng)探測儀進(jìn)行神經(jīng)的精確分辨。根據(jù)手術(shù)切除范圍，沿喉返神經(jīng)走向用游離鉗適量游離喉返神經(jīng)以利于后續(xù)操作中分辨及保護(hù)神經(jīng)。游離并切斷甲狀腺懸韌帶后，用超聲刀將甲狀腺峽部在氣管前離斷，將腺體向上方提起，充分顯露甲狀腺上下極血管及中靜脈，依據(jù)腫瘤位置用超聲刀逐個切斷上極或下極血管及中靜脈，用傳統(tǒng)手術(shù)方式將包括腫瘤在內(nèi)的病變甲狀腺組織完整切除。手術(shù)期間注意分辨甲狀旁腺并予以保護(hù)，如甲狀旁腺位置特殊無法妥當(dāng)保護(hù)，可完整切除后在肱二頭肌內(nèi)或胸鎖乳突肌內(nèi)種植。如術(shù)中因出血導(dǎo)致術(shù)野不清晰或沿錯誤組織間隙進(jìn)行手術(shù)而無法尋找并充分顯露喉返神經(jīng)，為避免神經(jīng)的醫(yī)源性損傷，可緊貼腺體進(jìn)行操作并對腫瘤進(jìn)行腺體內(nèi)切除。將切除組織通過單孔操作器械自腋窩切口取出后裝入標(biāo)本袋送病理檢查。沖洗術(shù)野后再次檢查甲狀旁腺、喉返神經(jīng)以及腺體創(chuàng)面，應(yīng)確保創(chuàng)面無出血，以及甲狀旁腺血供良好及喉返神經(jīng)的完整。分開的頸前肌無須縫合，解除氣腹后其可自動回復(fù)至原解剖位置。創(chuàng)面留置引流管一根并由腋窩切口引出接負(fù)壓吸引，美容縫合切口。

1.2.2 免充氣組 行免充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)治療?；颊呋紓?cè)上肢外展90°并固定于托手板上，余手術(shù)體位擺放、麻醉方式以及術(shù)者、助手的手術(shù)位置及顯示屏擺放位置等均與充氣組相同，術(shù)前解剖部位的體表投影標(biāo)識也與充氣組一致。于術(shù)側(cè)腋窩腋前線及腋中線間做長5～6 cm切口，直視下用長電刀分離皮下至胸大肌筋膜表面，用專用的鄭氏拉鉤(浙江省人民醫(yī)院鄭傳銘專利，圖4)將皮瓣拉起并置入腔鏡及常規(guī)的腔鏡分離鉗，在腋窩切口旁(腋前線與乳房外上緣交接處)做一5 mm戳孔，置入trocar后再置入超聲刀，以跟充氣組同樣的手術(shù)步驟尋找并打開胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭間隙，在腔鏡下調(diào)整拉鉤位置，提拉起胸骨頭后繼續(xù)向內(nèi)側(cè)游離，從頸前帶狀肌外側(cè)順肌纖維方向分開頸前肌，再次調(diào)整拉鉤位置，將胸鎖乳突肌胸骨頭、頸前帶狀肌一起向上牽拉后固定于牽拉支架上，完全顯露甲狀腺腺葉，完成手術(shù)操作空間的建立。甲狀腺切除手術(shù)步驟及注意事項基本同充氣組。

圖1 單孔操作器械

圖2 胸大肌肌間溝

圖3 甲狀腺、胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭

圖4 鄭氏拉鉤

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后引流管引流量在15 mL/d以下時可拔除引流管。觀察患者術(shù)后局部疼痛狀況，必要時予止痛藥緩解術(shù)后疼痛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者圍術(shù)期情況，包括血流動力學(xué)指標(biāo)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管拔除時間、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后并發(fā)癥以及美容效果。(1)血流動力學(xué)指標(biāo)包括充氣組的術(shù)前、CO2充氣后30 min、CO2充氣后60 min、術(shù)后30 min的動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)及頸內(nèi)靜脈二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in jugular vein,PjvCO2)；免充氣組的術(shù)前、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)開始后60 min、術(shù)后30 min的PaCO2及PjvCO2。(2)美容評分：采用數(shù)字評價量表(Numerical Rating Scale,NRS)評定，取0～10的整數(shù)評價滿意度，分?jǐn)?shù)越高美容效果越好。(3)疼痛評分：采用VAS評分法，分值為0～10分，0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分為有較強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，影響食欲及睡眠[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)比較 48例患者均成功完成完全腔鏡下甲狀腺部分或次全切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。充氣組CO2充氣后30 min及60 min的PaCO2及PjvCO2均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；關(guān)閉CO2充氣后(術(shù)后30 min)，充氣組PaCO2及PjvCO2均可恢復(fù)至術(shù)前水平(均P>0.05)。免充氣組因術(shù)中無須充入CO2建立術(shù)腔，手術(shù)開始后30 min、手術(shù)開始后60 min及術(shù)后30 min的PaCO2及PjvCO2水平與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后各時點(diǎn)PaCO2比較 (x±s，mmHg)

