陸 偉 潘文亞 陳雪梅 羅嘉嫄 陳 罡*

(1 南寧市第二人民醫(yī)院病理科，廣西南寧市 530031；2 南寧市第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530031；3 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，廣西南寧市 530021)

【提要】 隨著微創(chuàng)技術(shù)與理念的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢及核芯針穿刺活檢(US-FNAB/CNB)已廣泛應(yīng)用于臨床實踐，并成為診斷部分淋巴瘤的首選方法。但另一方面因穿刺活檢具有取樣的局限性，US-FNAB/CNB無法評估整個淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)特征，在淋巴瘤的病理診斷和分型中仍有一定的局限性。對US-FNAB/CNB在淋巴瘤診斷價值中的研究進行總結(jié)分析，具有現(xiàn)實的臨床意義。

淋巴瘤是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。及早發(fā)現(xiàn)病情、準(zhǔn)確診斷、對癥治療對保障患者生存質(zhì)量及日常生活十分重要。淋巴結(jié)切除活檢依然是淋巴瘤病理診斷及分型的金標(biāo)準(zhǔn)，細針穿刺活檢(fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)和核芯針穿刺活檢(core-needle biopsy，CNB)具有微創(chuàng)、安全性高、易完成等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床診療。與此同時，超聲引導(dǎo)下的FNAB/CNB(ultrasound-guided FNAB/CNB，US-FNAB/CNB)對淋巴瘤的診斷具有重要意義，特別是對于深部淋巴結(jié)的診斷有不可替代的作用。然而，由于穿刺取樣獲取的標(biāo)本量少，缺乏完整的組織結(jié)構(gòu)，對一些病理診斷為淋巴瘤的標(biāo)本無法進行分型，因而學(xué)者對于US-FNAB/CNB診斷淋巴瘤仍存在較大的觀點分歧。本文分析了近年來國內(nèi)外相關(guān)的研究進展，總結(jié)了US-FNAB/CNB診斷可疑淋巴瘤的安全性和有效性?，F(xiàn)就US-FNAB/CNB在淋巴瘤診斷價值中的研究進展作一綜述。

1 US-FNAB/CNB概述

1.1 US-FNAB/CNB行病理診斷 US-FNAB/CNB是在超聲儀器實時監(jiān)測引導(dǎo)下對活體組織進行穿刺，以取得活檢標(biāo)本并進行病理診斷的方法，其已成為非常成熟和重要的診斷技術(shù)，具有定位精準(zhǔn)、安全簡便、費用低、侵入性較小、相對并發(fā)癥少等優(yōu)勢。US-FNAB/CNB是除手術(shù)外獲取活檢標(biāo)本進行病理診斷的主要手段之一，為患者治療方案的制訂、手術(shù)方式的選擇以及治療中、治療后的評價與隨訪提供了重要信息。近年來，在US-FNAB/CNB取樣基礎(chǔ)上開展的分子病理、基因檢測與單細胞測序等技術(shù)已成為腫瘤分子分型和個體化治療的重要手段和依據(jù)[1]。

US-FNAB/CNB在臨床實踐中被廣泛用于診斷惡性腫瘤，包括淋巴造血系統(tǒng)腫瘤。Ito等[2]在2002～2017年進行診斷性活檢的淋巴瘤患者中分析了CNB和切除活檢的應(yīng)用趨勢，結(jié)果顯示在這15年里，CNB所占的比例從11%增加到了48%，而切除活檢則從43% 下降到了9%，特別是選擇CNB進行深部病變(前縱隔腫塊和腹部淋巴結(jié))活檢的患者明顯多于選擇淺表淋巴結(jié)切除活檢的患者。研究表明CNB已越來越多地被用作淋巴瘤的主要診斷方式。Cohen等[3]分析了554例經(jīng)CNB診斷為淋巴瘤的患者，通過局麻下獲得多個核芯針穿刺標(biāo)本，大多數(shù)病例(88.4%)能獲得足夠的標(biāo)本，無須進行切除活檢。通過探討US-CNB與切除活檢在全身各部位淋巴瘤診斷中的價值，研究認為US-CNB是一種高效的淋巴瘤診斷方法[4]。

