羅祥力 蔡芃夷 唐 文

1.南充市中心醫(yī)院(637000)；2.四川省南充衛(wèi)生學(xué)校

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡女性最常見的生殖內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)多樣化，除了月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)之外，還表現(xiàn)為肥胖、胰島素抵抗、代謝紊亂等[1]。50%的PCOS患者表現(xiàn)為中心型肥胖，而中心型肥胖的PCOS患者高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗的發(fā)病率明顯升高[2]。此外，肥胖與PCOS患者的血清雄激素水平也有關(guān)系[3]。由此可見，蓄積的脂肪不僅是一個能量儲存場所，還具有高效的新陳代謝和內(nèi)分泌功能。既往評價肥胖的指標(biāo)主要為體質(zhì)指數(shù)(BMI)及腰圍(WC)，然而該兩項指標(biāo)無法區(qū)分肌肉和脂肪組織，而內(nèi)臟脂肪指數(shù)(VAI)彌補(bǔ)了BMI及WC的不足。本研究在PCOS患者中采用VAI評估內(nèi)臟脂肪含量，分析其與性激素水平、胰島素抵抗的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年2月-2020年7月本院診治的PCOS患者239例為研究對象，PCOS的診斷依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]：①稀發(fā)排卵或不排卵；②臨床和(或)生化有高雄激素表現(xiàn)；③超聲檢查發(fā)現(xiàn)多囊卵巢，并排除其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近半年接受過PCOS相關(guān)治療；②妊娠或哺乳期女性；③患有高血壓、風(fēng)濕免疫性疾病。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究通過院倫理委員會審核。

1.2 研究方法

所有研究對象均經(jīng)專人測量并記錄身高、體重、WC等一般資料。血清學(xué)檢測：①性激素及血脂水平：于月經(jīng)或撤退性出血第2～4天采集空腹靜脈血，檢測促卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、總睪酮(T)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)水平。②OGTT試驗：禁食8～12h后先檢測空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)，而后將75g葡萄糖粉混合于200ml溫開水口服，分別檢測服糖后60min及120min時血糖(G60、G120)及胰島素(INS60、INS120)水平。計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、胰島素敏感指數(shù)(ISI)、葡萄糖曲線下面積(GLU-AUC)、胰島素曲線下面積(INS-AUC)。血清學(xué)由本院檢驗科檢測，計算VAI=[WC/36.58+(1.89×BMI)]×(TG/0.81)×(1.52/HDL)。

1.3 分組及評價標(biāo)準(zhǔn)

按照所有研究對象的VAI水平四分位數(shù)間距分組： VAI(Q1)組，VAI<1.6； VAI(Q2)組，VAI 為1.6～3.1(不含3.1)； VAI(Q3)組，VAI 為3.1～4.2； VAI(Q4)組，VAI>4.2。高雄激素血癥參照本院檢驗試劑標(biāo)準(zhǔn)(0.5～2.6nmol/L)，即血T≥2.6nmol/L診斷為高雄激素血癥；胰島素抵抗參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會專家意見[5]，結(jié)合國內(nèi)大樣本研究結(jié)果[6]，HOMA-IR≥2.69診斷為胰島素抵抗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0數(shù)據(jù)分析。獨立樣本計量資料組間比較采用方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；相關(guān)性研究采用Pearson相關(guān)及l(fā)ogistic 回歸分析。P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

239例PCOS患者中，高雄激素血癥122例(51.1%)，胰島素抵抗74例(31.0%)。VAI(Q1)組60例，年齡(28.8±6.2)歲，病程(5.3±2.3)年，WC(78.2±7.8)cm，BMI(20.6±4.2)kg/m2；VAI(Q2)組59例，年齡(29.5±8.9)歲，病程(4.8±2.9)年，WC(81.96±8.72)cm，BMI(23.15±3.36)kg/m2；VAI(Q3)組59例，年齡(28.7±7.7)歲，病程(5.5±2.5)年，WC(83.3±5.6)cm，BMI(25.7±4.1)kg/m2；VAI(Q4)組61例，年齡(29.2±9.5)歲，病程(4.9±2.0)年，WC(86.8±6.3)cm，BMI(28.4±5.2)kg/m2。VAI各組年齡、病程無差異(P>0.05)，WC及BMI有差異(P<0.05)。

2.2 性激素水平比較

VAI(Q1)組、VAI(Q2)組、VAI(Q3)組、VAI(Q4)組血清T值逐漸升高，SHBG值逐漸降低(P<0.05)，4組血清FSH、LH、E2值無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組性激素水平比較

2.3 胰島素抵抗指標(biāo)比較

VAI(Q1)組、VAI(Q2)組、VAI(Q3)組、VAI(Q4)組HOMA-IR逐漸升高，ISI值逐漸降低(P<0.05)；VAI(Q3)組、VAI(Q4)組FPG、FINS、GLU-AUC、INS-AUC大于VAI(Q1)組和VAI(Q2)組(P<0.05)，VAI(Q3)組與VAI(Q4)組、VAI(Q1)組與VAI(Q2)組，F(xiàn)PG、FINS、GLU-AUC、INS-AUC無差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組胰島素抵抗指標(biāo)比較