表2 兩組患者手術(shù)前后各時點(diǎn)PjvCO2比較 (x±s，mmHg)

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較 免充氣組患者手術(shù)時間短于充氣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管拔除時間、VAS評分、美容效果NRS評分，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等甲狀腺良性腫瘤多發(fā)于女性，手術(shù)是其最有效的處理方式，但傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)在頸部易造成手術(shù)瘢痕，同時因手術(shù)部位的淺表皮神經(jīng)的離斷容易造成術(shù)后頸部感覺異常，給女性患者術(shù)后帶來極大的心理負(fù)擔(dān)。自1996年Hüscher等[7]報道腔鏡甲狀腺手術(shù)以來，因其具有更好的美容效果和更小的手術(shù)創(chuàng)傷，近年來發(fā)展迅速，已成為甲狀腺手術(shù)的主要選擇方式[8]。相較于其他入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)方式，腋窩入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)可以把手術(shù)瘢痕隱藏在腋窩原有的皮膚褶皺并由上臂掩蓋，術(shù)后頸部及胸部均無任何手術(shù)瘢痕，美容效果極佳。此外，經(jīng)腋窩入路甲狀腺手術(shù)與經(jīng)口腔入路甲狀腺手術(shù)相比，沒有改變手術(shù)切口性質(zhì)(Ⅰ類變Ⅱ類)，沒有增加術(shù)后手術(shù)區(qū)域感染發(fā)生的概率，故深受廣大女性患者的青睞。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)主要經(jīng)頸前肌群外側(cè)進(jìn)入，為側(cè)方入路，有別于傳統(tǒng)開放手術(shù)及胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的中央入路。該入路下手術(shù)操作視野轉(zhuǎn)變，喉返神經(jīng)的走行深淺與觀察視角基本持平，神經(jīng)橫行于術(shù)者視野前方而不易被甲狀腺組織所遮擋，術(shù)者僅需分開腺體下極外側(cè)的外科包膜即可分辨和尋找出喉返神經(jīng)。同時該入路下經(jīng)游離后可完整翻起并觀察腺葉被膜結(jié)構(gòu)，為術(shù)者識別和保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺提供了另一種便利的角度和途徑[9]。另外，該入路下從切口至腺體的直線距離更短，皮瓣的分離面積相較于全乳入路、胸乳入路等更小，且僅從胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間及頸前帶狀肌間的自然間隙進(jìn)入并分離甲狀腺，無須切開頸白線及頸闊肌，分離的肌間隙無須縫合，對預(yù)防術(shù)后頸部皮膚麻木、肌肉緊繃不適等癥狀均有幫助。但因氣管阻擋了對側(cè)腺體，術(shù)者視野及操作范圍相對受限，因此該術(shù)式主要適用于單側(cè)甲狀腺手術(shù)，對對側(cè)腺體的探查及切除均較困難，因此對患者及適應(yīng)證的選擇也更加嚴(yán)格。

經(jīng)腋窩入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)根據(jù)是否需要充入CO2氣體來維持手術(shù)操作空間而分為充氣及免充氣兩種手術(shù)方法，其中充氣法需充入CO2氣體，使壓力維持在8～10 mmHg來建立手術(shù)操作空間。CO2是目前臨床應(yīng)用最廣泛的充氣介質(zhì),其優(yōu)點(diǎn)是不易燃燒、血液中溶解度高、吸收及排泄快、不易形成氣栓；缺點(diǎn)是壓力較高時CO2氣體易被組織吸收，同時容易發(fā)生高碳酸血癥、室上性心動過速、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及血液中CO2蓄積等并發(fā)癥[10-11]，也有因頸靜脈回流障礙導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險[12]。本研究中，充氣組在CO2充氣后，術(shù)中各監(jiān)測時點(diǎn)PaCO2和PjvCO2均較術(shù)前明顯上升，且明顯高于免充氣組(均P<0.05)，但關(guān)閉CO2充氣后，充氣組術(shù)后PaCO2、PjvCO2均可恢復(fù)至術(shù)前水平(均P>0.05)。由此可見，在手術(shù)過程中開始進(jìn)行CO2充氣后，體內(nèi)確有大量CO2溶解、吸收入血而導(dǎo)致高碳酸血癥，繼而引起pH值下降，但術(shù)中通過增加呼吸頻率及每分鐘通氣量，增大了CO2的排出，所以pH下降幅度不大，對機(jī)體代謝基本無影響。該現(xiàn)象也與手術(shù)時間短及所有入組研究對象術(shù)前均無心肺疾病有關(guān)。如果患者存在解剖異常或因術(shù)者手術(shù)熟練度不足而導(dǎo)致手術(shù)時間過長，或患者術(shù)前合并心肺疾病等因素，充氣法可能會增加上述并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