1.2 US-FNAB/CNB與切除活檢的比較 歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會指南認為淋巴瘤的病理診斷應(yīng)始終從切除活檢中獲取標(biāo)本，以便對淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)、生長模式和細胞組成進行全面的組織病理學(xué)評估，并確保有足夠的標(biāo)本可用于免疫組化、流式細胞術(shù)及分子遺傳學(xué)等的相關(guān)檢測。《美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)腫瘤學(xué)臨床實踐指南》指出，單獨的FNAB/CNB一般不適用于淋巴瘤的初步診斷。世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)淋巴瘤分類也提示 CNB不足以用于血液淋巴組織腫瘤的診斷[5-7]。國內(nèi)《淋巴瘤病理規(guī)范化診斷專家共識》表示，淋巴結(jié)活檢標(biāo)本應(yīng)完整或部分切除淋巴結(jié)，不推薦使用CNB獲取標(biāo)本作為淋巴增生性疾病的診斷、分型的首選方法。對穿刺獲取的液體標(biāo)本應(yīng)制作細胞塊，通過免疫表型、基因重排檢測可確診部分淋巴組織腫瘤并分型[8]。

然而，臨床實踐越來越多地將US-FNAB/CNB用于診斷淋巴瘤。由于切除活檢具有創(chuàng)傷大、等待手術(shù)安排時間久、費用較高等問題，部分患者難以接受該種活檢方式。另外，對于位置深在的腫塊，例如位于腹腔或縱隔深處的淋巴結(jié)，由于其特殊的解剖位置，采用活檢切除進行病理診斷的難度非常大，而US-FNAB/CNB則可以較好地解決上述問題。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，US-FNAB/CNB作為一種微創(chuàng)、快速獲取組織標(biāo)本的方法，已成為診斷性病理活檢的首選方式。隨著穿刺活檢成為診斷淋巴瘤的主要方式之一，如何規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化地開展US-FNAB/CNB成為亟待解決的問題。通過對US-FNAB/CNB和切除活檢診斷淋巴瘤的有效性和安全性進行比較，提示US-FNAB/CNB對疑似淋巴瘤的診斷率與切除活檢相當(dāng)。對于體能狀態(tài)評分差、病變位于深部、需要早期病理診斷的患者，推薦采用US-FNAB/CNB進行病理診斷，而對于淋巴結(jié)最大徑≤2 cm的淺表性病變則首選切除活檢[9]。

2 US-FNAB/CNB診斷淋巴瘤的可靠性和安全性

隨著研究的不斷深入，淋巴瘤在病理診斷與分期分型以及治療方法等多方面均有了較大的進展。淋巴瘤的分類復(fù)雜、形態(tài)多樣，有時難以進行鑒別診斷且較難獲取高質(zhì)量的、數(shù)量充足的腫瘤標(biāo)本。而取得完整的淋巴結(jié)組織有助于病理醫(yī)師對整個病變進行全面評估。另外，足量的組織標(biāo)本也可保證后續(xù)的輔助檢查。