2.4 VAI與性激素、胰島素抵抗指標(biāo)的相關(guān)性

VAI與T、HOMA-IR正相關(guān)(P<0.05)，與SHBG、ISI負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與FPG、FINS、GLU-AUC、INS-AUC無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 VAI與性激素及胰島素抵抗指標(biāo)的相關(guān)性

2.5 高雄激素血癥、胰島素抵抗多因素分析

分別以高雄激素血癥、胰島素抵抗為因變量，以患者年齡、BMI、WC、VAI為自變量，分別行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMI、WC、VAI(第2四分位)、VAI(第3四分位)、VAI(第4四分位)是胰島素抵抗的獨立危險因素(P<0.05)；年齡、BMI、WC、VAI(第2四分位)、VAI(第3四分位)、VAI(第4四分位)是高雄激素血癥獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 高雄激素血癥、胰島素抵抗多因素分析

3 討論

PCOS是影響女性健康的重要生殖內(nèi)分泌疾病，其不僅表現(xiàn)為排卵障礙、不孕，還表現(xiàn)為糖脂代謝異常等代謝綜合征癥狀。肥胖是PCOS患者眾多臨床表現(xiàn)的獨立危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)[7-8]：同為PCOS，肥胖的患者排卵障礙、糖尿病、代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于體重正常的患者，故PCOS患者的減重被列為長期疾病管理的主要內(nèi)容。PCOS患者肥胖多數(shù)為中心型肥胖，腹部脂肪尤其是內(nèi)臟脂肪的增加對糖脂代謝及性激素分泌有著重要的影響。腹腔內(nèi)脂肪細(xì)胞增多，體積變大，分泌大量脂聯(lián)素、瘦素、腫瘤壞死因子α等炎癥反應(yīng)因子，影響胰島素介導(dǎo)的脂肪細(xì)胞和肝臟對葡萄糖的吸收，使胰島素刺激葡萄糖利用的敏感性和反應(yīng)性下降，誘導(dǎo)胰島素抵抗，而這種高胰島素血癥及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)刺激卵巢雄激素分泌，導(dǎo)致重高雄激素血癥[9-10]。

腹部脂肪主要包括內(nèi)臟脂肪組織及皮下脂肪組織，內(nèi)臟脂肪主要包括大網(wǎng)膜脂肪、腸系膜脂肪及腹膜后脂肪。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，內(nèi)臟脂肪含量與代謝性綜合征、心血管疾病的關(guān)系更為密切。傳統(tǒng)評價肥胖的指標(biāo)為BMI和WC，具有簡單易獲得的優(yōu)點，但BMI不能區(qū)分中心性和周圍性肥胖，而WC不能有效區(qū)分脂肪和肌肉組織，因此也并不能準(zhǔn)確反映人體脂肪含量及分布特點。VAI是從內(nèi)臟脂肪含量出發(fā)，將BMI、WC人體測量學(xué)指標(biāo)外與TG、HDL生化指標(biāo)相結(jié)合，能準(zhǔn)確的反映出內(nèi)臟脂肪的含量。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為VAI對糖尿病的預(yù)測價值優(yōu)于BMI、WC[12]。PCOS患者的VAI明顯增高，其中合并糖代謝異常的患者會進(jìn)一步升高[13]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者中，VAI與胰島素抵抗的風(fēng)險呈正相關(guān)，對胰島素抵抗有預(yù)測價值[14]。然而，VAI與性激素水平的研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，VAI較高的PCOS患者血清T水平明顯升高，血清SHBG水平明顯降低，相關(guān)分析也進(jìn)一步證實了VAI越高血清T水平越高，血清SHBG水平越低。胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)在不同VAI之間也不完全相同，VAI較高的PCOS患者FPG、FINS、GLU-AUC、INS-AUC及HOMA-IR升高，ISI值降低，其中VAI與HOMA-IR及ISI存在直線相關(guān)性。說明PCOS患者內(nèi)臟脂肪含量與機(jī)體雄激素水平及胰島素抵抗密切相關(guān)。多因素Logistic回歸校正年齡、BMI、WC后，VAI第2、3、4分位數(shù)組較第1分位數(shù)組高雄激素血癥、胰島素抵抗的風(fēng)險顯著升高，說明PCOS患者內(nèi)臟脂肪含量對雄激素水平及胰島素抵抗具有獨立的影響。

總之，內(nèi)臟脂肪含量對PCOS患者高雄激素血癥、胰島素抵抗具有獨立于年齡、BMI及WC以外的影響，這對于PCOS患者的管理具有重要的意義。對于VAI較高的患者應(yīng)警惕高雄激素血癥及胰島素抵抗的發(fā)生，同理，對于已經(jīng)發(fā)生高雄激素血癥及胰島素抵抗的PCOS患者也需要關(guān)注內(nèi)臟脂肪含量，控制內(nèi)臟脂肪含量可能會較單純降低雄激素及糾正胰島素抵抗的效果更優(yōu)。