本研究中兩種手術(shù)方式均取腋窩切口進(jìn)行建腔，充氣法在切開皮膚分離至皮下后，用分離棒擴(kuò)大周圍皮下間隙后充氣建立手術(shù)空間，但所建立的手術(shù)空間穩(wěn)定性稍差，術(shù)中常需置入腔鏡拉鉤輔助方可完成對胸骨頭及鎖骨頭肌肉的分離或甲狀腺的充分顯露。同時，如分離過程中誤傷頸內(nèi)血管，鏡下止血難度較高，常需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。而免充氣法單純利用機(jī)械拉鉤建腔，全程可通過直視及腔鏡結(jié)合的方式游離皮瓣，速度快且易于控制術(shù)中出血。如術(shù)中誤傷頸內(nèi)血管出現(xiàn)大出血時，可通過調(diào)整拉鉤迅速擴(kuò)大手術(shù)空間，降低鏡下止血難度。再者，術(shù)中可利用安裝于拉鉤上的大吸力負(fù)壓吸引器吸煙霧，使腔鏡鏡頭更易保持清潔和清晰，縮短術(shù)中反復(fù)擦拭鏡頭的時間。除此之外，因免充氣組為開放性切口，在完成手術(shù)后可直接通過切口取出標(biāo)本，與充氣組相比，極大地節(jié)省了鏡下裝、取標(biāo)本的時間。本研究結(jié)果中也顯示了免充氣組相比充氣組的手術(shù)時間更短(P<0.05)。

兩種手術(shù)方式均采取仰臥位，術(shù)者及助手位于患側(cè)，其區(qū)別在于免充氣手術(shù)只需要患肢單純外展，而充氣手術(shù)因建腔后所采用的單孔操作套筒體積較大，為滿足操作所需，需把患側(cè)上肢外展屈曲并懸吊固定于麻醉架上以充分暴露腋窩。此種體位如手術(shù)時間過長，術(shù)后易出現(xiàn)臂叢神經(jīng)牽拉受壓等并發(fā)癥[13]，而免充氣組單純外展則可避免此類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷是甲狀腺切除手術(shù)中最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與術(shù)者的操作技巧、對解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度、術(shù)中顯露及是否存在解剖變異相關(guān)，本研究中兩組患者術(shù)后均有喉返或喉上神經(jīng)損傷病例，其發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，均為熱損傷，經(jīng)對癥處理后功能均可恢復(fù)?；仡櫜±?，此類損傷病例均發(fā)生在開展此類手術(shù)的早期，術(shù)者對各頸前肌的走向不夠熟悉，常從錯誤肌肉間隙進(jìn)入甲狀腺腺葉，導(dǎo)致甲狀腺腺體顯露不全，術(shù)中無法清晰分辨神經(jīng)及甲狀旁腺，切除腺體過程中超聲刀距離神經(jīng)及甲狀旁腺過近而發(fā)生熱損傷。后期隨著手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)者對該區(qū)域解剖的逐漸熟悉，同時術(shù)中嚴(yán)格遵從精細(xì)化被膜操作原則，加上對電外科的合理使用，有效地減少了術(shù)中神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。皮膚麻木感主要是建腔時損傷皮神經(jīng)所致，兩組患者因建腔位置及面積大小類似，故發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后均未見切口感染或水腫。同時充氣組與免充氣組的主要區(qū)別僅在于建腔方式的不同，術(shù)中皮瓣的分離面積、甲狀腺顯露及切除的手術(shù)技巧均無明顯差異，兩組病例均由同一組醫(yī)生施行手術(shù)，故術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管拔除時間、術(shù)后疼痛、美容效果評分及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

此外，充氣手術(shù)使用單孔套筒，兩操作孔與探查孔間距較小，操作時“筷子效應(yīng)”明顯，手術(shù)操作難度較高，因此學(xué)習(xí)曲線更陡峭，對術(shù)者腔鏡操作熟練度也有更高的要求。免充氣手術(shù)可通過體表的開放切口自由調(diào)整操作器械與腔鏡的位置及距離來獲取最佳的操作體驗，更好地避免了操作中“筷子效應(yīng)”的發(fā)生，但其中一側(cè)操作器械因缺乏trocar的固定及支撐，對主刀術(shù)者的雙手操作有一定的影響，可在切口旁固定一手套圈作為該側(cè)操作器械的支撐點(diǎn)來解決。

綜上所述，經(jīng)腋窩入路的充氣及免充氣法完全腔鏡甲狀腺切除手術(shù)均是安全可行的手術(shù)方法，都具有美容效果好、恢復(fù)快、疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，但免充氣法借助于專用拉鉤，可縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)時間，同時降低手術(shù)時間過長而可能出現(xiàn)的皮下及縱隔氣腫、氣胸或血液中CO2蓄積等并發(fā)癥發(fā)生的概率。故此，在有專用拉鉤配套的前提下，免充氣法經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)較充氣法具有更多的優(yōu)勢，該術(shù)式更適合在基層醫(yī)院中開展。