2.1 US-FNAB/CNB診斷的可靠性 隨著成像技術(shù)和活檢技術(shù)的進步，US-FNAB/CNB在高頻超聲引導(dǎo)下能清晰顯示病灶組織，并能實時反映進針路徑，有助于術(shù)者及時調(diào)整進針方向，使針尖準(zhǔn)確到達病變內(nèi)部，從而提高了取樣的準(zhǔn)確性，進而促進了US-FNAB/CNB在臨床實踐中的應(yīng)用[10]。Ingersoll等[11]分析了152例行FNAB/CNB診斷淋巴瘤的患者，結(jié)果顯示124 例患者(81.6%)可通過FNAB/CNB明確診斷，有28例(18.4%)需要進行切除活檢以明確病理診斷結(jié)果。此外，在43例有淋巴瘤病史的患者中，41例(95.3%)可通過FNAB/CNB確診。相比之下，在109例既往無淋巴瘤病史的患者中，可通過FNAB/CNB確診者僅有77例(70.6%)，表明FNAB/CNB對既往有淋巴瘤病史患者的診斷率更高。一項對比研究納入了291例行CNB診斷淋巴瘤的患者，結(jié)果表明CNB診斷淋巴瘤較切除活檢時間更短、成本更低、副作用更少，可作為切除活檢的替代方案[12]。魏博雄等[13]對 762例行US-CNB診斷淋巴瘤的患者進行分析，結(jié)果顯示能明確診斷的有693例，其中確診淋巴瘤的患者有88例。研究發(fā)現(xiàn)將淋巴結(jié)最大徑>2.0 cm作為篩選條件，US-CNB對淋巴瘤的診斷準(zhǔn)確率明顯上升，而當(dāng)取樣次數(shù)≥3次時，US-CNB與切除活檢對淋巴瘤的診斷及分型準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明多次取樣可提高US-CNB對淋巴瘤的診斷準(zhǔn)確率，同時也表明淋巴結(jié)最大徑、穿刺針內(nèi)徑、取樣次數(shù)等均可影響US-FNAB/CNB的診斷準(zhǔn)確率[13]。

2.2 US-FNAB/CNB診斷的安全性 穿刺針型號的選擇有可能影響到活檢取樣的滿意度。Sangiorgio等[14]分析了44例淋巴瘤患者共進行45例次US-CNB取樣的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，結(jié)果有82.0%的病例使用18G型號的穿刺針，其次分別為16G(10.2%)和20G(7.8%)。其中41例次(91.1%)為組織學(xué)檢查提供了足夠的標(biāo)本，只有4 例次(8.9%)標(biāo)本量供應(yīng)不足。共有3例次(6.7%)出現(xiàn)了輕微并發(fā)癥。上述研究結(jié)果顯示，與16G、20G穿刺針相比，18G型號的穿刺針能獲取更滿意的活檢組織，且US-CNB有較高的診斷率、較低的并發(fā)癥發(fā)生率，提示US-CNB在淋巴瘤診斷中安全性較高。Han等[15]研究也表明，與US-CNB相比，切除活檢的恢復(fù)時間更長，出血或感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險更高。

3 US-FNAB/CNB對淋巴瘤病理分型的準(zhǔn)確性及局限性

淋巴瘤主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，全身各組織器官均可受累?！对煅c淋巴組織腫瘤WHO分類(2016版)》指出淋巴瘤亞型達60多種，不同亞型的淋巴瘤其預(yù)后和治療方案也有所不同。因此，理想的診斷效果不僅需要明確診斷淋巴瘤，還需進行淋巴瘤的病理分型。

3.1 US-FNAB/CNB病理分型的準(zhǔn)確性 熊雅玲等[16]分析了852例行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢的患者的資料，其中有64例淋巴瘤患者能夠明確其病理分型，包括非霍奇金淋巴瘤58例及霍奇金淋巴瘤6例。據(jù)Ingersoll等[11]對124例行FNAB/CNB而后續(xù)無須行切除活檢的淋巴瘤患者進行回顧分析，結(jié)果顯示FNAB/CNB對淋巴瘤亞型彌漫大B細胞淋巴瘤的病理診斷率為91.7%，高級別B細胞淋巴瘤、漿細胞或漿細胞性腫瘤和前體血液淋巴系腫瘤均為100.0%。相比之下，F(xiàn)NAB/CNB對濾泡性淋巴瘤(77.8%)、套細胞淋巴瘤(50.0%)、外周T細胞淋巴瘤(50.0%)和霍奇金淋巴瘤(75.0%)的診斷率低于平均值(81.6%)。究其原因：腫瘤細胞形態(tài)的異型性是淋巴瘤病理分型的影響因素之一，與良性淋巴樣細胞相比，彌漫大B細胞淋巴瘤和高級別B細胞淋巴瘤中腫瘤細胞的形態(tài)學(xué)改變顯著，而這一改變有助于淋巴瘤的病理分型；而小淋巴細胞淋巴瘤的腫瘤細胞在形態(tài)學(xué)上與良性淋巴樣細胞相似，故而不易鑒別。Foshat等[17]分析了146例(共172份標(biāo)本)經(jīng)淋巴結(jié)行FNAB診斷為套細胞淋巴瘤患者的病理分型，結(jié)果顯示，通過組織學(xué)檢查有58%患者的病理分型為典型亞型，42%的病理分型為變異型。其中FNAB明確套細胞淋巴瘤病理分型為變異型的靈敏度和特異度分別為74%和93%。因此，當(dāng)獲得足夠樣本進行細胞形態(tài)學(xué)和流式細胞術(shù)檢測時，F(xiàn)NAB診斷套細胞淋巴瘤的準(zhǔn)確性很高。Warshavsky等[18]對經(jīng)CNB診斷頸部淋巴結(jié)病變的患者進行Meta分析，結(jié)果顯示CNB的淋巴瘤診斷率為30.0%～96.3%，但CNB對淋巴瘤的病理分型不太準(zhǔn)確，尤其是邊緣區(qū)淋巴瘤的病理分型在上述研究中差異較大。

