王仁存 徐守寧 龐新豐 許文君 王愛玲

河南省焦作市婦幼保健院(454000)

妊娠期高血壓疾病(HDCP)是妊娠期特有疾病，不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險升高[1]。血栓彈力圖(TEG)可全面評估纖維蛋白形成、血小板聚集、纖維蛋白原及血塊溶解等過程，常用于外科圍手術(shù)期出血評估[2]。本研究應(yīng)用TEG及傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)評價HDCP病情嚴(yán)重程度、治療效果及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，探討TEG與傳統(tǒng)凝血指標(biāo)差異，為HDCP臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月-2020年8月本院產(chǎn)科就診的HDCP孕婦150例為觀察組，年齡<45歲，孕周32～35周，HDCP診斷參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。同期年齡、孕周與觀察組相匹配的正常孕婦80例為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不良孕產(chǎn)史；②合并免疫系統(tǒng)性疾??；③患有妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積綜合征等HDCP以外的妊娠期合并癥；④妊娠期間應(yīng)用抗凝血藥物，如低分子肝素或阿司匹林等；⑤合并原發(fā)性腎臟疾?。虎扪芯科陂g因病情加重行緊急終止妊娠。研究對象均知情同意，本研究方法通過院倫理委員會審核。按照病情嚴(yán)重程度將觀察組分為單純?nèi)焉锲诟哐獕航M、輕度子癇前期組、重度子癇前期組；按照妊娠結(jié)局分為妊娠結(jié)局良好與不良妊娠結(jié)局。

1.2 研究方法

單純?nèi)焉锲诟哐獕涸袐D給予硫酸鎂、地西泮、鹽酸拉貝洛爾及地塞米松進行解痙、降壓、鎮(zhèn)靜及促胎肺等治療，必要時擴容、利尿。輕度子癇前期孕婦在上述治療的基礎(chǔ)上給予低分子肝素聯(lián)合阿司匹林進行抗凝治療。對照組于入組時，HCDP于入組時(未用藥治療)及藥物治療7天時，采集空腹靜脈血分別行凝血指標(biāo)及TEG檢測。凝血指標(biāo)檢測采用Beckman Coulter公司生產(chǎn)的ACLTOP 300CTS全自動型血凝檢測分析儀，檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)凝血酶凝結(jié)時間(TT)、纖維蛋白原含量(FIB)與 D-二聚體(D-D)。采用美國 Haemoscope 公司生產(chǎn)的血栓彈力圖凝血檢驗儀，檢測反應(yīng)時間R值(R)、凝血時間K值(K)、α角、最大振幅MA值(MA)、凝血綜合指數(shù)CI值(CI)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0數(shù)據(jù)分析。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，多因素分析選擇logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組80例，年齡(32.3±5.8)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(24.3±6.5)kg/m2，孕周(35.5±5.2)周。觀察組150例，其中單純?nèi)焉锲诟哐獕航M71例，年齡(33.1±6.7)歲，BMI(23.7±8.2)kg/m2，孕周(35.3±4.1)周；輕度子癇前期組53例，年齡(32.5±6.2)歲，BMI(24.1±7.6)kg/m2，孕周(35.1±5.0)周；重度子癇前期組26例，年齡(33.2±6.9)歲，BMI(23.9±6.7)kg/m2，孕周(35.4±6.8)周。各組年齡、BMI、孕周無差異(P>0.05)。

2.2 TEG指標(biāo)及凝血指標(biāo)

TEG指標(biāo)，對照組、妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組、重度子癇前期組R值逐漸減低，MA、CI值逐漸升高(P<0.05)；重度子癇前期組K值最低(P<0.05)，其他3組無差異(P>0.05)；α角重度子癇前期組最高、單純?nèi)焉锲诟哐獕航M、輕度子癇前期組居中，對照組最高(P<0.05)。凝血指標(biāo)，對照組、單純?nèi)焉锲诟哐獕航M、輕度子癇前期組、重度子癇前期組PT值逐漸減低，D-D逐漸升高(P<0.05)，重度子癇前期組APTT、TT值低于其他3組，F(xiàn)IB值高于其他3組(P<0.05)，其他3組APTT、TT、FIB值無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組孕婦TEG指標(biāo)及凝血指標(biāo)比較

分組例數(shù)PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)DD(μg/ml)對照組8012.6±4.432.7±11.215.5±3.73.5±0.80.6±0.2單純?nèi)焉锲诟哐獕航M7110.9±4.0a30.1±14.214.2±5.23.6±1.21.0±0.3a輕度子癇前期組539.4±4.2ab29.5±12.614.5±4.33.9±1.51.3±0.5ab重度子癇前期組268.5±3.0abc20.2±8.9abc12.2±3.5abc4.8±0.9abc2.1±0.5abc F9.9356.7713.9779.49226.734 P<0.001<0.0010.009<0.001<0.001

