范莉莉 段瑞娟 符彥芝

上海市生物醫(yī)藥技術(shù)研究院，上海計(jì)生所醫(yī)院(200032)

子宮腺肌病指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)異位在子宮肌層，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、不孕等。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)是子宮腔內(nèi)高效孕激素的緩釋系統(tǒng)，相關(guān)指南明確指出對(duì)于年輕、希望保留子宮的子宮腺肌病患者可應(yīng)用LNG-IUS改善痛經(jīng)和月經(jīng)量過(guò)多癥狀[1]，但LNG-IUS也有移位或脫落風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于子宮體積較大、月經(jīng)量較多患者[2]。依托孕烯皮下埋植劑(Implanon)在體內(nèi)釋放依托孕烯，抑制黃體生成激素(LH)釋放，從而抑制排卵達(dá)到避孕效果[3]。近年來(lái)，Implanon皮下埋植也應(yīng)用于子宮腺肌病的治療且療效顯著[4]。本研究比較了Implanon與LNG-IUS治療子宮腺肌病的療效和安全性，為子宮腺肌病治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月-2019年4月于本院就診的子宮腺肌病女性214例，按照隨機(jī)數(shù)字原則分為Implanon組106例與LNG-IUS組108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)生育要求；②年齡25～45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有Implanon皮下埋植及LNG-IUS的禁忌證；②近6個(gè)月有子宮腺肌病治療史；③既往有Implanon皮下埋植及LNG-IUS治療史；④患有惡性腫瘤或子宮內(nèi)膜其他病變；⑤治療前有不規(guī)則陰道流血；⑥隨訪過(guò)程失訪。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)審核，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

Implanon組：于月經(jīng)第2～7d，應(yīng)用給藥器在非慣用上臂內(nèi)側(cè)內(nèi)上髁以上8～10cm處皮膚進(jìn)行皮下埋植依托孕烯皮埋劑Implanon(荷蘭歐加農(nóng)公司，含依托孕烯68mg)。LNG-IUS組宮內(nèi)放置LNG-IUS，于月經(jīng)第2～7d，應(yīng)用專(zhuān)用放置器行宮內(nèi)放置LNG-IUS(德國(guó)拜耳醫(yī)藥有限公司，含左炔諾孕酮52mg)。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月隨訪。分析指標(biāo)包括避孕效果及不良反應(yīng)、痛經(jīng)緩解情況、子宮體積及血清血紅蛋白、CA125、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。痛經(jīng)程度判斷采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)：0分為無(wú)痛，10分為極度痛。月經(jīng)模式改變依據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的定義界定出血描述和模式[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及避孕情況

Implanon組年齡(30.1±7.0)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.0±3.1)kg/m2；LNG-IUS組年齡(30.6±6.2)歲，BMI(21.9±3.3)kg/m2。兩組年齡、BMI無(wú)差異(P>0.05)。兩組在隨訪的12個(gè)月內(nèi)均無(wú)妊娠發(fā)生，Implanon組因不良反應(yīng)而要求取出2例(1.9%)，LNG-IUS組因不良反應(yīng)而要求取出3例(2.8%)，兩組不良反應(yīng)取出率無(wú)差異(P>0.05)

2.2 兩組治療效果指標(biāo)比較

治療前，兩組痛經(jīng)評(píng)分、子宮體積、血紅蛋白濃度、血清CA125水平無(wú)差異(P>0.05)。與治療前比較，治療后3、6、12個(gè)月兩組患者均痛經(jīng)評(píng)分、子宮體積、血清CA125水平逐漸降低，血紅蛋白濃度逐漸升高，治療后12個(gè)月后Implanon組血清CA125水平低于LNG-IUS組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組血脂指標(biāo)比較

與治療前比較，治療后3個(gè)月TC、TG水平無(wú)差異(P<0.05)，治療后6、12月兩組TC、TG水平逐漸降低(P<0.05)；治療后3、6、12個(gè)月兩組LDL-C、HDL-C無(wú)差異(P>0.05)；治療后12個(gè)月Implanon組TC、TG水平低于LNG-IUS組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療不同時(shí)期子宮腺肌病療效指標(biāo)比較

表2 兩組治療不同時(shí)期血脂指標(biāo)比較

指 標(biāo) Implanon組(106例)LNGIUS組(108例)tPHDLC(mmol/L) 治療前3.31±0.953.27±0.980.3030.762 治療后3個(gè)月3.29±1.333.28±1.170.0580.954 治療后6個(gè)月3.29±1.49ab3.27±1.41ab0.1060.916 治療后12個(gè)月3.30±1.05abc3.28±1.19abc0.1300.897

2.4 兩組月經(jīng)模式比較

兩組組內(nèi)比較，治療后3、6、12個(gè)月不同時(shí)期間月經(jīng)模式構(gòu)成比均有差異，3個(gè)月與6個(gè)月(χ2=19.316、50.007，P<0.05)，6個(gè)月與12個(gè)月(χ2=13.249、10.539，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療不同時(shí)期月經(jīng)模式比較[例(%)]

2.5 其他不良反應(yīng)