3.2 US-FNAB/CNB病理分型的局限性 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢取樣局限，往往不能獲取足夠的組織標(biāo)本，因而US-FNAB/CNB能否作為診斷淋巴瘤的首選方案在不同學(xué)者間仍存在較大的觀點分歧。一項跨度為25年的Meta分析表明，F(xiàn)NAB/CNB只能明確65%～75%的淋巴瘤患者的病理分型[19]。取樣過程中缺乏完整的組織結(jié)構(gòu)是FNAB/CNB診斷淋巴瘤的一個缺點，這使其幾乎不可能對某些淋巴瘤類型進行細分，例如在某些情況下，CNB很難區(qū)分彌漫大B細胞淋巴瘤和高級別B細胞淋巴瘤。一些小B細胞淋巴瘤也難以通過CNB進行病理分型。Abdulla等[20]收集了247例行CNB診斷彌漫大B細胞淋巴瘤患者的標(biāo)本，通過組織微陣列進行比較分析，但由于獲取的標(biāo)本不足，只能對50%的隊列進行全面的免疫組化染色，結(jié)果顯示部分標(biāo)本未檢測到染色體易位情況。另外，使用FNAB/CNB診斷T細胞淋巴瘤難度較大，除非腫瘤具有特征性組織形態(tài)學(xué)和/或遺傳異常。故而T細胞淋巴瘤的診斷還是需要切除活檢進行綜合評估。

雖然US-FNAB/CNB對淋巴瘤的病理分型存在上述局限性，但臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)不同情況選擇相應(yīng)的活檢方式。如對僅出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大的病例，可將US-FNAB/CNB作為首選的診斷方法，當(dāng)出現(xiàn)臨床病理分型懷疑為淋巴瘤亞型，但難以通過US-FNAB/CNB來明確時，則應(yīng)首選切除活檢進行進一步的病理分型。

4 US-FNAB/CNB相關(guān)的免疫組化及分子標(biāo)記物

淋巴瘤是臨床上診斷難度較大的疾病，而在病理診斷中免疫組化是一種不可或缺的重要輔助檢查技術(shù)，其作用主要為判斷腫瘤細胞類型、確定淋巴瘤的具體病理分型、對淋巴瘤與反應(yīng)性淋巴組織增生進行鑒別診斷。Ramteke等[21]對20例疑似間變性大細胞淋巴瘤患者進行回顧性研究，結(jié)果表明FNAB通過免疫組化標(biāo)記CD30和ALK-1有助于診斷。Elgendy等[22]研究表明FNAB結(jié)合CD3、CD20和CD45免疫組化標(biāo)志物在口腔原發(fā)性彌漫大B細胞淋巴瘤的鑒別診斷中十分重要。

