王 濤 李玉艷 姜 楠 袁彥玲 孔 彩 張 妍 葉漢風(fēng) 車 焱

1.云南省人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，國家衛(wèi)生健康委西部孕前優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(昆明，650021)；2.上海市生物醫(yī)藥技術(shù)研究院，國家衛(wèi)生健康委員會計(jì)劃生育藥具重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

我國將孕周<28周、胎兒體重不足1000g的妊娠終止稱為流產(chǎn)[1]，按流產(chǎn)方式分為人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn)，自然流產(chǎn)指非人為原因造成的流產(chǎn)。既往研究表明，感染和炎癥與自發(fā)性早產(chǎn)、自然流產(chǎn)均有關(guān)聯(lián)[2]。宮腔感染是自然流產(chǎn)最常見的并發(fā)癥，自然流產(chǎn)是否誘發(fā)近期妊娠早產(chǎn)有待證實(shí)。本研究利用云南省16個州市129縣(市、區(qū))接受“國家免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查”項(xiàng)目的已婚育齡夫婦相關(guān)健康和孕育監(jiān)測數(shù)據(jù)，對待孕婦女自然流產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入分析，為制定優(yōu)生優(yōu)育政策和服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象來自2010-2017年云南省符合生育政策、計(jì)劃妊娠、參加國家免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目并在隨訪期內(nèi)妊娠分娩的已婚育齡夫婦。有分娩記錄的197 762名婦女中，排除重要變量(孕產(chǎn)史、基本人口學(xué)特征等)缺失者21 907人、再次妊娠結(jié)局為多胎者920人、再次妊娠結(jié)局為流產(chǎn)者和死胎死產(chǎn)者1272人，最終納入分析173 663人，占全部分娩婦女的87.8%。根據(jù)有無自然流產(chǎn)史將研究對象分為有自然流產(chǎn)史和無自然流產(chǎn)史。本研究數(shù)據(jù)庫使用經(jīng)本所倫理委員會審查通過，研究對象均知情同意參加本項(xiàng)目。

1.2 隨訪流程

孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目內(nèi)容包括問卷調(diào)查、孕前健康檢查、早孕隨訪及妊娠結(jié)局隨訪。孕前優(yōu)生問卷調(diào)查和健康檢查的內(nèi)容包括基本信息的收集、孕產(chǎn)史調(diào)查、病史詢問、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。對接受孕前優(yōu)生健康檢查的婦女，由基層?jì)D幼計(jì)生服務(wù)提供者在妊娠12周內(nèi)進(jìn)行早孕隨訪并詳細(xì)記錄妊娠信息。在分娩后6周內(nèi)或其他妊娠結(jié)局結(jié)束后2周內(nèi)，由調(diào)查人員通過電話隨訪和分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄妊娠結(jié)局。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1基本信息年齡、民族、文化程度、職業(yè)、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)，BMI<18.5kg/m2為偏瘦、18.5～23.9kg/m2正常、≥24kg/m2為超重肥胖[3]。

1.3.2本次妊娠前的孕產(chǎn)史變量自然流產(chǎn)史(孕周<28周、胎兒體重<1000g，妊娠自行終止)、既往產(chǎn)次、早產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史。

1.3.3結(jié)局指標(biāo)早產(chǎn)發(fā)生率。早產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為新生兒胎齡<37周(<259天)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SAS9.4進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。對分類變量采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對不同年份的早產(chǎn)率進(jìn)行分析，并將年份、民族、年齡組、孕次4個指標(biāo)作為分層因素進(jìn)行分層卡方檢驗(yàn)；用多因素logistic回歸模型分析自然流產(chǎn)與再妊娠早產(chǎn)發(fā)生的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本特征

本研究共納入173 663名婦女，其中有流產(chǎn)史組6074人(3.1%)，無流產(chǎn)史組167 589人(84.7%)。有流產(chǎn)史組年齡≥35歲、少數(shù)民族、小學(xué)及以下文化、超重、經(jīng)產(chǎn)婦、有過早產(chǎn)和死胎死產(chǎn)史的比率高于較無流產(chǎn)史組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組對象特征比較[例(%)]

特 征 有自然流產(chǎn)史(n=6074)無流產(chǎn)史組(n=167 589)χ2P 白族152(2.5)3069(1.8) 壯族113(1.9)3196(1.9) 傈僳族135(2.2) 2943(1.8) 回族49(0.8) 1620(1.0) 景頗族77(1.3)1297(0.8) 佤族61(1.0)1300(0.8) 拉祜族59(1.0)1153(0.7) 其他?153(2.5)3548(2.1)文化程度80.93<0.001 小學(xué)以下1527(25.1)34 482(20.6) 初中3242(53.4)92 460(55.2) 高中及以上1305(21.5)40 647(24.2)職業(yè)0.740.390 農(nóng)民5661(93.2)155 711(92.9) 其他職業(yè)413(6.8)11 878(7.1)BMI85.647<0.001 正常4228(69.6)124 229(74.1) 偏瘦864(14.2)22 610(13.5) 超重/肥胖982(16.2)20 750(12.4)產(chǎn)次272.11<0.001 02331(38.4)82 364(49.2) ≥13743(61.6)85 225(50.8)有早產(chǎn)史47(0.8)572(0.3)30.868<0.001有死胎死產(chǎn)史132(2.2)1281(0.8)144.16<0.001