治療后不良反應(yīng)總發(fā)生率及體重增加、痤瘡、脫落或移位、乳房脹痛的各項(xiàng)構(gòu)成比兩組均無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組其他不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

依托孕烯皮下埋植劑與LNG-IUS均可釋放孕激素，避孕效果確切[6]。除了避孕作用外，均可以用于子宮腺肌病治療，緩解痛經(jīng)和月經(jīng)量增多癥狀，但兩者給藥方式、釋放孕激素類(lèi)型及作用機(jī)制略有差別。依托孕烯皮下埋植緩慢釋放依托孕烯，并在體循環(huán)中被迅速吸收，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制對(duì)下丘腦-垂體-卵巢產(chǎn)生抑制作用，使機(jī)體處于高孕低雌的狀態(tài)，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)、亦無(wú)排卵周期[7]。LNG-IUS植入宮腔后緩慢釋放左炔諾孕酮，在宮腔內(nèi)發(fā)揮局部孕激素作用，高孕激素的宮腔環(huán)境抑制了雌激素受體的表達(dá)，拮抗子宮內(nèi)膜增生[8]。通過(guò)上述機(jī)制均為抑制雌激素，減少了周期性出血對(duì)內(nèi)膜異位病灶的刺激，使異位病灶萎縮、退化，從而緩解子宮腺肌病癥狀。LNG-IUS對(duì)子宮腺肌病治療效果較確切[9]，而依托孕烯皮下埋植劑功效也被關(guān)注，有學(xué)者[10]應(yīng)用依托孕烯皮下埋植劑治療子宮腺肌病，治療后3個(gè)月90%的患者痛經(jīng)緩解。此外，依托孕烯皮下埋植劑也有改善貧血，降低血清CA125水平的作用[11]。

理論上，依托孕烯對(duì)孕激素受體的親和力是左炔諾孕酮的3～5倍，孕激素活性更大[12]。同時(shí)，由于依托孕烯皮下埋植劑直接釋放入血，達(dá)到有效血藥濃度的時(shí)間短于LNG-IUS，鑒于此兩者在治療子宮腺肌病療效的差別值得探討。有研究[13]發(fā)現(xiàn)依托孕烯皮下埋植劑緩解痛經(jīng)及月經(jīng)過(guò)多的效果與LNG-IUS相當(dāng)，但治療后12個(gè)月閉經(jīng)率達(dá)到12.2%，高于LNG-IUS。也有文獻(xiàn)報(bào)道[14]，治療后短期內(nèi)依托孕烯皮下埋植劑與LNG-IUS痛經(jīng)的緩解程度相似，但治療后12個(gè)月LNG-IUS治療的子宮腺肌病患者痛經(jīng)程度更輕，且月經(jīng)頻發(fā)的發(fā)生率也較低。

本研究治療后兩組痛經(jīng)程度、子宮體積、血清CA125水平均逐漸下降，血紅蛋白濃度均上升，在治療后12個(gè)月時(shí)，Implanon組血清CA125水平更低，說(shuō)明依托孕烯皮下埋植劑與LNG-IUS一樣可快速有效緩解痛經(jīng)、縮小子宮體積、糾正貧血及降低CA125水平，但在降低CA125水平方面依托孕烯皮下埋植劑更有優(yōu)勢(shì)。在不良反應(yīng)方面，兩組均于治療后6個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)血清TC、TG水平略有下降，但在治療后12個(gè)月時(shí)Implanon低于LNG-IUS組，這可能由于依托孕烯的孕激素效能較高且直接釋放入血，對(duì)脂代謝影響較大有關(guān)。不論是依托孕烯皮下埋植劑還是LNG-IUS，月經(jīng)模式的改變是最值得關(guān)注的不良反應(yīng)，尤其是月經(jīng)頻發(fā)和出血延長(zhǎng)，影響了應(yīng)用者的心理健康。本研究發(fā)現(xiàn)隨著治療后時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組出血頻率、出血延長(zhǎng)的發(fā)生率逐漸降低，說(shuō)明癥狀逐漸減輕，但組間比較治療后6、12個(gè)月Implanon組閉經(jīng)、月經(jīng)頻發(fā)及出血延長(zhǎng)的發(fā)生率較高，這與其抑制排卵的作用有關(guān)。此外，本研究比較了兩組其他不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括體重增加、痤瘡、脫落或移位、乳房脹痛，未發(fā)現(xiàn)兩組有差異。

綜上所述，依托孕烯皮下埋植劑緩解子宮腺肌病患者痛經(jīng)，糾正貧血的效果與LNG-IUS相當(dāng)。對(duì)于子宮體積較大或有LNG-IUS脫落史的子宮腺肌病患者，依托孕烯皮下埋植劑可作為良好的替代方案，但需要與患者溝通，告知患者有月經(jīng)模式改變的可能。此外，依托孕烯皮下埋植劑在降低血清CA125水平方面可能更有優(yōu)勢(shì)，對(duì)行輔助生殖技術(shù)治療而需進(jìn)一步降低CA125的子宮腺肌病患者，依托孕烯皮下埋植劑值得應(yīng)用，但本研究病例數(shù)有限，還需要大數(shù)據(jù)多中心研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。