流式細胞學(xué)(flow cytometry，F(xiàn)CM)是通過流式細胞儀對處在快速流動狀態(tài)、經(jīng)過熒光分子標(biāo)記的單個細胞進行定量分析和分型的技術(shù)。FCM免疫分型作為與免疫組織化學(xué)相補的診斷方法，在淋巴瘤診斷方面發(fā)揮著不可替代的作用。Tarafder等[23]分析經(jīng)FCM診斷的31例非霍奇金淋巴瘤患者，在所有淋巴瘤類型中均發(fā)現(xiàn)具有陽性CD45、CD19、CD20、CD79a和CD79b的單克隆或多克隆B細胞。中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會組織專家制定的《流式細胞學(xué)在非霍奇金淋巴瘤診斷中的應(yīng)用專家共識》指出，F(xiàn)CM在識別伴有異常免疫表型的淋巴細胞方面具有高特異度、高靈敏度及快速客觀等優(yōu)點，其將成為傳統(tǒng)病理技術(shù)的重要補充，并能促進淋巴瘤綜合診治的發(fā)展[24]。

隨著遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，臨床上對淋巴瘤的認識已從形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)層面逐漸深入到染色體和基因水平，常表現(xiàn)為檢測DNA中基因的缺失、擴增、易位、重排等變化?；蛑嘏趴蓮姆肿訉用嫔吓袛嗔馨图毎念愋图捌浞只潭龋瑓^(qū)分是否為克隆性增生，在形態(tài)學(xué)和免疫表型不能確診時可以發(fā)揮重要的作用。近年來，隨著二代測序等分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常被發(fā)現(xiàn)，推動了淋巴瘤的精準(zhǔn)診斷及治療。Woroniecka等[25]通過流式細胞術(shù)、經(jīng)典細胞遺傳學(xué)和熒光原位雜交對108例臨床病理學(xué)疑似伯基特淋巴瘤患者經(jīng)FNAB的診斷進行了評估，發(fā)現(xiàn)12例(11.1%)沒有通過熒光原位雜交與MYC基因分離探針進行MYC基因重排，2例患者(1.9%)有隱蔽的MYC/IGH基因融合(最終診斷為伯基特淋巴瘤)和10例患者(9.3%)有11q增益/丟失(最終診斷為11q畸變的Burkitt樣淋巴瘤)。

綜上所述，US-FNAB/CNB具有簡單、經(jīng)濟、操作時間短，并發(fā)癥少等特點，目前已廣泛應(yīng)用于淋巴造血系統(tǒng)腫瘤的診斷。然而，穿刺活檢因其取樣的局限性僅能從局部病變的形態(tài)學(xué)改變進行分析，對某些淋巴瘤類型無法進行細分，容易造成誤診、漏診。US-FNAB/CNB診斷淋巴瘤時應(yīng)注意以下特征：(1)對于具有同質(zhì)細胞形態(tài)、侵襲性組織學(xué)和/或特征性免疫表型的血液淋巴腫瘤，如彌漫大B細胞淋巴瘤、高級別B細胞淋巴瘤、漿細胞腫瘤等，US-FNAB/CNB的診斷率較高；(2)通過US-FNAB/CNB診斷為T細胞淋巴瘤的患者應(yīng)進行切除活檢以進一步確認診斷；(3)如為形態(tài)學(xué)上混合存在小B細胞或大B細胞與數(shù)量較多的T細胞并顯示多形性浸潤的病例，應(yīng)進行切除活檢以進一步確認診斷；(4)對缺乏特異性免疫表型特征的小B細胞淋巴瘤，如邊緣區(qū)淋巴瘤、淋巴漿細胞性淋巴瘤等，診斷需慎重，同時應(yīng)進行切除活檢確認；(5)采用US-FNAB/CNB診斷濾泡性淋巴瘤時不建議做組織學(xué)分級和生長模式的評估。

隨著微創(chuàng)技術(shù)與理念的不斷發(fā)展，“精準(zhǔn)微創(chuàng)，安全有效”已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流。US-FNAB/CNB已成為診斷部分淋巴瘤的首選方法，也越來越多地應(yīng)用于淋巴瘤的病理分型。未來研究可繼續(xù)完善US-FNAB/CNB診斷淋巴瘤的技術(shù)要點，并突破其局限性，使其應(yīng)用范圍得到進一步的拓展。