2.3 治療前后單純?nèi)焉锲诟哐獕?、輕度子癇前期患者TEG指標(biāo)及凝血指標(biāo)比較

重度子癇前期病例均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，故未納入治療效果比較范圍。單純?nèi)焉锲诟哐獕航M治療前與治療后R、α角、MA、CI、PT值有差異(P<0.05)，K、APTT、TT、FIB、D-D無差異(P>0.05)；輕度子癇前期組治療前與治療后R、K、α角、MA、CI、PT、APTT、TT、D-D值均有差異(P<0.05)，F(xiàn)IB無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后TEG指標(biāo)及凝血指標(biāo)比較

2.4 HCDP患者妊娠結(jié)局與TEG指標(biāo)及凝血指標(biāo)

150例HDCP病例中，不良妊娠結(jié)局28例，包括胎兒宮內(nèi)生長受限3例、胎兒窘迫15例、新生兒窒息18例、死胎2例。由于病例數(shù)有限，本研究未按HDCP類型進行分層，僅將其作為變量因素之一進行分析。不良妊娠結(jié)局與無不良妊娠結(jié)局比較，年齡、BMI、HDCP類型構(gòu)成比、R、MA、CI、PT、D-D均有差異(P<0.05)，K、α角、APTT、TT、FIB無差異(P>0.05)。見表3。

表3 HCDP患者妊娠結(jié)局與TEG指標(biāo)及凝血指標(biāo)

3 討論

HDCP孕婦機體多種損傷因素共同作用，引起血管內(nèi)皮損傷，組織因子暴露，引發(fā)促凝因子和抗凝因子平衡調(diào)節(jié)失調(diào)、紊亂，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，血管內(nèi)大量微血栓形成，同時凝血因子被大量消耗，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦嚴(yán)重不良結(jié)局[4]。有研究[5]證實HDCP孕婦PT值、APTT值縮短以及FIB水平升高，這種異常改變在重度子癇前期孕婦中表現(xiàn)尤為明顯。

常規(guī)凝血功能檢測指標(biāo)包括PT、APTT、TT、FIB、D-D。機體凝血機制涉及多種促凝血因子、抗凝因子、纖維蛋白等，凝血、抗凝和纖溶往往同時發(fā)生，但常規(guī)凝血指標(biāo)只反映了凝血過程中的部分改變，無法評估凝血全過程。1948年德國學(xué)者[6]提出應(yīng)用TEG評估凝血過程，不僅可對血凝狀態(tài)及溶解度進行定性或定量分析，還可以從凝血啟動、纖維蛋白形成、血小板聚集、纖維蛋白聯(lián)結(jié)、血塊形成乃至溶解的整個過程進行全面評估，反映凝血全貌[7]。在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，TEG是早期預(yù)測彌散性血管內(nèi)凝血的重要參考依據(jù)，且對需大量輸血的產(chǎn)后出血患者凝血功能監(jiān)測有重要價值[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)[10-11]HDCP者TEG表現(xiàn)為R值和K值降低，MA值和α角值升高，其中R值對高凝狀態(tài)的敏感性更高，部分凝血指標(biāo)與TEG各參數(shù)存在相關(guān)性。

本研究，HDCP患者TEG指標(biāo)中R值降低，MA、CI值升高，凝血指標(biāo)中PT值減低，D-D升高，在重度子癇前期病例的α角最高。R值降低提示凝血因子活性增強，MA升高提示血小板和纖維蛋白原功能增強，CI是凝血綜合指數(shù)，升高表示血液處于高凝狀態(tài)，而凝血指標(biāo)中纖維蛋白原相關(guān)指標(biāo)FIB在HDCP中無差異，說明評價HDCP的嚴(yán)重程度方面，TEG中部分指標(biāo)比較敏感。在評價治療效果方面，單純?nèi)焉锲诟哐獕航M治療前后TEG指標(biāo)中R、α角、MA、CI均有差異，而凝血指標(biāo)中僅PT值有差異，輕度子癇前期組治療后多項TEG指標(biāo)及凝血指標(biāo)明顯改善，可能是由于單純?nèi)焉锲诟哐獕航M及輕度子癇前期組治療方案不同?？v向分析發(fā)現(xiàn)治療后多項TEG指標(biāo)得到明顯改善，但凝血指標(biāo)中僅PT值及D-D值(輕度子癇前期)表現(xiàn)出改變，推測對于治療效果的評估，TEG較常規(guī)凝血指標(biāo)敏感。

綜上所述，TEG及凝血指標(biāo)均可評估HDCP的類型、治療效果及不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，其中TEG指標(biāo)更敏感。但目前，正常妊娠期間TEG各指標(biāo)的參考范圍較大，尚無明確定論，需進一步規(guī)范臨床研究加以分析。