2.2 自然流產(chǎn)史與再妊娠早產(chǎn)關(guān)系的單因素分析

研究對象中共發(fā)生早產(chǎn)7 768例，發(fā)生率為4.5%(95% CI 4.38～ 4.57)。有自然流產(chǎn)史對象的早產(chǎn)發(fā)生率與無自然流產(chǎn)史對象無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 有無自然流產(chǎn)史婦女早產(chǎn)發(fā)生率比較

2.3 自然流產(chǎn)史與其后早產(chǎn)關(guān)系的多因素分析

以民族、婦女年齡和既往產(chǎn)次進(jìn)行分層分析，結(jié)果在各層中未發(fā)現(xiàn)既往自然流產(chǎn)史與其后早產(chǎn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(P>0.05)。進(jìn)一步以早產(chǎn)為因變量，自然流產(chǎn)史、民族、年齡、文化程度、職業(yè)、BMI、產(chǎn)次、早產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史為自變量進(jìn)行非條件多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示：不同民族、年齡組、文化程度的婦女早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有差異；偏瘦婦女早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高；經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低；有早產(chǎn)史婦女發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，見表3。

表3 自然流產(chǎn)史及其他因素對早產(chǎn)影響的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 云南省免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查女性早產(chǎn)率處于中等水平

本研究顯示，云南省2010-2017年參加國家免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目的婦女再妊娠早產(chǎn)率(4.5%)高于王龍等[5]使用同類數(shù)據(jù)分析的全國水平(2.5%)，可能與地區(qū)差異有關(guān)，但低于局部地區(qū)報(bào)道的早產(chǎn)率水平，如紹興市2007-2018年單胎早產(chǎn)率為7.26%[6]，蘇州市2009-2013年早產(chǎn)率為7.0%[7]，2010-2014年北京協(xié)和醫(yī)院單胎早產(chǎn)率為6.8%[8]。本文數(shù)據(jù)特點(diǎn)為覆蓋面廣、樣本量大、跨越時間較長，但由于部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)對孕前優(yōu)生健康檢查婦女妊娠結(jié)局的采集為電話隨訪，可能存在分娩信息記錄不全。但這種信息缺失隨機(jī)性可能性較大，因?yàn)殡S訪人員通常沒有漏報(bào)早產(chǎn)的主觀意愿，因此對早產(chǎn)發(fā)生水平的評估影響較小。鑒于孕前優(yōu)生健康檢查作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)仍在繼續(xù)實(shí)施，將加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，并對云南早產(chǎn)發(fā)生水平進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 自然流產(chǎn)與其后早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)不顯著

有研究顯示，自然流產(chǎn)史與再孕不良妊娠結(jié)局有關(guān)。如以色列一項(xiàng)研究提示，早期流產(chǎn)與隨后不良妊娠結(jié)局(包括胎膜早破、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限、高血壓疾病、子癇前期、剖宮產(chǎn))顯著相關(guān)[9]；印度一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，既往自然流產(chǎn)史與其后流產(chǎn)、早產(chǎn)和低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[10]。然而上述結(jié)論是在未調(diào)整混雜因素或調(diào)整的混雜因素較少的情況下得出，因此，證據(jù)強(qiáng)度較低。本研究中，無論是單因素分析，還是多因素logistic回歸分析，結(jié)果均顯示既往自然流產(chǎn)史與其后早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著無關(guān)，由于本研究樣本量大且不同特征對象的結(jié)果一致，因此認(rèn)為本文的結(jié)論較為可靠。

3.3 早產(chǎn)的其他影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)，不同民族婦女的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。云南省衛(wèi)生服務(wù)水平地區(qū)差異較大[11]，民族聚集地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和經(jīng)濟(jì)文化差異可能是不同民族早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)差異的重要原因。本文結(jié)果還顯示，年齡<20歲和≥35歲的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于20～34歲婦女，與既往研究結(jié)果一致[12]。隨著年齡增高，女性器官和組織功能逐漸衰老，機(jī)體代謝能力下降，容易發(fā)生妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等并發(fā)癥，可能影響胎兒的正常發(fā)育[13]；低齡產(chǎn)婦則由于生殖系統(tǒng)發(fā)育不成熟，缺乏生殖健康和孕期保健知識，也具有較高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，文化程度為高中及以上的婦女以及經(jīng)產(chǎn)婦的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)低于文化水平較低者和初產(chǎn)婦，而既往有過早產(chǎn)、孕前偏瘦以及超重或肥胖的婦女早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，均與既往研究一致[7,12]。

本文存在一些局限性。一是數(shù)據(jù)庫不含孕期保健資料，因而未能納入本文分析；二是部分對象因失訪而未能獲得其妊娠結(jié)局，失訪對本文結(jié)果可能產(chǎn)生的影響需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行評價。希望在未來孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)過程中加強(qiáng)對象隨訪，以提供優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)進(jìn)一步闡明自然流產(chǎn)與其后妊娠發(fā)生早產(chǎn)的關(guān)系。